1、2016/3/21血液规范化管理与案例分析中国血液透析患者数量巨大，增长迅速截止2014年12月31日，登记血液透析中心4019家；在透存活血透患者339227例2011年276008234632726821386120782012年286199248016709611286419672013年324811283581739361291018072014年37929533922762250136541924查重后患者数在透患者新导入患者新增死亡患者新增肾移植转腹膜透析10551061937956其它原因转出与退出2438222291255762353412016/3/21血液透析管理是全过程的
2、医疗质量控制资源投入结构质量诊疗活动过程质量效果终末质量全过程质量控制重点介绍血液透析中心的感控管理血液净化中心感染控制一、结构管理1、规章制度2、硬件设施二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测三、结果管理22016/3/21血液透析感控的政策法规 医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发201032号 医疗机构血液透析室管理规范卫医政发201035号 血液净化标准操作规程(2010版)卫医管发201015号 血液透析器复用操作规范卫生部 2010年7月13日 医院消毒卫生标准（GB15982-1995）医院感染管理办法卫生部令第48号 医疗废物管理条例国务院令第380号 医务人员手卫
3、生规范（WS/T 313-2009）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法卫生部令第37号制定相关的感控制度 医院感染控制及消毒隔离制度 透析液和透析用水质量监测制度 医院感染监测和报告制度 设备设施及一次性物品的管理制度 丙肝乙肝隔离制度 库房管理制度 透析设备维护操作制度 职业安全防护制度 医疗废物管理制度32016/3/21血液净化中心感染控制一、结构管理1、规章制度2、硬件设施二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测三、结果管理血液净化中心的布局与流程清洁区污染区物品通道储藏区水处理间污物通道患者通道操作治疗区接诊区污物处理区办公区候诊区污染区工作人员通道原则：人员和物品
4、的流动清洁区42016/3/21操作治疗区的分区管理与流程物品储备间普通患者接诊区丙肝患者接诊区普通患者治疗区丙肝患者治疗区候诊区污物处理区乙肝患者接诊区乙肝患者治疗区医疗设备和用品 血液透析单元面积3.2m2 乙型肝炎和丙型肝炎患者专用透析机 配备感染患者专门的透析操作用品车，治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识52016/3/21医疗设备和用品 工作人员防护用品 常规：工作服、手套、口罩 传染病治疗区：防护镜、隔离服 手卫生设备 水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备血液净化中心感染控制一、
5、结构管理1、硬件设施2、软件要求二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测三、结果管理62016/3/21血液透析室环境要求透析治疗区、治疗室等区域达到医院消毒卫生标准类环境要求 保持空气清新，每次透析治疗结束后通风 空气平均菌落数4.0（5分钟）CFU/皿患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换透析单元内物品表面细菌数 10 cfu/cm2患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区血液透析室消毒要求 每次透析结束血液透析治疗室通风对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒。采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂应对透析机外部擦拭消毒如果血液污染到透析
6、机，应立即用1500 mg/L 浓度的氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，必须使用经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的消毒液 定期对水处理系统进行冲洗消毒72016/3/21血液透析室操作要求进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用医务人员职业安全防护建立人员健康档案
7、，定期进行健康体检，并管理保存体检资料定期进行乙肝和丙肝标志物监测，乙肝抗体阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置 普通治疗区：基本防护：工作服、口罩、工作帽 传染病治疗区：加强防护：防护镜、隔离衣82016/3/21手卫生：什么情况下要洗手穿脱隔离衣前后，摘手套后直接接触每位病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前手卫生：什么情况下进行手卫生消毒手无可见污染物时，可用速干手消毒剂
8、消毒双手代替消毒须使用清洁剂（皂液）和流动水洗手后，再用手消毒剂消毒双手接触患者血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传染患者污物后92016/3/21手卫生：什么情况下戴手套接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时戴清洁手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换清洁手套进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口戴无菌手套处理医疗污物或医疗废物时要戴清洁手套复用透析器的工作人
9、员应戴清洁手套手部皮肤破损时应戴乳胶手套手卫生：什么情况下不戴手套透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）操作透析机屏幕测量患者血压等体检操作配置各种药品接触医疗文件接触门把手等公用物品102016/3/21工作人员遇针刺伤后处理紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用胺尔碘或其他消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后13个月再检查，仍为阴性可给予皮下注
10、射乙肝疫苗被HCV和HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应有专业人员对暴露级别进行评估，根据暴露级别和病毒的载量水平，咨询专业医师考虑是否进行预防性治疗透析器复用过程中的感控传染病患者不得复用透析器，透析管路和一次性透析器不得复用应使用复用机进行透析器复用，不得手工复用从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度采样部位：血液透析器与复用系统连接处细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次细菌200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml内毒素含量 2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml112016/3/21透析器复用
11、过程中的感控血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签，然后按复用程序操作必须使用国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的清洁剂和消毒液冲洗和清洁过程中，加入清洁剂前必须清除前一种清洁剂加入福尔马林之前，必须清除次氯酸钠次氯酸钠不能与过氧乙酸混合用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，再用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度透析器复用过程中的感控血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物已处理的血液透析器应在指定区域内存放，并
12、与待处理的血液透析器分开放置122016/3/21医疗废物的处理分类原则：区别医院废物与生活垃圾暂时存放的专用设施，定期消毒、清洁使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏按规定的时间、线路移送到暂存点存放时间不得超过2天传染病疫情诊断、登记、报告制度甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或其他传染病和不明原因疾病暴发2小时内将传染病报告卡通过网络报告未实行网络直报，2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡其他乙、丙类传染病病人或疑似病人诊断后24小时内进行网络报告未实行网络直报，
13、24小时内寄出传染病报告卡132016/3/21血液净化中心感染控制一、结构管理1、硬件设施2、软件要求二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测三、结果管理空气和医务人员手的细菌监测透析室空气细菌培养监测 每月1次 透析治疗室、治疗准备室、处置室 空气平均菌落数4.0（5分钟）CFU/皿医务人员手卫生监测 每月1次 棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2 监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。142016/3/21透析用水和透析液的生物污染监测透析用水监测：采样部位为反渗水输水管路的末端细菌培养应每月1次,内毒素检测至少每3个月1次透析用水的国家标准(YY
14、 0572-2015)最低标准 细菌培养基选用胰化蛋白胨葡萄糖（TGEA）或R2A营养琼脂，不能使用血琼脂或巧克力琼脂，培养温度1723，培养时间7d；细菌 100 CFU/ml 内毒素测定采用鳌试剂；内毒素 0.25EU/ml 化学污染物达标 高品质透析液的透析用水的基本标准 细菌 0.1 CFU/ml；内毒素 0.03EU/ml透析用水和透析液的生物污染监测透析液监测：透析液采样口 细菌培养应每月1次 透析液的内毒素检测至少每3个月1次 透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。常规透析液的标准 AAMI RD52:2004 标准：细菌200CFU/ml；内毒素2EU/ml IS
15、O 11663:2009 标准：细菌100CFU/ml；内毒素0.5EU/ml JSDT标准：细菌100CFU/ml；内毒素0.05EU/ml超纯透析液的标准透析用水超标输水管路的消毒透析用水合格，透析液超标所有同型号透析机检测透析机消毒程序验证152016/3/21透析患者的监测第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查HBV 抗原阳性患者应进一步检测HBV-DNA及肝功能指标HCV 抗体阳性患者应进一步检测HCV-RNA 及肝功能指标保留原始记录，登记患者检查结果透析患者的监测长期透析的患者至少每6 个月检查乙肝、丙肝病毒标志物；保留原
16、始记录并登记不能解释的肝脏转氨酶异常的血液透析患者，应进行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查透析过程中出现乙肝、丙肝阳性患者，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后13月应重复检测病毒标志物。建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。162016/3/21血液净化中心感染控制一、结构管理1、硬件设施2、软件要求二、过程管理1、感控的具体要求2、感控的监测三、结果管理新增感染的发病率：维持性血液透析患者中每年新增感染患者占同期维持性血液透析患者数量的比率。丙型病毒性肝炎 乙型病毒性感染 血管通路感染 肺内感染 结核172016/3/21镇安
17、县医院血液透析患者丙肝爆发事件分析 2016年2月24日，国家卫生计生委医政医管局接到陕西省卫生计生委接到陕卫办医函201699号文件书面报告，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。2月25-27日受国家卫生计生委医政医管局委派，作为专家组组长前往镇安县医院进行调查事件经纬 2015年3月27日患者郝发现抗-HCV阳性，10月26日开始在该院导入血液透析治疗，但未分机分区 2015年11月15日长期透析患者宋输血前检查中发现抗-HCV阳性，但透析室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管 2016年1月9日，镇安县医院血液透析患者常规病毒学检查时发现患者宋和陈抗-H
18、CV阳性，但医院开会研究决定，一个月后对所有血液透析患者进行复查，未采取其他控制措施，仍未分机分区 2016年2月17-19日又陆续发现6例。截至2月25日，镇安县医院血液透析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待复检5例，待排查7例。182016/3/21事件原因与问题相关人员法律、法规意识薄弱，违规操作 血液透析室结构管理上 布局与流程不合理 无丙肝阳性患者的分区、分机 无透析器复用机，手工操作复用透析器 缺少简单辅助呼吸、除颤仪等急救设备 透析室主管医师为住院医师不符合医疗机构血液透析室基本标准事件原因与问题 血液透析过程管理上 透析室医院感染管理规章制度、
19、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新 复用一次性置换液管路，且丙肝患者复用透析器，缺少复用记录 丙肝、乙肝患者为严格执行分区分机治疗 多人共用一瓶肝素盐水的情况下，未能做到一人一次一针管 自己配制透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录 相关人员感控知识欠缺、手卫生依从性差违反医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程、血液透析器复用操作规范等192016/3/21如何做好血液透析的感控 加强从业人员法律、法规教育 做好血液净化病例信息登记 继续血液净化标准操作规程的普及与培训三级权限管理国一级国二级省三级医结 语 感控没有高深的技术含量，只需要充分重视，认真执行，就能够达到高水平 感控代表血液净化中心的治疗水平 感控考验医务人员的医德与良知202016/3/21谢谢！21
