1、 第一节第一节 医疗保险产生的背景医疗保险产生的背景 第二节第二节 医疗保险的概念与意义医疗保险的概念与意义 第三节第三节 医疗保险的基本原则医疗保险的基本原则 第四节第四节 医疗保险的特点、功能、形式医疗保险的特点、功能、形式 第五节第五节 国外医疗保险的实践情况国外医疗保险的实践情况 第六节第六节 我国医疗保险的现状及改革我国医疗保险的现状及改革 。19221922年，医疗社会保险由欧洲发展年，医疗社会保险由欧洲发展到其他国家。到到其他国家。到2020世纪世纪8080年代，医疗社会保险已发展到年代，医疗社会保险已发展到8585个国家。个国家。医疗社会保险在各国和全世界的发展历史表明：一方面
2、，商品经医疗社会保险在各国和全世界的发展历史表明：一方面，商品经济和社会化生产越发展，越需要医疗社会保险；另一方面，只有在政济和社会化生产越发展，越需要医疗社会保险；另一方面，只有在政府的广泛参与和推动下，医疗社会保险才能得到迅速发展，并带来巨府的广泛参与和推动下，医疗社会保险才能得到迅速发展，并带来巨大的社会效益。大的社会效益。第一节第一节 医疗保险产生的背景医疗保险产生的背景第二节第二节 医疗保险的概念与意义医疗保险的概念与意义一、医疗社会保险的概念与特征一、医疗社会保险的概念与特征（重点）（重点）医疗社会保险医疗社会保险，是指由国家立法，通过，是指由国家立法，通过筹筹集医疗资金，保障人们
3、平等地获得适当的医疗照顾的一种制度。集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗照顾的一种制度。医疗社会医疗社会保险保险与私人或商业性医疗保险相比，具有三个基本特征：与私人或商业性医疗保险相比，具有三个基本特征：1.1.强制性强制性。医疗社会保险医疗社会保险，是由国家立法规定享受范围。，是由国家立法规定享受范围。2.2.社会共同责任和分担风险原则社会共同责任和分担风险原则。体现群体间的互相帮助和社会合作。体现群体间的互相帮助和社会合作。3.3.保障性保障性。以保障人们平等的健康权利为目的的，是非营利性的。以保障人们平等的健康权利为目的的，是非营利性的。二、医疗社会保险与商业医疗保险的关系二、医疗社
4、会保险与商业医疗保险的关系 商业医疗保险商业医疗保险指由合法的保险企业承办，投保人和保险人遵循公平指由合法的保险企业承办，投保人和保险人遵循公平互利、协商一致的原则，自愿订立保险合同，当投保人因病或意外事故互利、协商一致的原则，自愿订立保险合同，当投保人因病或意外事故受到伤害所花医疗费用如住院费等经济损失，由保险人给予补偿。其特受到伤害所花医疗费用如住院费等经济损失，由保险人给予补偿。其特点为：点为：（1 1）个人可根据自己的经济能力确定投保的保险金额；）个人可根据自己的经济能力确定投保的保险金额；（2 2）保险金的给付须以被保险人因病治疗的实际费用支出等为条件）保险金的给付须以被保险人因病治
5、疗的实际费用支出等为条件；（3 3）投保年龄一般在）投保年龄一般在0 06565周岁；周岁；（4 4）保险费率测算是以概率论为理论基础；）保险费率测算是以概率论为理论基础；（5 5）支付方式强调的是及时报案，如实告知。）支付方式强调的是及时报案，如实告知。（一）医疗社会保险与商业医疗保险的联系（一）医疗社会保险与商业医疗保险的联系 医疗社会保险医疗社会保险与与商业医疗保险商业医疗保险同属于我国医疗保障层面上的两个方同属于我国医疗保障层面上的两个方面，目的都是为了保障广大民众身体健康和经济补偿。面，目的都是为了保障广大民众身体健康和经济补偿。1.1.从保障范围来说，可以互为补充从保障范围来说，可
6、以互为补充。2.2.从保障方式来说，二者之间是互助关系，而不是对立关系从保障方式来说，二者之间是互助关系，而不是对立关系：参加：参加医疗社会保险医疗社会保险的人群中，还有许多人不满足于社会医疗保险的的人群中，还有许多人不满足于社会医疗保险的“低水平低水平”，要寻求基本项目以外的医疗服务和封顶线以上的经济保障，而，要寻求基本项目以外的医疗服务和封顶线以上的经济保障，而商业商业医疗保险医疗保险则是他们的最佳选择。则是他们的最佳选择。3.3.从社会发展需求看，社会医疗保险与商业医疗保险具有国民收入从社会发展需求看，社会医疗保险与商业医疗保险具有国民收入再分配的功能再分配的功能：通过：通过医疗社会保险
7、医疗社会保险不仅在职工之间实现个人收入的转移不仅在职工之间实现个人收入的转移，而且使企业之间的负担也趋向公平，从而改变企业间因医疗费用负担，而且使企业之间的负担也趋向公平，从而改变企业间因医疗费用负担畸轻畸重而造成的不平等竞争。畸轻畸重而造成的不平等竞争。4.4.从给付的标准看，社会医疗保险首先考虑的是国民的最低或最基从给付的标准看，社会医疗保险首先考虑的是国民的最低或最基本的医疗需求，这是由社会医疗保险的既定职能和普遍性原则决定的本的医疗需求，这是由社会医疗保险的既定职能和普遍性原则决定的：社会医疗需求可以不一致，但作为以政府为主体的社会医疗保险，对于社会医疗需求可以不一致，但作为以政府为主
8、体的社会医疗保险，对于高档、高额和特需医疗者来说是远远不能满足的。而高档、高额和特需医疗者来说是远远不能满足的。而商业医疗保险商业医疗保险所则所则可以满足了人们较高水平的医疗需求。可以满足了人们较高水平的医疗需求。（二）医疗社会保险与商业医疗保险的区别（二）医疗社会保险与商业医疗保险的区别 1.1.从事业务所采取的手段不同从事业务所采取的手段不同：商业医疗保险商业医疗保险属于商业行为，贯彻属于商业行为，贯彻买卖自由原则；而买卖自由原则；而医疗社会保险医疗社会保险体现的是国家意志，具有强制性，拒不缴体现的是国家意志，具有强制性，拒不缴纳社会医疗保险费者要受到相关法律的处罚。纳社会医疗保险费者要受
9、到相关法律的处罚。2.2.覆盖对象有区别覆盖对象有区别：商业医疗保险商业医疗保险覆盖人群较少；覆盖人群较少；医疗社会保险医疗社会保险的的覆盖对象是城镇所有劳动者，可以说是大多数人的保险。覆盖对象是城镇所有劳动者，可以说是大多数人的保险。3.3.保障性质不同保障性质不同：商业医疗保险商业医疗保险以营利为目的，属于商业性质；而以营利为目的，属于商业性质；而医疗社会保险医疗社会保险带有福利性质。带有福利性质。4.4.运行机制不同运行机制不同：如两者的保险资金的来源、保险给付标准等不同：如两者的保险资金的来源、保险给付标准等不同。三、医疗社会保险与补充医疗保险三、医疗社会保险与补充医疗保险 （一）补充
10、医疗保险的定义（一）补充医疗保险的定义 补充医疗保险补充医疗保险可做如下三种界定：可做如下三种界定：（1 1）从其产生的直接现实背景看，）从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险补充医疗保险作为社会保险制度作为社会保险制度改革过程中出现的一种现象来说，源自一些效益好、实力强的行业在参改革过程中出现的一种现象来说，源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种博弈性对策。一种博弈性对策。（2 2）从）从19981998年国务院发布年国务院发布 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决关于建
11、立城镇职工基本医疗保险制度的决定定的有关文字理解，的有关文字理解，补充医疗保险补充医疗保险是指在基本医疗保险基础上，为部分是指在基本医疗保险基础上，为部分收入较高的行业或单位维持较高的医疗需求而设立的医疗保险形式。收入较高的行业或单位维持较高的医疗需求而设立的医疗保险形式。（3 3）从社会保险的原理出发，）从社会保险的原理出发，补充医疗保险补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为
12、。补充医疗保险补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的自付高的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一秭补充额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一秭补充形式。形式。（二）补充医疗保险的特点及与医疗社会保险的关系（二）补充医疗保险的特点及与医疗社会保险的关系 1.1.参保方可以选择补充医疗保险的具体形式参保方可以选择补充医疗保险的具体形式：在不同的行业或企业：在不同的行业或企业，职工的医疗保险需求不尽相同，疾病风险发生的概率也不一致，因此，职工的医疗保险需求不尽相同，疾病风险发生的概率也不一致，因此
13、，在不同行业的企业之间，在不同行业的企业之间，补充性医疗保险补充性医疗保险的形式、保障的内容、保障的水的形式、保障的内容、保障的水平都可能不一致。但，平都可能不一致。但，社会基本医疗保险社会基本医疗保险是满足所有职工基本医疗保险的是满足所有职工基本医疗保险的一个基本平台，人人平等。一个基本平台，人人平等。2.2.相对的自愿性相对的自愿性：补充医疗保险补充医疗保险不宜强制性，这是由经济收入的差不宜强制性，这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。3.3.福利性与非福利性并存福利性与非福利性并存：当用人单位缴纳补充医疗保险费时
14、，：当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性；但他们作为职工个体参加补充医对其本单位的职工而言具有福利性；但他们作为职工个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质，不具有社会公平性，即体现多投保多受疗保险，又具有非福利性质，不具有社会公平性，即体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则。益、少投保少受益、不投保不受益的原则。4.4.保障性保障性：补充医疗保险补充医疗保险用于参保人除基本医疗保险之外的大部用于参保人除基本医疗保险之外的大部分医疗需求，使参保人享受到更多更好的医疗服务。分医疗需求，使参保人享受到更多更好的医疗服务。（三）全国范围内实行补充医疗保险的形式（三
15、）全国范围内实行补充医疗保险的形式 1.1.国家对公务员实行医疗补助国家对公务员实行医疗补助。2.2.部分企事业单位或行业自办的补充医疗保险部分企事业单位或行业自办的补充医疗保险。由部分规模较大、。由部分规模较大、效益较好的企业和行业自己出资，加上职工个人缴纳的补充医疗保险费，效益较好的企业和行业自己出资，加上职工个人缴纳的补充医疗保险费，建立补充医疗保险专项基金，用于补偿职工医疗费用超过建立补充医疗保险专项基金，用于补偿职工医疗费用超过“封顶线封顶线”的那的那部分费用。部分费用。3.3.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。由社会医疗保险经办机。由社会医疗保险
16、经办机构在参保构在参保“基本医疗保险基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险补充医疗保险。4.4.商业保险公司开办的补充医疗保险商业保险公司开办的补充医疗保险。（四）意义（四）意义 市场经济是竞争经济，有竞争就会有风险，就需要提供劳动者参市场经济是竞争经济，有竞争就会有风险，就需要提供劳动者参与市场竞争的保障，需要建立包括基本养老、医疗和失业保险等各项与市场竞争的保障，需要建立包括基本养老、医疗和失业保险等各项社会保障制度。建立互助共济、社会化管理的社会医疗保险制度，是社会保障制度。建立互助共济、社会化管理的社会医疗保险制度，是政府在市场经济条件下实行社会收入
17、再分配的重要手段，也是政府为政府在市场经济条件下实行社会收入再分配的重要手段，也是政府为保障劳动者基本劳动权益的保证，保障劳动者基本劳动权益的保证，。第三节第三节 医疗保险的基本原则医疗保险的基本原则（重点）（重点）一、医疗社会保险资金筹集原则一、医疗社会保险资金筹集原则 医疗社会保险资金医疗社会保险资金，是指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各，是指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各种渠道筹集的种渠道筹集的。根据根据社会共同责任原则社会共同责任原则，医疗社会保险即健康投资，应该由被保险，医疗社会保险即健康投资，应该由被保险者者个人个人（雇员）、其（雇员）、其所在单位所在单位和和国家国家三方
18、共同承担。三方共同承担。个人个人和和单位缴纳单位缴纳的的保险费是保险费是医疗社会保险资金医疗社会保险资金的主要来源；政府资助的多少，一般取决于的主要来源；政府资助的多少，一般取决于国家的社会保险政策和国家的财力。国家的社会保险政策和国家的财力。医疗社会保险医疗社会保险有着独特的筹资机制，其独特之处在于：有着独特的筹资机制，其独特之处在于：第一第一，法律规定其筹资目的和筹资渠道；，法律规定其筹资目的和筹资渠道；第二第二，它按收入而不是按风险筹资，被保险人个人缴纳的保险费只，它按收入而不是按风险筹资，被保险人个人缴纳的保险费只与其支付能力有关，而与其身体健康状况和供养的家庭人口无关；与其支付能力有
19、关，而与其身体健康状况和供养的家庭人口无关；第三第三，它通过筹资实现风险分担，它通过筹资实现风险分担，。二、医疗社会保险资金管理原则二、医疗社会保险资金管理原则 医疗社会保险资金医疗社会保险资金总额取决于下列变量：总额取决于下列变量：（1 1）保险项目的范围和性质；）保险项目的范围和性质；（2 2）医疗保险的组织机构；）医疗保险的组织机构；（3 3）计算保险费的收入水平；）计算保险费的收入水平；（4 4）政府的财政支持（补贴等）；）政府的财政支持（补贴等）；（5 5）与医疗服务有关的经济市场情况等）与医疗服务有关的经济市场情况等。医疗社会保险资金医疗社会保险资金通过缴纳保险费来筹集，实行保险精
20、算制。保险通过缴纳保险费来筹集，实行保险精算制。保险费的比例应能随着情况的变化而及时修正。一般应留有部分应急储备金费的比例应能随着情况的变化而及时修正。一般应留有部分应急储备金作为保险安全基金，以保证特殊情况下的资金来源。作为保险安全基金，以保证特殊情况下的资金来源。三、医疗社会保险给付原则三、医疗社会保险给付原则 1.1.公正原则公正原则。医疗社会保险医疗社会保险给付应给付应。2.2.适当原则适当原则。医疗社会保险医疗社会保险给付项目和待遇标准，应与医疗社会给付项目和待遇标准，应与医疗社会保险的财力相适应，并能保险的财力相适应，并能。3.3.连续性原则连续性原则。医疗社会保险医疗社会保险给付
21、应保证被保险人获得所有必需给付应保证被保险人获得所有必需的、不同级别的医疗服务。的、不同级别的医疗服务。四、医疗社会保险费用支付原则四、医疗社会保险费用支付原则 各发达国家各发达国家医疗社会保险医疗社会保险的经验和教训都表明，费用支付方式的的经验和教训都表明，费用支付方式的改革和完善是合理控制医疗费用的唯一的、也是最有效的办法。费用改革和完善是合理控制医疗费用的唯一的、也是最有效的办法。费用支付方式不完善，医疗保险经费将无法控制。支付方式不完善，医疗保险经费将无法控制。正因如此，正因如此，医疗社会保险医疗社会保险的费用支付应遵循的费用支付应遵循效率原则效率原则，合理引导，合理引导医疗行为，合理
22、配置医疗保险资源，加强约束机制，合理控制医疗费医疗行为，合理配置医疗保险资源，加强约束机制，合理控制医疗费用。用。第四节第四节 医疗保险的特点、功能、形式医疗保险的特点、功能、形式（重点）（重点）一、医疗保险的特点一、医疗保险的特点 第一，第一，医疗社会保险具有普遍性医疗社会保险具有普遍性。其覆盖对象原则上应是全体公。其覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人的一生中都难以回避的，对象主要是劳民，因为疾病的风险是每个人的一生中都难以回避的，对象主要是劳动者。动者。第二，第二，医疗社会保险属于短期的、经常性的保险医疗社会保险属于短期的、经常性的保险。由于疾病的发。由于疾病的发生是随机的
23、、突发性的，生是随机的、突发性的，医疗社会保险医疗社会保险提供的补偿也只能是短期的、提供的补偿也只能是短期的、经常性的。经常性的。第三，第三，医疗社会保险采用医疗给付的补偿形式医疗社会保险采用医疗给付的补偿形式。医疗社会保险资。医疗社会保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。为了确保医疗社会保险资金专款金的筹集和使用具有明确的目的性。为了确保医疗社会保险资金专款专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少，往往专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少，往往与享受者所缴纳的保险费无关，与享受者所缴纳的保险费无关，。第四，第四，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性医疗社会保险涉及
24、面广，更具复杂性。医疗社会保险医疗社会保险不仅不仅与国家的经济发展有关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。为了与国家的经济发展有关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险资源的合理利用，确保医疗保险资源的合理利用，医疗社会保险医疗社会保险还存在着对医疗服务的还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。二、医疗保险的性质与功能二、医疗保险的性质与功能 1.1.公益性与福利性公益性与福利性。医疗社会保险医疗社会保险不以赚钱为目的，医疗保险基金不以赚钱为目的，医疗保险基金一般以一般以“以支定收、量人为出、收支平衡、略有结
25、余以支定收、量人为出、收支平衡、略有结余”为原则，其使用为原则，其使用主要是保证职工的疾病风险和身心健康。主要是保证职工的疾病风险和身心健康。2.2.普遍性普遍性。医疗保险的实施范围很广。一方面是社会每个成员都面。医疗保险的实施范围很广。一方面是社会每个成员都面临医疗风险；另一方面，作为解决这些风险的理论依据是保险业遵循的临医疗风险；另一方面，作为解决这些风险的理论依据是保险业遵循的大数法则大数法则 （在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律）。（在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律）。3.3.强制性强制性。医疗社会保险医疗社会保险是是，而且，而且只有这种强制性的立法，才能保证医疗
26、保险基金的征集、使用、监督只有这种强制性的立法，才能保证医疗保险基金的征集、使用、监督等环节有效运行等环节有效运行 4.4.共济互助与社会公平性共济互助与社会公平性。通过实施。通过实施医疗社会保险医疗社会保险，就可以在企，就可以在企业与企业之间、单位与单位之间、个人与个人之间进行风险调剂、共业与企业之间、单位与单位之间、个人与个人之间进行风险调剂、共济互助。通过共济互助，还在一定程度上调节了收入差别，实现了收济互助。通过共济互助，还在一定程度上调节了收入差别，实现了收入的再分配。入的再分配。三、医疗保险的形式三、医疗保险的形式 （一）医疗社会保险的类型（一）医疗社会保险的类型 1.1.国家保险
27、类型国家保险类型。特点是：医疗社会保险资金通过总税收筹集，完。特点是：医疗社会保险资金通过总税收筹集，完全由政府财政负担，全由政府财政负担，医疗风险在全民中分担。，医疗风险在全民中分担。2.2.公共保险类型公共保险类型。特点是：医疗社会保险资金通过所得税和总税收。特点是：医疗社会保险资金通过所得税和总税收相结合的方法筹集，相结合的方法筹集，政府给予不同形式的资助。，政府给予不同形式的资助。3.3.储蓄保险类型储蓄保险类型。特点是：医疗社会保险资金。特点是：医疗社会保险资金，逐年积累，用于支付个人医疗费用，逐年积累，用于支付个人医疗费用，。（二）医疗社会保险医疗服务给付方式（二）医疗社会保险医疗
28、服务给付方式 1.1.间接医疗服务给付方式间接医疗服务给付方式：指医疗社会保险机构与独立的医疗服务：指医疗社会保险机构与独立的医疗服务机构和机构和医疗提供者医疗提供者签订协议，由签订协议，由医疗提供者医疗提供者在规定的情况下为被保险人在规定的情况下为被保险人提供医疗服务的方式。提供医疗服务的方式。间接医疗服务给付方式间接医疗服务给付方式又有两种：医疗社会保险又有两种：医疗社会保险机构直接向医疗服务机构付费；或者病人先付费后去保险机构报销。机构直接向医疗服务机构付费；或者病人先付费后去保险机构报销。2.2.直接医疗服务给付方式直接医疗服务给付方式：指医疗社会保险机构通过本系统拥有的：指医疗社会保
29、险机构通过本系统拥有的医疗服务机构和人员，医疗服务机构和人员，的方式。的方式。（三）医疗社会保险费用的支付形式（三）医疗社会保险费用的支付形式 1.1.按服务项目付费制按服务项目付费制：这是：这是医疗社会保险医疗社会保险最传统，也是运用最广泛最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。它是由医疗社会保险机构根据医疗机构为被保险的一种费用支付方式。它是由医疗社会保险机构根据医疗机构为被保险人提供服务的项目多少支付费用的方式。其特点是费用支付发生在医疗人提供服务的项目多少支付费用的方式。其特点是费用支付发生在医疗行为之后，数量上没有限制，只与服务多少有关，属于事后补偿性质。行为之后，数量上没有限制，
30、只与服务多少有关，属于事后补偿性质。2.2.按住院日和门诊人次费用标准定额支付方式按住院日和门诊人次费用标准定额支付方式：即按照预先确定的：即按照预先确定的住院日费用标准、门诊人次费用标准支付住院病人的费用。住院日费用标准、门诊人次费用标准支付住院病人的费用。3.3.总额预算制总额预算制：即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度：即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。预算总额进行支付。4.4.按疾病诊断分类定额预付制按疾病诊断分类定额预付制：即将住院病人疾病分为若干组，：即将住院病人疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为九级，对每一每组又根
31、据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为九级，对每一组、不同级都分别制定价格，接这种价格对该组某级疾病治疗的全过组、不同级都分别制定价格，接这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付，简单地讲就是程进行一次性支付，简单地讲就是。5.5.按人头定额预付制按人头定额预付制：即由医疗社会保险机构根据医院或医生服：即由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，按月或其他特定时间向医院或医生支付一笔固定务的被保险者人数，按月或其他特定时间向医院或医生支付一笔固定的费用；在此期间，医方要负责提供合同规定的一切医疗服务，不再的费用；在此期间，医方要负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费收费
32、。6.6.工资制工资制：即由医疗社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供服：即由医疗社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供服务时间的价值向他们发放工资。工资制的特点是医疗社会保险对医生支务时间的价值向他们发放工资。工资制的特点是医疗社会保险对医生支付固定的费用，而不考虑医生看病次数和所服务人数的多少。付固定的费用，而不考虑医生看病次数和所服务人数的多少。7.7.“以资源为基础的相对价值标准以资源为基础的相对价值标准”支付制支付制：其基本思路和方法：其基本思路和方法是：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计是：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务
33、的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。医疗服务算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。医疗服务中投入的各类资源要素，包括服务全过程所花费的时间和劳动强度、业中投入的各类资源要素，包括服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本和每次服务分摊的专科培训的机会成本等。务成本和每次服务分摊的专科培训的机会成本等。（四）医疗社会保险费用分担形式（四）医疗社会保险费用分担形式 医疗社会保险费用分担医疗社会保险费用分担，是指医疗社会保险机构为了防止被保险人，是指医疗社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗情况下出现的道德危害，控制因过度需求造成的医疗费用上在免费医疗情况下出现的道德危害，控
34、制因过度需求造成的医疗费用上涨，涨，。1.1.定额自付定额自付：即被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付一定：即被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付一定数量的医疗费用，超出部分由医疗社会保险机构承担。数量的医疗费用，超出部分由医疗社会保险机构承担。2.2.按比例自付按比例自付：即受保人要支付其医疗费用的一定比例。：即受保人要支付其医疗费用的一定比例。3.3.扣除保险扣除保险：即由病人自己支付医疗社会保险机构规定报销的医疗：即由病人自己支付医疗社会保险机构规定报销的医疗费用最低限额以下的部分。费用最低限额以下的部分。4.4.最高自付限额最高自付限额：即医疗社会保险机构承担超过某一数量，或超
35、过：即医疗社会保险机构承担超过某一数量，或超过被保险人家庭或个人收入一定比例的医疗费部分，个人自付的医疗费有被保险人家庭或个人收入一定比例的医疗费部分，个人自付的医疗费有最高限额。最高限额。第五节第五节 国外医疗保险的实践情况国外医疗保险的实践情况一、国家预算型医疗保险制度一、国家预算型医疗保险制度 （一）国家预算型医疗保险制度的特点、优点和存在的问题（一）国家预算型医疗保险制度的特点、优点和存在的问题 国家预算型医疗保险制度的特点：国家预算型医疗保险制度的特点：（1 1）医疗服务由政府提供给消费者。）医疗服务由政府提供给消费者。（2 2）医疗保险的保障范围包括全体公民，人人都享受医疗保障。）
36、医疗保险的保障范围包括全体公民，人人都享受医疗保障。（3 3）医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集。）医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集。（4 4）大部分医疗机构都是公立的。）大部分医疗机构都是公立的。国家预算型医疗保险制度国家预算型医疗保险制度的优点是企业和个人没有经济负担，并的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高。而且医疗保险往往同预防保健、初级保健能够较且卫生服务质量较高。而且医疗保险往往同预防保健、初级保健能够较好地结合。好地结合。存在的主要问题存在的主要问题就在于费用急剧上升，管理模式落后。就在于费用急剧上升，管理模式落后。（二）英国的医疗保险制度介绍（二
37、）英国的医疗保险制度介绍 国家预算型医疗保险制度国家预算型医疗保险制度的代表国家是英国。英国政府强调广泛的代表国家是英国。英国政府强调广泛平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务。这种免平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务。这种免费医疗还存在的问题主要表现在：（费医疗还存在的问题主要表现在：（1 1）卫生服务系统缺乏。（）卫生服务系统缺乏。（2 2）由于）由于全科医疗服务是免费的，而医院系统中的医生受到医疗费用的限制，于全科医疗服务是免费的，而医院系统中的医生受到医疗费用的限制，于是将病人转到社区，从而增加了全科医疗服务的成本，形成了一种逆向是将病人转到社区，从
38、而增加了全科医疗服务的成本，形成了一种逆向激励机制。（激励机制。（3 3）病人得不到及时的医疗服务。）病人得不到及时的医疗服务。（三）加拿大的医疗保险模式（三）加拿大的医疗保险模式 通过国家立法、两级出资（联邦政府拨款和省级政府财政预算）、通过国家立法、两级出资（联邦政府拨款和省级政府财政预算）、省级管理，由各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划；保险省级管理，由各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划；保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医疗服务大部分由政府提供，具体方式内容覆盖所有必需的医疗服务，医疗服务大部分由政府提供，具体方式为政府收税后拨款给公立医院，医疗机构直接向居民提供免费
39、（或费用为政府收税后拨款给公立医院，医疗机构直接向居民提供免费（或费用低廉的）服务，医、药适当分离。该模式实行市场经济和加强政府参与低廉的）服务，医、药适当分离。该模式实行市场经济和加强政府参与管理相结合，在一定程度上控制医疗费用的过度增长的同时，解决医疗管理相结合，在一定程度上控制医疗费用的过度增长的同时，解决医疗卫生服务公平性，但在医疗服务管理及服务的满意度方面存在亟待解决卫生服务公平性，但在医疗服务管理及服务的满意度方面存在亟待解决的问题，而且各地服务水平差距大。的问题，而且各地服务水平差距大。二、社会医疗保险型医疗保险制度二、社会医疗保险型医疗保险制度 这一制度类型与这一制度类型与国家
40、预算型医疗保险制度国家预算型医疗保险制度有一相似之处，即医有一相似之处，即医疗服务都是由政府提供给全体公民。但是这一制度又有它自身的特疗服务都是由政府提供给全体公民。但是这一制度又有它自身的特点。主要表现在：（点。主要表现在：（1 1）国家的医疗机构大多数由私人经营；（）国家的医疗机构大多数由私人经营；（2 2）医疗保险基金的筹集方式是由政府、企业、个人三方负担，其中政医疗保险基金的筹集方式是由政府、企业、个人三方负担，其中政府承担主要部分。实行该医疗保险制度的国家主要有日本、德国、府承担主要部分。实行该医疗保险制度的国家主要有日本、德国、法国等。法国等。（一）日本的社会医疗保险模式（一）日本
41、的社会医疗保险模式 “健康保险健康保险”和和“国民健康保险国民健康保险”是日本医疗保险体系的两大支柱是日本医疗保险体系的两大支柱。日本的健康保险脱胎于欧洲的健康保险，既有欧美的特征，又有自己。日本的健康保险脱胎于欧洲的健康保险，既有欧美的特征，又有自己的特点。主要表现为：的特点。主要表现为：1.1.保险基金负担多元化保险基金负担多元化。日本的医疗保险基金同样是由政府、雇。日本的医疗保险基金同样是由政府、雇主、个人三方负担。主、个人三方负担。2.2.保险范围广泛保险范围广泛。日本于。日本于19611961年实行了全民保险，保障人群广泛，年实行了全民保险，保障人群广泛，充分体现了医疗保险的社会性。
42、充分体现了医疗保险的社会性。3.3.管理层次清晰管理层次清晰。日本的医疗保险有一套完整的行政管理系统、监。日本的医疗保险有一套完整的行政管理系统、监督控制机构及专门业务执行机构。督控制机构及专门业务执行机构。（二）德国的社会医疗保险模式（二）德国的社会医疗保险模式 按收入的一定比例征收保险费，主要由雇主和雇员缴纳，参按收入的一定比例征收保险费，主要由雇主和雇员缴纳，参保人的配偶和子女不付保险费而同样享受医疗保险待遇，低收入保人的配偶和子女不付保险费而同样享受医疗保险待遇，低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，可免交某些项目的自或失业者享受国家预算出资的福利性保险，可免交某些项目的自付费用
43、。该模式通过强制性保险制度来分散医疗风险，更多地强付费用。该模式通过强制性保险制度来分散医疗风险，更多地强调社会公平，对保障绝大多数居民享有健康的权利起到重要作用调社会公平，对保障绝大多数居民享有健康的权利起到重要作用，达到社会收入再分配的效果。，达到社会收入再分配的效果。三、商业医疗保险型医疗保险制度三、商业医疗保险型医疗保险制度 该制度该制度，医疗服务和医疗保险都作为，医疗服务和医疗保险都作为商品存在于保险市场和医疗服务市场，大多数医疗机构都是以营利商品存在于保险市场和医疗服务市场，大多数医疗机构都是以营利为目的的私立医院。消费者有较大的选择权，可以根据自己的需求为目的的私立医院。消费者有
44、较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。实行这种医疗制度的以获得不同层次的医疗保健服务。实行这种医疗制度的以美国美国最为典最为典型。型。美国美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗服务。险及社会福利型医疗服务。这种制度存在的问题主要表现在以下几个方面：这种制度存在的问题主要表现在以下几个方面：1.1.费用负担过重费用负担过重。美国的健康保险制度是世界上代价最昂贵的。美国的健康保险
45、制度是世界上代价最昂贵的制度。制度。2.2.缺乏控制费用上涨的有效措施缺乏控制费用上涨的有效措施。在美国，医疗费用以高于通。在美国，医疗费用以高于通货膨胀率两倍的速度持续上涨，而且医疗费用的相互转嫁现象严重。货膨胀率两倍的速度持续上涨，而且医疗费用的相互转嫁现象严重。3.3.医疗保险难以保证社会公正医疗保险难以保证社会公正。四、个人储蓄型医疗保险制度四、个人储蓄型医疗保险制度 实行这种制度的国家以实行这种制度的国家以新加坡新加坡最为典型新加坡模式的最明显特点就最为典型新加坡模式的最明显特点就是缱立了一套有效的资金筹集和运用体制。这一模式的主要内容是：是缱立了一套有效的资金筹集和运用体制。这一模
46、式的主要内容是：（1 1）筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一）筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。（2 2）它以个人责任为基础，政府分担部分费用。）它以个人责任为基础，政府分担部分费用。（3 3）雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。）雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。（4 4）实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金。）实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金。（5 5）所有国民都执行统一的医疗保健制度。）所有国民都执行统一的医疗保健制度。五、国家预算型医疗保险制度五、国
47、家预算型医疗保险制度 （一）主要问题（一）主要问题 1.1.医疗保险支出过度膨胀。医疗保险支出过度膨胀。2.2.医疗资源浪费。医疗资源浪费。3.3.医疗服务效率低下。医疗服务效率低下。（二）调整与改革（二）调整与改革 1.1.增加税收和医疗保险收入增加税收和医疗保险收入。增加收入一方面靠扩大税收征收范。增加收入一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。围，另一方面靠提高税率。2.2.增加病人自付医疗费用的比重增加病人自付医疗费用的比重。3.3.加强医疗保险服务机构的管理和监督加强医疗保险服务机构的管理和监督。一是政府统一规定或限制。一是政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格，如果超过，医
48、院将受到质询，或超过部分医药品使用范围和医疗价格，如果超过，医院将受到质询，或超过部分医疗保险机构不予报销；二是规定医院每年总支出的最高限额，即实行总疗保险机构不予报销；二是规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制；三是医院采取的医疗方案或医生出具的处方单要接受专门的监量控制；三是医院采取的医疗方案或医生出具的处方单要接受专门的监督委员会的审查；四是加强医院之间的竞争。督委员会的审查；四是加强医院之间的竞争。4.4.社会保险机构自己办医院，这是更直接和更彻底的改革措施社会保险机构自己办医院，这是更直接和更彻底的改革措施。自自2020世纪世纪7070年代以来兴起的社会保险制度的改革浪潮，其宗
49、旨是年代以来兴起的社会保险制度的改革浪潮，其宗旨是“寻寻求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人负责求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人负责”。（三）对我国医疗保险制度的启发（三）对我国医疗保险制度的启发 1.1.多渠道筹集医疗保险基金多渠道筹集医疗保险基金。可以考虑借鉴国外开征专门税种的。可以考虑借鉴国外开征专门税种的办法，多方面筹集资金。办法，多方面筹集资金。2.2.合理配置医疗卫生资源合理配置医疗卫生资源。发达国家普遍实行的三级医疗网的办。发达国家普遍实行的三级医疗网的办法值得我们借鉴，即将整个医疗服务体系分为初级医疗机构、地区医疗法值得我们借鉴，即将整个医疗
50、服务体系分为初级医疗机构、地区医疗机构和中央医疗机构。初级医疗机构，通常是诊所的形式，一般设在居机构和中央医疗机构。初级医疗机构，通常是诊所的形式，一般设在居民区，提供比较简单的门诊治疗；地区医疗机构提供综合医疗服务和专民区，提供比较简单的门诊治疗；地区医疗机构提供综合医疗服务和专科医疗服务；中央医疗机构则负责疑难病的诊疗和医疗科技的研究。科医疗服务；中央医疗机构则负责疑难病的诊疗和医疗科技的研究。3.3.建立科学的医疗费用审查和评估体系建立科学的医疗费用审查和评估体系。第六节第六节 我国医疗保险的现状及改革我国医疗保险的现状及改革一、现状一、现状 随着社会主义市场经济的发展，我国的社会医疗保
