1、工贸行业小微企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）：所属行业：自评得分：自评日期：年月日是否申请评审：是否一、基本情况企业名称地址企业性质国有集体民营私营合资独资其它员工人数安全管理机构专（兼）职安全管理人员专职：人，兼职：人特种作业人员人法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：二级三级小微无曾经取得的标准化等级有效期限至：年月如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业安全生产标准化工作组主要成员姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员二、自评总结1企业概况。2企业生产安全事故情况。3自评打分表（样式同附件3）及整改情况表（见附件
2、1-1）。4企业安全生产标准化工作取得成效。三、企业主要负责人承诺书本人郑重承诺：所提供的安全生产标准化评审申请材料已经过核实，符合申报条件要求；申请材料真实有效，并愿意承担因资料虚假而产生的相应责任。企业名称（盖章）：承诺人（签字/时间）：四、评审申请1企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是否2企业近一年聘请安全专家或中介机构服务情况：3企业自评得分：4企业自评结论：我公司已经达到小微企业安全生产标准化达标标准。法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年月日5所在地县级应急管理部门或其委托的评审组织单位意见：负责人(签名)： （盖章）年月日自评报告填写说明1企业名称、地址、性质按营业执照上登记的填写。2所属行业：主要包括冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。3企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。4企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。5自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另行上报
