1、动土安全作业证(正面)编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电 压填 写 人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积,并附简图):项目负责人: 年 月 日 时 分危害辨识:动土安全措施:作业负责人: 年 月 日 时 分作业地段负责人意见负责人: 年 月 日 时 分分管经理意见: 年 月 日 时 分完工验收检查签字:年 月 日 时 分 动土安全作业证 (背面)安全措施序号 安 全 措 施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电(光)缆、局域网络
2、电(光)缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施,应向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实:A.梯子;B.修坡道11道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明:A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围(包括深度、面积、并附简图)无障碍物,已在总图上做标记注:1、动土作业审批人员应到现场核对图纸,查验标志,检查确认安全措施后方可签发动土安全作业证。2、此证一式三份,一份留综合办,一份交申请单位,一份交施工单位作业人员随身携带。 2