1、国家医疗保障基金结算清单国家医改对于支付改革的要求CH中I N共A H中E A央LTH国C务A R院E S关ECU于RI深TY化DIA医G N疗O保SIS障RE制LA度TE改D 革的意见(2020.3.5)GROUPS中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢
2、性病按人头付费。CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保办发2019 34号）GROUPS按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。CHS-DRG分组方案的制定具体工作CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPS“四大家族”共识，三个版本融合，形成权威分组方案。最早的BJ-DRG自2008年诞生后，陆续产生了诸多优秀版本，但由于各自工作目标和侧重不同，存在较
3、大差异。组织应用最广、权威最强的BJ、CR、CN、C“四大家族”核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合，形成国家医保CHS-DRG核心DRG(ADRG)分组方案。国家标准化战略CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED国家医疗保障局成立之初GROUPS立刻制定15项信息业务编码标准，标准的制定标志着医疗保障部门有了全国的“通用语言”。为医保政策制定、规范业务经办、推动异地就医等工作打下了坚实的基础。分组数据来源：医保结算清单！医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、医保系统单门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术
4、病种等6项信息业务编码位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等8项信息业务编码医疗保障基金结算清单确保在2021年3月底前全面完成目录CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPS国家医疗保障基金结算清单介绍结算清单与病案首页01国家医疗保障基金结算清单介绍1.清单内涵医疗保障基金结算清单基金SIS展住医疗收集数据疗机构2.清单功能n 功能一：医保审核结算 满足医保费用审核与结算需求CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDn 功能二：病种病组管理GROUPS
5、 为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求n 功能三：数据统计分析 统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障医保大数据管理l 提取数据分析病种病组管理l 服务医保决策制定l 提供数据采集标准l 助力DRG付费改革医保审核结算l 费用数据审核l 医保费用结算3.适用范围u医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPS医院类型：各级各类医保定点医疗机构服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病支付方式：现行各类医保支付方式后付制 按项目付费 单病种付费 病种分值付费
6、预付制 疾病诊断相关分组（DRG/DIP）付费114.设计思路弥补医疗收费信息CAREOSI住院病案首页医疗收费票据其他结算凭证医保结算清单GROU国P家S版病案首页国家异地就医结算单2019版医疗收费票据 地方版病案首页 各地区医保结算单国家2011版住院病案首页借鉴优势据（2019版）医疗收费信息一票据式样范票据填列124.设计思路CAREOSI住院病案首页医疗收费票据其他结算凭证医保结算清单GROU国P家S版病案首页国家异地就医结算单 各地区医保结算单2019版医疗收费票据 地方版病案首页n 设计原则 各级各类定点医疗机构 现行各种医保支付方式普适性除普门外各种医疗服务12 各诊疗指标与
7、首页项目尽可能一致 医疗收费指标与医疗收费票据一致一致性3规范性 每一数据项有唯一且统一的填写规范 已经国家医保局统一的15项编码标准135.清单标准-填报指南u 医疗保障基金结算清单填写规范（试行）CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED146.清单标准-采集方式u 采集原则-“最大程度减少人工填写”：清单数据项从医院系统中直接采集CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPS医院信息系统HIS医保数据接口医保结算清单15医保结算清单是医保患三方共同认可的交易凭证CHINA HEALTHCARE
8、 SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPSp 统一编码标准、填写标准、传输标准p 统一结算标准、经办标准、审核标准医保患三方充分表达需求，医疗机构申请费用、医保部门购买医疗服务的信息载体02医保清单与病案首页结算清单与病案首页（5差异）CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED2011版住院病案首页医疗保障基金结算清单差异1：目的和作用侧重不同医疗保障基金结算清单2011版住院病案首页医保结算清单是指参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。差异2：
9、设计思路2011版住院病案首页医疗保障基金结算清单RGlR医O保UP结S算清单的设计将遵循“适用性、一致l首页设计遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”性、规范性”原则。适用性：医保结算清单适用于各级各类医保定点医疗机构，开展门慢门特、住院、日间医疗等医疗服务，与医保部门之间申请结算的统一规范凭证。可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。一致性：结算清单数据指标设计中，其医疗服务行为的指标，以医保实际管理需求为导向，在国家卫健委病案首页数据项中选择相关指标，并保持填报口径一致。医疗收费信息与国家医疗收费票据信息相一致。尽可能保证所有数据项目均能从医疗机构信息系
10、统中提取，不给医保经办部门和医疗机构增加负担。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。规范性：医保结算清单数据项应有明确的定义、数据类型以及配套的填写规范，从而提高结算清单数据质量，实现规范化、同质化管理。差异3：项目设计方面差异医疗保障基金结算清单2011版住院病案首页EGROUPS 新生儿入院类型 无 住院医疗类型：1.住院2.日间手术 治疗类别：1.西医 2.中医（2.1 中医 2.2民族医）3.中西医 诊断代码计数 手术及操作代码计数 医保支付方式 1.按项
11、目2.单病种3.按病种分值 4.疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头 9.其他差异3：项目设计方面差异2011版住院病案首页医疗保障基金结算清单GROUPS 无差异3：项目设计方面差异2011版住院病案首页医疗保障基金结算清单CNOSISGROUPS麻醉分级无手术级别切口等级/切口愈合类别死亡患者尸检随诊、随诊期限药物过敏质控医师、质控护士医疗保障基金结算清单2011版住院病案首页2011版住院病案首页医疗保障基金结算清单CGROUPS 突出医疗资源消耗 突出疾病难易程度差异4：填报规范差异医疗保障基金结算清单2011版住院病案首页CGROUPS差异5：主管单位不同、上报平台不同两条主线CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATEDGROUPS结算清单 病案首页国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集国家医保局推行全国统一的15个医保编码标准（医保疾病诊断、手术操作分类与代码等）医保结算绩效考核结语CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED清单不是首页GROUPS清单源于首页清单有别首页28
