1、镇区（街道、社区）消防执法文书（示范文本）镇区（街道、社区）消防安全检查记录表镇区（街道、社区）名称（盖章） 编号：2022第000*号单位（场所）名称法定代表人/主要负责人地 址联系电话建筑面积（m2）层数检查时间 年 月 日 时单位履行消防安全职责情况消防安全管理1.消防安全制度 有 无2.员工消防安全教育培训 组织开展 未组织开展3.防火检查 组织开展 未组织开展4.灭火和应急疏散预案 有 无5.消防演练 组织 未组织6.其他情况：建筑防火1.消防车通道 畅通 被堵塞、占用 无2.疏散通道 畅通 堵塞 锁闭3.安全出口 畅通 堵塞 锁闭 缺少4.防 火 门 完好有效 常闭式防火门常开 损
2、坏 不涉及5.疏散指示标志 完好有效 损坏 缺少 无6.应急照明 完好有效 损坏 缺少 无7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的障碍物 否 是 不涉及8.其他情况：消防设施1.室内消火栓 未设置 完好有效 损坏 无水 配件不齐 被遮挡、圈占 不涉及2.灭火器 未配置 完好有效 失效 缺少 配置类型错误 设置地点不当3.建筑消防设施 定期维修保养并记录 无记录 未定期维修保养 不涉及用火用电1. 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所设置在同一建筑物内不符合要求 否 是 不涉及2. 电气线路是否乱拉接 否 是 不涉及3. 电动自行车是否违规停放、充电 否 是 不涉及4
3、. 燃气管道、器具是否符合规范 否 是 不涉及备 注检查人员（签名）： 被检查单位（签名）：镇区（街道、社区）火灾隐患或消防违法行为移交表镇区（街道、社区）名称（盖章） 编号：XX 第 号被检查单位（场所）名称单位（场所）地 址主要负责人及联系电话单位（场所）存在火灾隐患或违法行为情况镇区（街道、社区）检查人员检查时间火灾隐患或违法行为移交情况镇区（街道、社区）移交人消防部门接 收 人移交时间接收时间注：1、此表用于镇区（街道、社区）在消防监督检查中发现的火灾隐患或违法行为不属于委托范围，需移交消防救援大队时所用；2、此表一式二份，镇区（街道、社区）、消防救援机构各存一份。 4 2022年度X
4、X镇区（街道、社区）消防安全检查情况登记表序号检查类型日期检查单位（场所）名称文书编号检查人员检查结果责令改正通知书1检查 复查合格不合格： 立即改正 限期改正不涉及2检查 复查合格不合格： 立即改正 限期改正不涉及3检查 复查合格不合格： 立即改正 限期改正不涉及填写要求：被检查单位应填写全称；日期均注明“月日”，跨下一年度的标注为“202年月日”；编号均从“1”号开始，没有填发相应法律文书的，在编号栏用“-”标注；复查结果填写为“合格”或“不合格”；本台帐使用A4纸横向编排。2022年度XX镇区（街道、社区）消防行政处罚案件登记表序号被处罚单位（人）案 由决定书文号处罚种类及幅度执行情况123填写要求：本台帐使用A4纸横向编排 7
