板场中学心理咨询记录表学生心理咨询记录表学生姓名性别年龄班级咨询日期咨询次数内容印象问题处理备注求助者一般情况记录表学生姓名性别年级宗教民族来访原因对家庭的看法早年回忆健康及身体状况体育活动人际关系自我描述学生其它资料学生问题的所属类别表现形式感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它问题严重程度（轻、中、重）问题的一般原因（认知原因、社会原因）问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）学生的人际交往能力（一）（二）（三）（四）A、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差B、需要得到满足的能力高一般不足很低C、心理承受力好一般中等以下差D、心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼不正常- 4 -
