1、医院院感整改措施报告范文15篇医院院感整改措施报告1按照桂卫医【20xx】188号精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组：在以院长为首的院感组负责全院的控制工作
2、，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：职工院内感染知识与控制意识浅薄。部分科室消毒硬件配备不全。院内感染控制制度不全面。院内感染控制细节做得不够。院内感染登记不全。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。安装紫外线灯管，配置
3、消毒液等。制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。开展室内室外卫生大清扫。做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、加强了消毒室的消毒管理工作。医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情
4、况下，又购置一台小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们
5、不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。医院院感整改措施报告2通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化；提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感
6、染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分；是医疗质量不可缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作；完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化；提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题1.1医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，
7、很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管
8、方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要
9、的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。1.2医院感染监控不足首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采
10、样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。1.3医院感染管理人才缺乏基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来
11、，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行正确防护。部分医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大部分由外源性感染所致，极易造成医院感染。2基层医疗机构医院感染管理的整改措施2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理。其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度。应成立医院感染管理的专门管理机构医院感染管理科
12、，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员。健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管
13、理工作的正常开展6。第四，严格无菌技术操作。无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生。2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化首先，建立监控网络。各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，督促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。采
14、用自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法。其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。严格按照卫生部医院感染管理规范和医院消毒技术规范的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。先要监测好重点部门:如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发。还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。2.3
15、培养或引进人才，提高人员素质医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专(兼)职人员的专业培训。专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗。同时
16、应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍。3结语近年来医院感染问题已经引起社会的关注。而基层医疗机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间；增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费；给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。医院院感整改措施报告3医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高
17、度。1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报20xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。（一）、存在的问题1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要
18、求。4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。（二）、整改措施1、加强领导的重视。根据20xx年颁布的医院感染管理办法的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会感染管理专职人员感染管理小组三级网络，责任到人。3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组
19、成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科
20、的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。医院院感整改措施报告4按照河北省中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查实施方案及三河市卫生局指示精神，深入贯彻落实中华人民共和国中医药发中华人民共和国传染病法艾滋病防治法医疗废物管理条例等法律法规，认真查找诊所传染病防治、疫情报告、消毒隔离、医疗废物管理处置等的问题，有效预防和控制传染病病原体，感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。我诊所全面规范科学的开展了内部传染病防治、感染防控及医疗废物管理的自查自
21、纠及整改工作。一、加强组织领导，保证感染管理工作的顺利开展。成立感染控制和传染病疫情管理、医疗废物处置小组。平时每周至少2次的督导和每周一次的全面规范检查，深入开展自查自纠活动，及时发现问题解决问题。各项工作层层落实，保证了诊所感染管理工作和传染病报告工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过自查自纠诊所还存在一下问题：1、职工感染知识与控制意识传染病疫情报告意识淡薄。2、部分医务人员对感染控制制度掌握不全面。 3对医疗废物管理及分类掌握不透彻。针对存在的问题我们逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：1、建立组织明确职责，责任到人。2、健全完善制度约束人。3、制定感
22、染控制机医疗废物处置培训计划，提高医务人员思想意识。要求所有员工必须参加，培训后有考核，与月底绩效相结合。加大处罚与奖惩力度。三、进一步完善管理制度并贯彻落实制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔离、感染报告、医疗废物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，加强诊所的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记
23、报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4、认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合诊所实际，制定全年的消毒技术规范、医疗废
24、物管理条例、传染病防治法传染病诊疗规范的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高预防、控制医院感染水平。由于条件所限，我们诊所的感染控制、传染病疫情报告、医疗废物管理等方面还做得不够完善，有待今后进一步加强和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把各项工作做得更好。医院院感整改措施报告5过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：一、存在问题：1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。2、安全注射方面：安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓
25、率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。3、医疗废物方面：生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。4、环境清洁方面：治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。5、无菌物品方面：部分包布用的时间过长，出现破损严重。二、原因分析：1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。2、安全注射知识欠缺。3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。5、节约成本，有破损时未及时更换。三、改进措施：1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。5、立即
26、领取新的包布，更换破损包布。今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为100%，多重耐药菌感染率为0。妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！医院院感整改措施报告6为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质量和医疗安全管理，根据xxx市中医管理局关于加强中医医疗机构安全工作的通知，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：(一)机构自查情况：单位全称为“xxx中医诊所”，法人代表：xxx；主要负责人：xxx具有海淀区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，诊疗科目为中医科。执业许可证号：xx，有效期限至20xx年12月31日。我诊所对医疗机构执业
27、许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。(二)人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士一名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记
28、录。(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告情况：我诊所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。(八)药品管理自查情况：经查我诊所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。今后努力方向我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例，始终坚持“一起为了安全、一切服
29、从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任意识，从思想上筑牢安全的防线，切忌麻痹大意；严格落实医疗核心制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全工作规范到位；进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医院院感整改措施报告7根据卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：一、医院感染机构1、院领导分工明确，由副院长徐
30、文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习
31、并认真加以落实。5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则，我院制定了歙县昌仁医院抗菌药物分级管理并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4.82，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，
32、病原菌送检率25%，无菌切口感染率为0。二、医院感染监测得到有效落实我院建立了完善的监测制度：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行BxD试验，每月有生物监测。5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有
33、相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。9、认真学习并落实了医务人员手卫生规范，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。三、抗菌药物使用情况依据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发【20xx】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（20xx）第xx号】关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知、【昌医（20xx）第20号】关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。四、存在问题：1
34、、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。2、医生灭菌观念有待加强。3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。医院院感整改措施报告820xx年6月3日，院感办联合护理部按医院感染管理考核标准对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：一、存在问题1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消
35、毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范二、改进措施1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时
36、发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。医院院感整改措施报告9按照卫健委有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医
37、疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。2、医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室，检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外
38、线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。6、抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民传染病报告卡。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行
39、医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知
40、识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。医院院感整改措施报告10根据上级下发的关于开展医院感染管理专项检查的通知有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：一、加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染管理办法及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或
41、不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院
42、长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。六、认真落实医疗废物管理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按
43、照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。八、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有
44、医疗废物焚烧炉，重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。九、整改措施1、按计划对医务人员进行院感知识的培训，熟悉掌握职业暴露后的处理流程。2、派人到上级医院进修，争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来。3、申请设置医疗废物焚烧炉。4、加强医院污水处理系统的管理。医院院感整改措施报告11院感组根据医院部署要求，于6月17日6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结汇报如下：一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医
45、院感染管理委员会医院感染管理科各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成
46、医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗
