1、医院感染风险评估医院感染风险评估1感控工作主要做什么？感控工作主要做什么？医院感染监测？医院感染监测？12培训与督导？培训与督导？核心？核心？暴发调查与处置？暴发调查与处置？参与抗菌药物管理？参与抗菌药物管理？34发现风险因素、制定防控措施、评估效果发现风险因素、制定防控措施、评估效果2主要内容主要内容风险评估基本介绍风险评估基本介绍12如何开展医院感染风险评估如何开展医院感染风险评估总结和体会总结和体会33第一部分第一部分风险评估基本介绍风险评估基本介绍4相关标准规范相关标准规范三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）突发事件公共卫生风险评估管理办法（
2、卫办应急发突发事件公共卫生风险评估管理办法（卫办应急发201211号）号）突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）（中疾控疾病突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）（中疾控疾病201235号）号）GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南风险管理原则与实施指南GB/T 23694-2009 风险管理术语风险管理术语GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术风险管理风险评估技术5感控风险评估制度感控风险评估制度国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函工作的通知（国卫办医函2019
3、480号）号）基本基本要求要求涵义涵义种类种类医疗机构及医病例病例风险评估；病种病种风险评估；部门（科室）部门（科室）风险评估；机构机构风险评估；感染聚集、流行和暴发感染聚集、流行和暴发风险评估。医疗机构及其科室、部门应当根务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。据所开展诊疗活动的特点，定期开定期开展感控风险评估展感控风险评估；明确影响本机构感控的主要风险主要风险因素和优先干预次序因素和优先干预次序；根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循采取基于循证证据的干预措施证证据的干预措施；建立并实施根据风险评估结果开展感染高
4、危人员筛查的工作机制。6风险评估存在哪些疑问？风险评估存在哪些疑问？由谁负责做医院感染风险评估？由谁负责做医院感染风险评估？01 怎么评估，整个过程包括哪些？怎么评估，整个过程包括哪些？02 应该对哪些部门、哪些环节进行评估？应该对哪些部门、哪些环节进行评估？03 多长时间、什么时候进行评估？多长时间、什么时候进行评估？04医院感染管理缺乏完善的风险评估与管理模式！医院感染管理缺乏完善的风险评估与管理模式！7为什么要进行感控风险评估？为什么要进行感控风险评估？“Above all,Hospitals should do the patients no harm”最重要的，医院不能最重要的，医院
5、不能给病人带来伤害。给病人带来伤害。-南丁格尔南丁格尔8为什么要进行感控风险评估？为什么要进行感控风险评估？院感相关的健康危害及防控形势严峻；院感相关的健康危害及防控形势严峻；如何明确医院感染防控工作重点，将有限的资源应用到关如何明确医院感染防控工作重点，将有限的资源应用到关键的院感管理当中，提升卫生资源的效益与效能。键的院感管理当中，提升卫生资源的效益与效能。9风险管理架构图风险管理架构图风险风险：某一事件发生的概率和其后果的组合。风险管理风险管理：指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动，通常包括风险评估、风险处理、风险承受和风险沟通。风险评估是风险管理中的重要风险评估是风险管理中的重要
6、一环，包括风险识别、风险分一环，包括风险识别、风险分析和风险评价析和风险评价。风险评估对风险管理的推动作用风险评估对风险管理的推动作用*来源于风险管理术语和风险管理风险评估技术。10WHO风险管理模型风险管理模型WHO风险管理循环模型风险管理循环模型（Risk management cycle）WHO风险评估过程风险评估过程（Risk assessment process）注：来源注：来源WHO/HSE/GAR/ARO/2012.1:Rapid Risk Assessment of Acute Public Health Events。11风险评估概念和过程风险评估概念和过程风险评估风险评估：
7、是风险识别、风险分析、风险评价的全过程。：是风险识别、风险分析、风险评价的全过程。可能性、后果严重程度可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性。和当前管理体系完整性。管理、过程及结果指标。管理、过程及结果指标。文献检索文献检索专家咨询专家咨询专家头脑专家头脑风暴法风暴法根据各项得根据各项得分确定风险分确定风险等级等级确定确定评评*概念引自突发公共卫生风险评估技术方案。12风险识别风险识别风险识别风险识别：发现、确认并描述风险的过程。：发现、确认并描述风险的过程。管理指标管理指标：组织架构、人员配置等；风风险险因因素素过程指标过程指标：如手卫生依从性、防控措施落实情况；结果指标结果指标：感染率、
8、MDR检出率等；常采用检查表法检查表法或专家头脑风暴法专家头脑风暴法两种工具，识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素。*概念引自突发公共卫生风险评估技术方案。13检查表法检查表法14鱼骨图法（采用头脑风暴法）鱼骨图法（采用头脑风暴法）人、机、料、法、环、测（人、机、料、法、环、测（6M法）法）Manpower,Machinery,Materials,Methods,Mother-nature,Measurement！例：我院多重耐药菌病人防控措施落实率低的原因分析鱼骨图例：我院多重耐药菌病人防控措施落实率低的原因分析鱼骨图15风险分析技术和方法风险分析技术和方法风险分析风险分析：是指认识
9、风险属性，并对发生可能性及后果严重性进行估计或赋值的过程。：是指认识风险属性，并对发生可能性及后果严重性进行估计或赋值的过程。注：SA表示非常适用，A表示适用，NA表示不适用。*引自突发公共卫生风险评估技术方案和风险管理 风险评估技术。16失效模式效果分析（失效模式效果分析（FMEA）失效模式效果分析失效模式效果分析风险的严重性（风险的严重性（S）：）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。风险的可测性（风险的可测性（D）：）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。风险的可能性（风险的可能性（
10、P）：）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。相关法律法规 培训 功能丧失 沟通能力丧失 经济影响 其他 已知 监测数据 文献资料 追溯系统 公共卫生资源17Logistic回归分析法回归分析法01 流行病学中常用此探索某疾病的危险因素。流行病学中常用此探索某疾病的危险因素。例如探讨感染发生的危险因素，因变量为是否感染，即例如探讨感染发生的危险因素，因变量为是否感染，即“是是”或或“否否”，自变量为各种危险因素。，自变量为各种危险因素。020304多因素分析，计算权重多因素分析，计算权重R或比值比或比值比OR，得出危险因素。，得出危险因素。可用于可用于病
11、例病例或者或者病种风险评估。病种风险评估。18风险评价风险评价风险评价风险评价：将风险分析结果与风险准则相对比，确定风险等级的过程。：将风险分析结果与风险准则相对比，确定风险等级的过程。常采用常采用风险系数法（风险系数法（RPN）或或百分位数法百分位数法两种工具，识别重点环节、重两种工具，识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素。点人群和高危因素中的风险因素。风险系数法（风险系数法（RPN）：）：用具体的数值来表示风险程度的方法用具体的数值来表示风险程度的方法。如RPN18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。百分位数法：百分位数法：根据百分位数进行风险
12、等级的划分。根据百分位数进行风险等级的划分。如P10为极低风险，P P 为低风险，P P 为中低风险，P P 为中高风险，102525505075P 908080808010000000000罕见较大大A2A3A4B1B2B3B4B5B6B7B8B9B10C1C2C3C4C590-10090-10090-10080-10080-9070-8070-8070-8070-8090-1000.10.10-10.10-100-100-100-1080-9080-9080-9060-8070-8060-7060-7060-7060-7080-900.1-10.1-11-100.1-110-5010-50
13、10-5010-5070-8070-8070-8040-6060-7050-6050-6050-6050-6070-801-51-510-201-550-10050-10050-10050-10070707040605050505055205100100100100A1为定性指标，由管理该科室的医院感染管理科专职人员根据平时的了解进行定性赋值。其余指标为定量指标，均根据2016年该科室的检查及监测数据进行定量分区段赋值。注：评估时 A2 为医院感染管理制度落实率（%）；A3 为医院感染控制知识回答正确率（%）；A4 为科室各病区医院感染管理工作小组成立率（%）；B1 为手卫生依从率（%）；B2
14、 为手卫生 ATP 检测合格率（%）；B3 为手消毒剂使用量合格率（%）；B4 为环境物体表面 ATP 检测合格率（%）；B5 为清洁工具 ATP 检测合格率（%）；B6 为 MDRO 患者核心预防措施落实率（%）；B7 为医疗废物分类合格率（%）；B8 为呼吸机使用率（%）；B9 为中心静脉导管使用率（%）；B10 为导尿管使用率（%）；C1 为医院感染发生率（%）；C2 为 MDRO 检出数；C3 为 VAP 发生率（）；C4 为 CLABSI 发生率（）；C5 为 CAUTI 发生率（）。32后果严重程度赋值后果严重程度赋值指事件若发生，后果严重程度或损失的大小。设定为“极少、轻微、较轻
15、、严重、重大”5个等级，分别赋值“1、2、3、4、5”。由主管该科室的医院感染管理科专职人员根据平时的了解进行赋值。33当前管理体系完整性赋值当前管理体系完整性赋值指科室是否有应对此风险的软硬件能力及系统。设定为“完备、好、一般、差、无”5个等级，分别赋值“1、2、3、4、5”。01由主管该科室的医院感染管理科专职人员根据科室平时情况进行判定。0234风险评价及统计分析风险评价及统计分析发生可能性赋值发生可能性赋值严重程度赋值严重程度赋值权权重重系系数数某指某指标风标风险分险分值值科室的总风险分值等于所有指标风险分值之和！当前体系完整性赋值当前体系完整性赋值P10为极低风险P P 为低风险10
16、25P P 为中低风险2550百分位数法P P 为中高风险5075P 28d的患儿，并排除院社感、定植、外院转入的医院感染患者、临床资料不全以及重复感染的患者*本研究所有患者均经患儿家属知情同意，且获医院伦理委员会审批。最终确定病例组49例，对照组60例。39参考标准参考标准医院感染诊断标准医院感染诊断标准：参照2001年原卫生部颁布的医院感染诊断标准。药敏结果判断标准药敏结果判断标准：CRKP和CSKP的鉴定由医院检验科微生物室负责。药敏结果判断参照CLSI（美国临床实验室标准化协会）的推荐标准。40调查方法及内容调查方法及内容 通过医院海泰电子病历系统医院海泰电子病历系统和蓝蜻蜓医院感染实
17、时监控系统蓝蜻蜓医院感染实时监控系统收集。产妇情况产妇情况：地塞米松使用史、胎膜早破史、人工受孕、顺/剖腹产、单/多胎。胎儿情况胎儿情况：性别、胎龄、出生体重、胎龄和体重关系、Apgar评分、羊水污染史、出生体温、血白蛋白浓度。合并感染及基础疾病合并感染及基础疾病。回顾性回顾性 侵入性操作侵入性操作：气管插管、机械通气天数、PICC、脐静脉、手术、导尿管、鼻饲管等操作情况。调查调查 感染前抗菌药物使用情况感染前抗菌药物使用情况：使用种类及疗程（所有患者在使用特殊级抗菌药物时均经过抗菌药物临床应用管理专家委员会同意）。其它其它：感染部位、药敏结果、感染前住院时间、静脉营养时间和糖皮质激素使用史等
18、。41统计分析统计分析采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析！单因素分析单因素分析：两组间的比较正态计量资料采用成组t检验，计数资料采用检验或Fisher确切概率法。01多因素分析多因素分析：单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分02析，计算优势比（OR）及95%置信区间（CI），P0.05有统计学意义。42CRKP医院感染单因素分析（医院感染单因素分析（1）表 3 新生儿 CRKP 医院感染单因素分析（1）相关因素CRKP 组（N=49）CSKP 组（N=60）t(2)值P 值产妇情况n产妇地塞米松使用史产妇胎膜早破史人工受孕3726162916351219
19、43193.54912.9830.0121.8740.0120.0600.0010.913剖腹产0.171多胎0.913胎儿出生情况n男性3529.961.4393531.971.72212.0133.0342.3353.7412.2000.1130.4211.6990.1560.0030.0210.0530.1380.7360.5160.192胎龄（x，w）出生体重（x，kg）小于胎龄儿1 min Apgar 评分7 分羊水污染史414355出生低体温史（肛温35）出生低白蛋白血症（30g/L）合并感染及基础疾病n合并其它细菌感染合并真菌感染6103637111831.5570.6680.7
20、600.2120.4140.3830.088*新生儿呼吸窘迫综合征先天性心脏病434490*采用Fisher确切概率法；单因素分析具有统计学意义。43CRKP医院感染单因素分析（医院感染单因素分析（2）表 3 新生儿 CRKP 医院感染单因素分析（2）相关因素侵入性操作nCRKP 组（N=49）CSKP 组（N=60）t(2)P气管插管2 次机械通气天数（x，d）PICC 置管史1512.273156.12192018.9363.37310.8461.0436.3160.0030.0010.0010.3070.0120.007*0.001脐静脉置管史手术史217留置导尿管史留置鼻饲管史抗生素使
21、用n抗生素使用时间（x，d）抗生素使用种类3 种碳青霉烯类60474311.02216.6930331047611.43181732.58710.67116.5346.0960.0110.0010.0010.0140.0130.294*0.728*0.785三、四代头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类4836.105大环内酯类35糖肽类1031100.0755.861恶唑烷酮类0.088*0.450*0.015喹诺酮类10抗真菌类2517其它因素n住院时间（x，d）静脉营养时间（x，d）糖皮质激素使用史22.8817.29918.0714.3252.0741.3202.4260.0410.19
22、00.119*采用 Fisher 确切概率法；单因素分析具有统计学意义。44CRKP医院感染多因素分析医院感染多因素分析表4 新生儿CRKP医院感染多因素logistic回归分析相关因素回归系数SE0.500值10.411P值0.001OR值5.02795%CI产妇胎膜早破史1.6151.88513.4071.4048.9661.4489.665碳青霉烯类药物使用史 1.266PICC置管史 1.3200.4730.4847.1657.4270.0070.0063.5483.742*logistic 回归采用逐步向前法。45举例举例4：重点科室风险评估表：重点科室风险评估表注：RPN18风险水
23、平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。46其它可应用范围其它可应用范围 重点科室重点科室：ICU、产房、手术室、新生儿等；、产房、手术室、新生儿等；重点部位重点部位：手术部位防控、手术部位防控、VAP、UTI、CLABSI等；等；感染聚集、流行和暴发感染聚集、流行和暴发等的风险评估（随时）等的风险评估（随时）47第三部分第三部分总结和体会总结和体会48需进行需进行PDCA循环，逐步改善循环，逐步改善Plan 计划计划Do 执行执行目标目标Check 检查检查Act 行动行动实施、评估、完善，再实施、评估和完善，周而复始，持续改进！实施、评估、完善，再实施、评估和完
24、善，周而复始，持续改进！49结合实际，制定风险评估制度和计划结合实际，制定风险评估制度和计划每年做每年做1次次，或有重大改变重大改变风险时（医院感染聚集暴发时），着重整体评估或发现有重大感染风险时（如小压锅灭菌眼科白内障手术器械，一次性医疗用品复用）或有特殊专项需求时（如手卫生？MDR感染？）进性评估。风险评估团队风险评估团队：医院感染管理科、医务、护理、后勤等。结合实际识别医院感染风险，系统科学化地从管理、过程、结管理、过程、结果指标果指标去识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素。根据评估结果制定医院的感染预防与控制计划感染预防与控制计划，包括降低危险因素防控措施以及拟定监测计划，形成完整体系。5051
