1、导管相关血流感染的诊断与防控导管相关血流感染的诊断与防控事件基本情况4月1日至4月14日顺德医院新生儿科出现多例患儿不明原因发热，共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状4月9日起，先后37例患儿转至其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因4月3-20日期间，有5例新生儿相继死亡事件处罚结果处罚相关责任人处罚相关责任人广东省已根据医院感染管理办法等规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。撤销撤销顺德医院三甲资格医院三甲资格对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。事件基本情况事件基本情况4月12日，东台市人民医院血液净化中心1
2、名血透患者因出现消化道症状，送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果阳性在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例5月13日东台市人民医院向东台市卫健委报告该院疑似发生院内感染爆发事件处罚结果处罚相关责任人对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动撤销医院三乙资格，按二级综合医院管理，整改期1年盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万我们给患者提供了安全的治疗吗？电刀、电极、电钻腹腔镜、关节镜我们给患者提供了安全的治疗吗？呼吸
3、机尿管的问题动静脉插管的问题目录123CRBSI 的诊断CRBSI 的概述CRBSI 的防控策略目录123CRBSI 的诊断CRBSI 的概述CRBSI 的防控策略导管相关性感染导管相关性感染导管相关血流感染导管相关血流感染(CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除导管48h内的患者 是指炎症或感染侵犯到导管穿刺部位的皮肤和皮下组织的局部区域 包括穿刺点感染、皮下组织感染如蜂窝组织炎等出现菌血症或真菌血症，并伴发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 CRBSI
4、包括各种类型的导管，其中CLABSI特指中心静脉导管相关性血流感染导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood StreamInfection,简称简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌判断导管相关血流感染需满足以下条件a.留置血管内导管b.出现菌血症或者真菌血症c.至少1份从外周静脉取样的血培养为阳性d.存在感染症状（例如发
5、热、寒战和/或低血压）e.除导管外未发现其它的可导致菌血症的感染灶诊断导管相关血流感染需满足以下条件导管病原学培养为阳性，一段导管半定量培养15CFU，定量培养100CFU，并且导管培养与外周静 脉取样血培养为同一致病微生物同时从导管和外周静脉取血送定量血培养，菌落计数比值前者是后者的3倍以上同时从导管和外周静脉取相同体积的血送血培养，前者血培养阳性报警时间较后者提前2小时以上CRBSI确诊标准2）外周静脉穿刺所取标本和经1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)CRBSI确诊标准导管所取标本血培养均为同一阳性结果，血培养阳性报警时间差DTP达到CRBSI
6、诊断标准(A-II)注：但是对于已经接受抗感染药物治疗的病人，DTP法无法区分CRBSI和非CRBSI 血管内导管相关感染诊疗指南-IDSA2009保留导管导管血导管血 外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断CRBSI可能+导管较外周报阳时间快2小时导管细菌浓度较外周高3倍+CRBSI-+不排除污染培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌非CRBSI不保留导管导管尖端导管尖端 外周静脉外周静脉I 外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI-+/-+-导管定植菌或污染菌非
7、CRBSI注：不保留导管-从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养。目录123CRBSI 的诊断CRBSI 的概述CRBSI 的防控策略导管相关血流感染现状在美国：在美国：CRBSI是医院内常见的感染之一，占整个医院感染的1020%ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天每年：每年：CRBSI发病80000例，其中死亡8000-20000例费用：费用：每例$3700-39000;每年$2.9-32亿导管相关血流感染的后果病死率住院时间后果患者安全医院支出血管内导管类型简介导管类型穿刺部位备注外周静脉导管前臂、手部静脉可引起静
8、脉炎，很少引起血流感染桡动脉穿刺，股、腋、肱、胫后动脉也可发生感染危险的小，很少引起血流感染外周动脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉中长外周静脉导管某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险小大多数CRBSI与此导管相关，占全部CRBSI的90%,CVC的日感染风险是外周导管的20倍非隧道式中心静脉导管CVC经皮进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)通常经贵要、头静脉插入，导管进入上腔静脉，ICU病人感染发生风险与其它CVC相似经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉导管类型穿刺部位备注隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术
9、植入长期静脉化疗，血液透析导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低肺动脉导管血流感染发生率与CVCs相似Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入完全植入式导管脐带血管导管CRBSI发生率最低，拔除导皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉管时需手术插入脐动脉或者脐静脉动静脉插管感染率相似导管相关血流感染的污染源医务人员的穿刺部位污染（短期）输注液体的污染其他部位的感染：泌尿道感染手病人的皮肤输液接口污染（长期）123456皮肤（65%）导管接头污染（30%）其他途径（5%）导管相关血流感染的污染途径ADBC穿刺部位的皮肤细导管接口部污染菌移行
10、至皮下导管经血行污染导管端口输液污染导管相关血流感染的发病机制电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。生物膜的形成机制成熟的细菌生物膜不断释放出成熟的细菌生物膜不断释放出生物膜碎片及游离细菌生物膜碎片及游离细菌细菌附着细菌附着细菌定植细菌定植细菌生物膜成熟细菌生物膜成熟细菌生物膜形成细菌生物膜形成细菌污染细菌污染/附着附着细菌定植细菌定植细菌生物膜扩散、爬行细菌生物膜扩散、爬行21细菌生物膜的特点难治性难治性01易形成细菌生物膜的致病菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌以及念珠菌属易形成细菌生
11、物膜耐药性耐药性02生物膜耐药性相当于浮游菌的101000倍以上，深层菌能抵抗抗生素的作用，从而得以生存1反复致病性反复致病性细菌生物膜能间断释放浮游菌，导致感染，反复加03重或急性发作21Allison DG,McBain AJ,Gilbert P.Microbial biofilms:problems of control.In:Allison DG,Gilbert P,Lappin-Scott H,etal.,editors.Community structure and cooperation in biofilms.Society for General Microbiology P
12、ress,2000:309-327.2Donlan RM.Biofilm Formation:A Clinically Relevant Microbiological Process.Clin Infect Dis,2001,15;33(8):1387-92.导管相关血流感染的病原菌导管类型病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌经皮穿刺的无袖套的血管内导管念珠菌属菌肠道革兰阴性菌凝固酶阴性葡萄球菌肠道革兰阴性菌铜绿假单胞菌通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的CVC年龄儿童病原菌凝固酶阴性葡萄球菌（占34%）金葡菌（占25%）凝固酶阴性葡萄球菌（占51%）念珠菌属菌新生儿肠球菌革兰阴性菌C
13、RBSI的风险因素A 增加风险的相关因素：0102030405较长的带管天数插管前有较长的住院天数插管部位有大量的细菌定植导管接口有大量的细菌定植颈内静脉插管急症医疗机构预防中心导管相关血流感染的策略2014更新版CRBSI的风险因素B 减少风险的相关因素：010203手卫生抗菌药物管理含米诺环素-利福平的导管急症医疗机构预防中心导管相关血流感染的策略2014更新版目录123CRBSI 的诊断CRBSI 的概述CRBSI 的防控策略我国CRBSI的监测情况01我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍！CRBSI发病率不到美国(NNIS)的一半！02CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要
14、完善！相关指引相关指引ABCD导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行试行)（卫生部（卫生部2010年年）美国美国CDC导管相关血流感染防控指南导管相关血流感染防控指南（2011）（2017年部分更新）年部分更新）急症医疗机构预防中心导管相关血流感染策略急症医疗机构预防中心导管相关血流感染策略（2014更新版更新版）导管相关感染防控最佳护理实践专家共识导管相关感染防控最佳护理实践专家共识（人民卫生出版社）（人民卫生出版社）导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)卫办医政发2010187号CRBSI 预防管理要求医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导
15、管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。置管时严格执行无菌操作规程：最大无菌屏障选择合适的穿刺点，成人应当首选锁骨下静脉置置管管时时严格执行手卫生正确消毒穿刺点皮肤有感染性疾病的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作器
16、械、器具和辅料等须达到灭菌水平置管后选择敷料选择敷料更换敷料更换敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；无菌纱布 次 天，无菌透明辅料1/21-2/次 周；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换手卫生手卫生保持三通锁的清洁保持三通锁的清洁注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生置管后保护导管保护导管更换输液管路更换输液管路输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后及时更换保护导管（沐浴或擦身），不要把导管淋湿或浸入水中常规冲管常规冲管液体无菌液体无菌用生理盐水或肝素盐水，
17、预防导管内血栓形成严格保证输注液体的无菌置管后紧急状态紧急状态怀疑感染怀疑感染紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养每日评估每日评估不宜常规更换不宜常规更换导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管美国CDC导管相关血流感染防控指南（2011版）2017年更新证据等级A定义强烈建议执行，有良好的实验、临床或流行病学研究强烈支持强烈建议执行，有一些实验、临床或流行病研究支持并有强
18、有力的理论依据B州或联邦条例要求C建议执行，有提示性的临床或流行病学研究支持或有理论依据无建议CRBSI的防控要点的防控要点01020304050607教育培训与人员配备080910111213导管固定装置消毒剂涂层导管全身性抗生素预防抗生素/消毒剂软膏导管及插管部位选择手卫生最大无菌屏障插管部位皮肤准备抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防插管部位敷料应用（2017有更新）抗凝剂、更换外周及中心导管患者清洁更换CVC、PICC及血透导管141.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周
19、期性评估。只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择（一）外周及中心导管（一）外周及中心导管midline catheter对于成人，应选择上肢部位进行插管，右侧贵要静脉（血流速度快、静脉瓣少、路径最短）是PICC最佳选择对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）当患者出现静脉炎（热、痛、红或触
20、感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周脉置管2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择（二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVC）在选择置管前，须评估感染并发症和增加机械损伤并发症的风险应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，避免选择股静脉作为穿刺点，以减少感染风险对于血液透析或终末期肾病患者，应避免锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC当无必要时，应及时拔除导管超声引导静脉置管，可提高置管成功率从而降低感染风险3.手卫生手卫生严格执行手卫生置管时，应在洗手或手卫生后佩戴无菌手套更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换敷料时，佩戴清洁或无菌
21、手套脱手套后应进行手卫生无菌操作前准备无菌操作前准备手卫生无菌手套口罩帽子无菌手术衣4.最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施在进行插管和维护操作时须无菌操作在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护5.插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（75%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒，宜选用2%的葡萄糖酸氯己定。70%异丙醇消毒（适用于2个月以内的新
22、生儿）患者禁忌使用氯己定，则可选用浓度不低于0.5%碘伏、聚维酮碘或75%酒精消毒范围大于敷料面积，PICC置管时直径大于20cm，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥6.插管部位敷料应用插管部位敷料应用使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位当敷料潮湿、松弛时应更换不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。对于短期CVC置管部位，每2天更换无菌纱布对于使用无菌透明敷料的CVC置管，至少应每7天更换敷料覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜 填写置管日期、置管人填写置管日期、置管人 敷料出现潮湿、松动或者有污物时敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。应
23、该及时更换。7.患者清洁患者清洁使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI小于2个月的新生儿慎用下颌以下使用洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗菌药物的使用8.导管固定装置导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率使用免缝合装置固定装置降低感染率对于对于CVC宜使用皮下导管固定装置及缝合钉宜使用皮下导管固定装置及缝合钉不能依赖敷料弹性绷带作为导管的固定方法不能依赖敷料弹性绷带作为导管的固定方法9.消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/
24、多粘菌素B软膏对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹利福平包裹的的CVC对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管10.全身性抗生素预防全身性抗生素预防不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全而常规全身预防性应用抗菌药物身预防性应用抗菌药物对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多对于
25、长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管史，可用预防性抗菌药物溶液封管对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险11.抗生素抗生素/消毒剂软膏消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽短杆菌肽/多粘菌素多粘菌素B软膏。软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应12.冲封管管
26、理冲封管管理给药前后用生理盐水脉冲式冲管给药前后用生理盐水脉冲式冲管首选单剂量药液冲封管首选单剂量药液冲封管使用使用10U/ml的肝素或的肝素或0.9%氯化钠溶液封管氯化钠溶液封管对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管史，可用预防性抗菌药物溶液封管封管在使用结束后续抽吸弃去封管在使用结束后续抽吸弃去13.抗凝剂、更换外周及中心导管抗凝剂、更换外周及中心导管对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险对于成人，不需要短于
27、对于成人，不需要短于7296小时更换外周置管来减少感染和静脉小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险炎的风险在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管仅在有特别指征时才更换中心置管仅在有特别指征时才更换中心置管5-7天更换一次输液接头，有污染时应立即更换天更换一次输液接头，有污染时应立即更换14.更换更换CVC、PICC及血透导管及血透导管不要常规更换不要常规更换CVC、PICC、血透导管来预防导管相关感染、血透导管来预防导管相关感染不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVC或或PICC。应根据临床表现综合评估。应根据临床表现综合评估对于非隧道式导管，不要常规通过
28、导丝更换导管来预防感染对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套无菌手套PICC导管在治疗期间应至少每周维护一次导管在治疗期间应至少每周维护一次PORT导管在治疗期间应至少每导管在治疗期间应至少每4周维护一次周维护一次01 一种常见的医院一种常见的医院一种严重危害患一种严重危害患 02者安全的医院感者安全的医院感染染感染感染CRBSI0304一种引起医疗费一种引起医疗费用增加的医院感用增加的医院感染染一种完全可以预一种完全可以预防的医院感染防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！
