1、医保政策培训基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普l 汇报人：XXXl 时间：2023.X.X目录01020403基本医疗保障知识科普第一章本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。l 医保政策相关概述 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人等组成，目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（与我院签订了新农合医疗服务协议的城区有以下城区：在此输入城区名称，并实行了住院费用网上直补）。
2、l 参保范围：本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员；办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。l 自费药品及自费项目均由个人自付。“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，定点社区卫生服务中心200元。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。基本医疗个人自付大额医疗个人自付医疗等级人员类别起付线甲类项目自传比例其他范围内项目自
3、付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付，适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付，适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在
4、职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医疗范围内项目的费用在10万以上20万以下的（含20万）4%l 医保政策相关概述 基本医疗保障知识科普第二章本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）医保范围内项目均按此比例支付退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%
5、30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压III期伴并发症治疗在职20%5000元退休15%糖尿病伴发症治疗在职20%5000元退休15%l 各类医疗保险政策本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。病种参保状态自付比例年度支付限额备注精神病在职20%2000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%l 各
6、类医疗保险政策本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万以上时，进入
7、大额医疗保险；一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万。大额医疗保险l 各类医疗保险政策本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%参保对象：各中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。低收入家庭的老人；居民医保定额：肝炎定额：4770元；结核内、外科定额：4230元；其他病种定额：1800元
8、；居民医保三大目录参照城外职工基本医疗保险的有关规定执行，并按照国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设计范围。l 各类医疗保险政策基本医疗保障知识科普第三章本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。在本市的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象；在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）l 医保政策存在问题
9、l大学生医保定额：肝炎定额：4770元；结核内、外科定额：4230元，其他病程定额：1800元。l铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，铁路医保定额：结核内、外科定额：5300元，肝炎定额：XXXX元，其他感染性疾病定额：XXXX元本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。年度内住院次数及起付标准三级医院二级医院一级医院参保状态在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参
10、保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万。起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%l 医保政策存在问题基本医疗保障知识科普第四章本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。参保人员所发生费用分档标准（一个参保年度内）大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上（含10万元）20万元以下96%4%20万元以上98%2%l 医保政策管理要求本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使
11、用，不得转卖。新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生互，使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属，未填写知情同意书，降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结构、艾滋病转结核等行为。属于骗保行为务必要与患者签订知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%，不得私自增加使用任务药品，用我们专业人员精湛的医术吸引更多有需要的患者来我院求医。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗费入。严格执行各项医疗流程，杜绝因流程问题造成无法收回费用的情况。签订患者知情同意书l 医保政策管理要求医保政策培训基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普l 汇报人：XXXl 时间：2023.X.X
