1、脑卒中康复 目 录Part 1Part 2Part 301 脑卒中基本概念03 脑卒中康复评估与治疗02 脑卒中康复基本概念PART1脑卒中基本概念脑卒中定义突然发生的，脑血管病变导致大脑局部或整体脑功能障碍，持续时间24h，甚至死亡。脑卒中分类缺血性脑卒中出血性脑卒中塞脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑血栓短暂性脑缺血脑出血 脑卒中现已成为我国居民死因的前三位之一 具有高发病率、高致残率的特点 脑卒中康复是降低致残率最有效的方法新发大约200万人70%-80%留有残疾生活不能独立脑卒中流行病学脑卒中危险因素可调控的高血压、糖尿病心脏病等可改变的吸烟、饮酒、不良饮食习惯等不可改变年龄，性别、种族家族
2、史等血供不足后大脑皮层功能区域将受到影响岛叶:内脏感觉和运动障碍边缘叶：可能出现情绪，幻觉，反应迟钝等精神障碍和内脏活动障碍 视觉障碍皮质性感觉障碍、失用和失认症精神、认知、语言和随意运动障碍听觉、语言，记忆及精神活动障碍请输入主标题脑卒中损伤后功能障碍脑卒中功能障碍排泄障碍 言语语言障碍吞咽障碍 运动功能障碍 感觉功能障碍认知障碍 继发功能障碍 心肺 功能障碍ADL障碍 完全随意的运动 大脑皮层自动性程序运动 皮层下（基底结区）协调性运动 小 脑平衡反应性运动 中脑、桥脑直立反应性运动 中脑、桥脑姿势反射性活动 延 髓联合反应性活动 脊 髓共同运动性活动 脊 髓牵张反射性活动 脊 髓（痉挛）
3、运动系统的神经控制上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。因此，偏瘫时异常的运动模式：联合反应；共同运动；异常的姿势反射；肌张力的异常；交互抑制障碍等，成为康复治疗中的中心问题PART2脑卒中康复基本概念采取一切措施预防脑卒中后残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返正常的社会生活。定 义生物学原理神级系统的可塑性,包括结构和功能的可塑性，神经系统为了主动适应和反映外界环境各种变化而发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种变化就是可塑性，包括后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响。2“康复的基本原则”（WHO，1
4、990）选择恰当的适应症壹及早开始贰不同阶段不同方法叁按一定的程序进行肆全面的康复伍l学习或训练的规律 主动性 实践性 重复性-“时间依赖性”适量性-“强度依赖性”刺激的丰富性大脑功能重组的基本规律和特点（可在损伤区周围、对侧或远隔部位）脑卒中康复思路PART3脑卒中康复评估与训练后遗症期（8个月后）受损的功能没有得到明显改善患者可以需要回到社区生活。恢复期（2周8个月）患者生理状况稳定进入恢复的阶段介入重点应包括恢复性和代偿性策略。临床病程分期急性期（约1-2周）患者无主动运动到肌张力开始恢复康复治疗在神经内科与外科常规治疗的基础上，病情稳定48小时后开始进行第一季度尽早活动与从事日常生活活
5、动预防并发症预防摔倒积极控制相关的危险因素目标急性期（约1-2周）评估考虑环境因素个人因素疾病或障碍身体功能与结构活动参与国际功能残疾与健康分类康复训练仰卧位患侧卧位健侧卧位体位摆放辅助翻身患侧翻身健侧翻身健侧翻身翻身活动坐起训练适应性训练：床头逐步抬高训练30-60-90床边坐起：健侧坐起、患侧坐起、辅助坐起坐位平衡训练肢体被动活动以偏瘫侧为主活动顺序从近端到远端关节、无痛范围进行2-3次/的每次5min以上被动活动训练第一季度促进患者尽可能参与生活预防并发症预防摔倒促进患者运动能力恢复目标恢复期康复（3周-6个月）评估考虑环境因素个人因素疾病或障碍身体功能与结构活动参与国际功能残疾与健康分
6、类站起训练坐下治疗师辅助站起辅助转移右侧是患侧床到轮椅轮椅到床如厕转移辅助如厕转移双桥训练加强躯干稳定的核心肌训练坐位平衡训练坐位踏步站立位平衡训练步行训练平衡杠内，双腿支撑，左右重心转移患腿支撑，健腿抬起训练健腿支撑，患腿抬起训练健腿支撑，患腿迈步训练患腿支撑，健腿迈步训练拐杖步行上下楼梯训练日常生活能力训练-穿衣穿裤技巧日常生活能力训练第一季度改善ADL能力使用必要的辅助器具充分发挥键侧的代偿能力维持性康复训练,以防功能退化目标后遗症期（多在1-2年）评估考虑环境因素个人因素疾病或障碍身体功能与结构活动参与国际功能残疾与健康分类个体只有在特定的外界条件下才可能发挥角色的作用，这种外界调节即
7、为环境。物理的环境：包括自然地域，各种可利用的空间、建筑物、家具、物品等地面：尽可能平整斜坡：高长比：1：12或1:14常见物理环境改造厕所旁边加扶手厨房做饭和家人餐桌旁吃饭在自己的工作间做工生活辅助器具的使用患手作为辅助手参与活动助行器具帮助下肢功能障碍患者减轻下肢负荷、辅助人体支撑体重、保持平衡和辅助人体稳定站立及行走的器具称为助行器(WalkingAida)也可称为步行器、步行辅助器等。分类1.杖类助行器：包括手杖、肘杖前臂支撑拐、腋拐、多脚拐杖和带座拐杖2.助行架：包括标准型助行架、轮式助行架、交互式助行架、助行椅以及助行台轮椅、拐杖、助行架测量的测量手杖的测量1、单足手杖长度的测量：
8、通常适宜的手杖长度为患者持杖站立时肘关节微屈约30,腕关节背伸,小趾前外侧15cm处至腕背伸时手掌面的距离。测量方法有两种：1)无直立困难的患者:站立时大转子的高度即为手杖的长度及把手的位置。2)直立困难的患者:可在仰卧位测量患者仰卧,双手放在身旁,测量自尺骨茎突到足跟的距离,然后增加2.5cm(鞋跟的高度)即为手杖高度。2、四脚拐长度测量四脚拐与单足可调式手杖测量方法相同3、腋拐的测量：简单的方法是用身长减去41cm即为腋拐的长度。如果患者下肢或上肢有短缩畸形,可让患者穿鞋或佩戴下肢矫形器仰卧注意,腋拐的腋垫顶部与腋窝间应有5cm或三横指的距离,过高有压迫臂丛神经腋神经。4、助行架的测量助行
9、架与手杖测量方法相同关节活动维持社区活动中风后一些常见问题的处理中国脑卒中康复治疗指南1.骨质疏松2.肩痛3.肩关节半脱位4.关节挛缩5.跌倒1、骨质疏松1.长期卧床、负重减少会造成继发性骨质疏松，引起骨折，且预后较差；2.早期康复训练和必要的药物是预防骨折和治疗骨质疏松的有效手段；3.方法：减少卧床时间、早期床边康复训练、负重练习。4.应用减少骨质流失的药物。2.肩痛1.通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率5%-84%；2.脑卒中早期应避免用力牵拉肩关节，以及肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作；3.治疗包括改善肩胛骨活动度、体味摆放、增加被动活动度以及指导患者采用正确的肩关节运动；4
10、.偏瘫肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素有明显效果。3.肩关节半脱位1.发生率为17%-81%，多数在发病3个月内；2.脑卒中早期肩关节周围肌张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位；3.治疗过程中卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位；4.经皮电刺激结合传统方法可以使肩关节半脱位平均程度减轻6.5mm（单纯传统疗法仅能减轻1.9mm）。4.关节挛缩1.使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位，能够维持肩部外旋的活动范围；2.建议对已经发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度；5.跌倒1.约40%的脑卒中患者在病后6个月内出现过跌倒2.患者、
11、家属及看护均应提高预防发生跌倒的意识。案例分析1小华，35岁，一名在公司跑销售的职员，2周前突然昏倒在地，被同事紧急送到医院急诊科，经过手术治疗，现住在神经外科病房，意识清醒，他现在发现左侧身体完全不能动了，感觉麻痹，坐不起来，也不能翻身，为此他很沮丧，家人平时搬动他都很困难。请大家使用ICF分析，小华有那些功能障碍，并且思考你会为他设定什么样康复目标，以及制定那些康复计划。案例分析2张阿姨，47岁，超市售货员，2020年2月发生中风，导致右侧偏瘫，后前往某xx医院做康复训练6个月。受伤前她喜欢跳广场舞，给家人做饭。受损后，所有的家务由家里阿姨帮忙打理。目前她能够坐、站，短距离行走，远距离使用
12、轮椅，偏瘫侧手可以抬起到嘴边。此外，她自己很努力，家人也很支持她做康复训练，因此，除在医院进行康复之外，她还买了脚蹬自行车，没有住院时就在家里蹬自行车。现在，她觉得洗澡很不方便，擦不到自己的背，洗澡间太滑，她担心摔倒，所以都需要家人帮忙。请大家使用ICF分析，张阿姨有那些功能障碍，并且思考你会给她设定什么样的康复目标，以及制定那些康复计划案例分析3李大爷，67岁，家住农村，目前和儿子一家住在一起。他中风3年，右侧偏瘫。现在可以完成坐、站、拄拐步行，能够完成穿衣，穿裤子。平时他的儿子们都出去做工，大部分时间都是他一个人坐在家里帮忙守屋子，有一次去到他家里拜访时，他告诉我们，他的右手现在有点肿胀，
13、因为不方便平时也不怎么用；另外，他说不想在家里使用坐便椅上厕所，他希望可以到外面上厕所，他说他现在可以蹲下去，但是站不起来，每次都要儿子帮忙，他觉得这很麻烦。因为他平时拄拐，我们也注意到，拐杖头已经被磨得很光滑，另外看到地板比较滑，容易发生摔倒。请大家使用ICF分析，李大爷有那些功能障碍，并且思考你会给她设定什么样康复目标，以及制定康复的计划谢谢观看FOR WATCHING不同时期康复评估补充急性期 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表睁 眼 反 应：指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分睁眼（Eye opening)自动睁眼4语言刺激睁眼3疼痛刺激睁眼2不能睁眼1A.采取周围性疼痛刺激，避免因
14、给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼。B.如果患者睁不开眼如何评分？眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6。C是闭眼(Closed)的缩写睁眼反应注意事项：语 言 反 应指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分语言反应（Verbalresponse)回答切题5答非所问4只能讲单个字3只能发声2不能发声1A.言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。B.气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插(Trachealintubation)的缩写。
15、语言反应注意事项：指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分运动反应(Mortorresponse)对指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4疼痛刺激屈曲反应3疼痛刺激强直反应2对刺激无反应1运 动 反 应：A.什么叫屈曲？去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。B.什么叫强直？去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。C.如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，如何评分？按其最好反应评分。运动反应注意事项：恢复期各项运动功能的评估关节活动度：一个关节运动的弧度。是衡量一个关节运动量的尺度分类：主动关活动度：关节运动是通过自身主动随意运动产
16、生的被动关节活动度：关节运动是通过借助外力的帮助而产生的关节活动度评定关节活动度评定的目的1.确定功能受限或引起不适的程度2.确定恢复功能或减少不适所需的角度。3.记录功能的恢复情况4.从客观上判断疗效。5.制定适当的康复目标6.选择适当的治疗技术、摆放技术和其他减少受限的方法。7.确定是否需要夹板和其他辅助器具测量工具以及姿势测量步骤1.解释说明2.暴露被检查部位,确定测量体位。3.固定构成关节的近端部分,要求被检查者受累关节进行各种主动运动(如屈、伸、收、展等)。治疗师首先示范该关节应如何运动。4.先主动后被动：当主动不能完成时，再测量患者的被动关节活动关节正常活动范围肩肱关节屈曲被检查者
17、体位为坐位、立位、仰卧位、侧卧位关节角度尺摆放：固定臂:腋中线、移动臂:肱骨长轴、轴心：肩峰屈曲参考值范围:060可能出现并应避免的代偿运动:肩胛骨前倾、上抬、外展伸展参考值范围:0180可能出现并应避免的代偿运动:躯干伸展和肩关节外展例 子肌力评定肌力：肌肉收缩时，产生的最大力量肌收缩类型：等长收缩：肌肉收缩时,肌张力明显增加,但肌长度基本无变化,不产生关节运动,从而有助于固定体位。等张收缩：肌肉收缩过程中,肌张力基本不变,但肌长度缩短,引起关节运动。1.向心性收缩：肌肉缩时,肌肉起止点彼此靠近,肌长度缩短,故又称为短缩性肌收缩。2.离心性收缩：肌肉收缩时,肌肉起止点两端彼此远离,使肌长度增
18、加体位(一)被检查者的体位摆放原则为肢体运动方向与重力方向相反或采用除重力的体位。检查步骤1.简单介绍解释。2.确定与被检肌相关的PROM。确定全运动范围3.确定被检查者的检查体位,固定被检查肌肉的起点以防止出现代偿运动和假运动。4.讲解检查动作5.肌力检查与评级，先从3级抗重力开始6.记录检查结果。例子肌张力评定肌张力：指肌肉组织在静息状态下的一种不随意，持续的，微小的收缩。本质是紧张性牵张反射，正常的骨骼肌处于轻度持续收缩的状态，产生一定的张力。异常肌张力：-肌张力增高：痉挛：是肌张力增高的一种形式，在快速进行被动肌牵拉时，会感觉到明显抵抗。僵硬：也称强直，对于同一块肌肉，无论被动还是主动
19、都能感觉到抵抗感-肌张力低下-肌张力障碍：是一种以张力损害，持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍肌张力评定分级例子：认知障碍评定高级脑功能：即认知,是指人在对客观事物的认识过程中，对感觉输入信息的获取、编码、操作提取和使用的过程,是输入和输出之间生的内部心理过程,这一过程包括知觉、注意、记忆及思维等。认知障碍评定简介：共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。分别从定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力、语言能力、书写能力判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数27为认知功能障碍.2、痴呆划分标准：文盲
20、17分，小学程度20分，中学程度（包括中专）22分，大学程度（包括大专）23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE21分;中度,MMSE10-20分;重度,MMSE9分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”日常生活能力评定自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护评价分级
