1、湖北省血液透析中心湖北省血液透析中心（室）医院感染管理质（室）医院感染管理质量评价标准解读量评价标准解读一、制度一、制度二、布局与设施二、布局与设施三、血液透析器的复用三、血液透析器的复用四、感染控制四、感染控制五、监测五、监测六、医疗废物处理六、医疗废物处理一、制度一、制度 标准：标准：有医院感染管理制度、消毒隔离有医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。防护制度、突发事件应急预案等。分值：分值：1 1分；缺一项扣分；缺一项扣0.50.5
2、分分 方法：方法：查制度查制度二、布局与设施二、布局与设施 标准：标准：1 1、区域划分清楚：严格区分清、区域划分清楚：严格区分清洁区、潜在污染区和污染区，设置病洁区、潜在污染区和污染区，设置病人、工作人员和污物三通道。人、工作人员和污物三通道。分值：分值：0.50.5分；不合要求扣分；不合要求扣0.50.5分分 方法：方法：现场查看现场查看三区三通道三区三通道二、布局与设施二、布局与设施 标准：标准：2 2、布局合理，设普通病人血液净化、布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室（透析器不复用的可不设）、水处复用室（透析器不
3、复用的可不设）、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，有条件应设置专用手术室、等分开设置，有条件应设置专用手术室、独立卫生间。透析器复用区与储存区分开。独立卫生间。透析器复用区与储存区分开。一台透析机和一台透析椅（床）为一个透一台透析机和一台透析椅（床）为一个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m23.2m2，透析单元之间的间隔应大于，透析单元之间的间隔应大于0.8m0.8m。分值：分值：0.50.5分；不合要求一项扣分；不合要求一项扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看三、血液透析器的复用
4、三、血液透析器的复用 标准：标准：1 1、复用前应向患者或其委托人、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。情同意书。分值：分值：0.50.5分；缺一份扣分；缺一份扣0.20.2分分 方法：方法：查查5 5份病例份病例三、血液透析器的复用三、血液透析器的复用 标准：标准：2 2、透析管路禁止复用。通过血、透析管路禁止复用。通过血液传播的传染病感染者（如乙肝、丙液传播的传染病感染者（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）使用过的血液肝、艾滋病、梅毒等）使用过的血液透析器不能复用。透析
5、器不能复用。分值：分值：0.50.5分；有复用者扣分；有复用者扣0.50.5分分 方法：方法：现场查看现场查看三、血液透析器的复用三、血液透析器的复用 标准：标准：3 3、血液透析器复用只能用于同、血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。流向等相关信息。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：
6、现场查看现场查看三、血液透析器的复用三、血液透析器的复用 标准：标准：4 4、根据血液透析器、根据血液透析器TCVTCV、膜的完整性、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过用次数不超过5 5次；高通量血液透析器复用次；高通量血液透析器复用次数不超过次数不超过1010次；采用自动复用程序，低通次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过量血液透析器复用次数不超过1010次
7、，高通量次，高通量血液透析器复用次数不超过血液透析器复用次数不超过2020次。次。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看四、感染控制四、感染控制 标准：标准：1 1、进入血透室应严格洗手，更、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。工作帽、口罩，必要时戴手套。分值：分值：0.30.3分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.10.1分分 方法：方法：现场查看现场查看透析穿刺透析穿刺四、感染控制四、感染控制 标准：标准：2 2、定期进行全员医院感染知识、定
8、期进行全员医院感染知识培训，强化医院感染预防意识，明确培训，强化医院感染预防意识，明确医院感染发生原因与环节，有培训记医院感染发生原因与环节，有培训记录。录。分值：分值：0.20.2分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看四、感染控制四、感染控制 标准：标准：3 3、配备非手触式水龙头、流动水洗、配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。治疗
9、车（盘）应配有手消毒择干手纸巾。治疗车（盘）应配有手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。洗手液、剂。手消毒剂应符合国家标准。洗手液、速干手消毒剂和或纸巾应有一定的消耗量。速干手消毒剂和或纸巾应有一定的消耗量。对不同患者进行操作时，必须更换手套并对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。洗手。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看洗手设施洗手设施四、感染控制四、感染控制 标准：标准：4 4、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染者应当分别在各自隔离透析治疗感染者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治
10、疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。工作人员相对固定。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看普通透析治疗间普通透析治疗间隔离透析治疗间隔离透析治疗间分区分机分区分机护理用品专用护理用品专用四、感染控制四、感染控制 标准：标准：5 5、对所有初次透析的患者进行、对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透
11、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查析病人每半年复查1 1次。次。分值：分值：0.50.5分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看四、感染控制四、感染控制 标准：标准：6 6、严格执行医务人员职业暴露防护、严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。应备足应及时报告、登记、处理、随访。应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用，医务人员应了解发生合理、有效地使用，医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告
12、程序。定期对医职业暴露后的处理及报告程序。定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。员进行免疫接种。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.50.5分分 方法：方法：查资料查资料四、感染控制四、感染控制 标准：标准：7 7、每次透析结束后，应当对透析单、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，当受到患毒，对透析单元地面进行清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时
13、，先用吸湿材者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。患料去除可见的污染物，再清洁和消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。人一用一更换。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看四、感染控制四、感染控制 标准：标准：8 8、应当根据设备要求定期对水、应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。管路中消毒液残留量，
14、确保安全。分值：分值：0.50.5分；分；一项不合要求扣一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看四、感染控制四、感染控制 标准：标准：9 9、浓缩液、浓缩液B B液必须现用现配，液必须现用现配，保存不超过保存不超过24h24h。B B液成品按厂家说明液成品按厂家说明使用。使用。分值：分值：0.50.5分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：现场查看现场查看五、监测五、监测 标准：标准：1 1、每月对透析用水（反渗水）、每月对透析用水（反渗水）进行细菌培养，要求细菌数进行细菌培养，要求细菌数200cfu/ml200cfu/ml；透析用水采样部位为反渗
15、；透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测至少监测1 1次。次。分值：分值：0.50.5分分;一项不合要求扣一项不合要求扣0.50.5分分 方法：方法：查上一年的监测资料查上一年的监测资料五、监测五、监测 标准：标准：2 2、每季度进行透析用水（反渗、每季度进行透析用水（反渗水）内毒素检测：内毒素含量水）内毒素检测：内毒素含量 2EU/ml2EU/ml。（注：采样部位同上。每台。（注：采样部位同上。每台透析机每年至少监测透析机每年至少监测1 1次）次）分值：分值：0.50.5分，一项不合要求扣分，一项不合要求扣0.20.2分分 方法：方法：
16、查上一年的监测资料查上一年的监测资料六、医疗废物处理六、医疗废物处理 标准：标准：1 1、分类收集，密闭运送。包装、分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。锐器放入锐器盒。分值：分值：0.30.3分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.10.1分分 方法：方法：现场查看现场查看污物处理间污物处理间六、医疗废物处理六、医疗废物处理 标准：标准：2 2、医疗废物交接登记内容完善，、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。登记资料齐全。分值：分值：0.20.2分；一项不合要求扣分；一项不合要求扣0.10.1分分 方法：方法：查资料查资料
