1、高血压病例讨论沈红梅讨论病例一个女教师的“心路历程”1953年，23岁的李静以优异的成绩从大学毕业后留校任教。她勤奋好学，工作努力，很快就成为教研室教学和科研的骨干。由于工作繁忙，李静晚上和周末经常加班，李静从学生的爱戴和科研的成果中体会到了工作的乐趣。1972（42岁)的秋天，李静常感头晕、头痛、晚上入睡困难，到医院就诊时发现血压160/105mmHg。针对李静的血压升高，医师还应向患者了解哪些情况？还需要李静做哪些辅助检查？讨论病例 医师向李静询问了既往史和家族史。安静一项身体健康，记忆中几乎连感冒都没有得过，也无戏言和喝酒等嗜好。李静在学生时代曾是篮球队员，爱好运动，工作和结婚后由于诸事
2、繁忙，参加体育活动也也越来越少。李静的奶奶患有高血压，65岁时患脑血栓，左侧肢体偏瘫，67岁时死于肺部感染。体检时：安静HR：80次/分，心律齐，无杂音。腹部和四肢体检无异常。超声检查示：肾及肾上腺无站位性病变，肾血管及血流正常，脑血管及脑血流正常。尿常规检查无异常发生，血肌酐和尿素氮含量正常。心电图显示：窦性心律，72次/分，正常心电图。X线胸片无异常发现。眼底检查可见视网膜动脉变细、反光增强。肝功能、血常规及血脂均无异常发现。病例讨论 医师让李静在两周内多测几次血压，其血压波动160180/90105mmHg 之间，结合辅助检查，李静被诊断为：原发性高血压。医师给予复方降压片治疗，2周后复
3、查血压120/80mmHg。医师嘱咐李静，她的血压升高与长期工作紧张有关，要注意劳逸结合。而且一旦患高血压病就要长期服用降压药，必须将血压控制在正常的范围内，以后要定期来医院复查。李静得知血压恢复正常后很高兴，自觉症状也消失了，认为自己病好了并停止服药。李静继续忙于工作，总是没时间上医院。1、李静经过治疗血压降到正常水平后停药的做法是否正确？2、对于原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意哪些？病例讨论 安静时有头晕、头痛，但未引起重视。加上工作繁忙，也未监测血压。1980（50岁）年冬季的一个夜晚，李静做完一天的实验后突然感觉明显地头痛、头晕、心悸，到医院检查发现，血压：170/100m
4、mHg，胸片显示：双肺清晰，心影向左侧扩大，升主动脉及弓部迂曲延长。心电图检查显示窦性心律，心率：105次/分，做心室高电压，电轴左偏。医生给予复方降压片治疗，血压降至150/95mmHg。此时，李静对自己的高血压开始重视起来，买了血压计，每天自行检测血压。按照医嘱按时服药，血压控制在130140/8090mmHg之间。但在天气寒冷、情绪激动或工作劳累时，血压往往会升高。在坚持1年多以后，李静认为自己的高血压病已经痊愈，对血压的检测放松，服药也变得断断续续。高血压对心脏有何影响？与1972年的检查结果相比，安静此时的心脏功能是否发生了变化？病例讨论 自1986（56岁）年起，李静发现在与他人通
5、行的过程中经常跟不上同伴的步伐，心悸、气喘，走路的速度变慢，易疲劳，上楼时气喘加重，上12楼就需要休息一下。李静经常感叹，年纪大了，体力不如年青人了。56岁的李静走路变慢、气喘和活动后易疲劳时由于“年老体弱”吗？病例讨论 1990年（70岁）起李静经常出现心慌、气短、头晕、乏力，自己摸脉搏发信心律不齐。经心电图检查，发现P波消失，出现小而不规则的房颤波，心室律不规则，约110120次/分，诊断为房颤而收入院。2天后李静心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧。体检发现，血压160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齐，两下肺有大量湿罗音。腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。胸片示：肺纹理粗，
6、肺门充血，心影增大，呈靴型。心超示：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室轻度增大，射血分数：47%（正常值：55%65%）。此时，李静感到自己得了重病，变得很紧张，觉得自己就是有所恢复，今后也只能卧床，没有痊愈的希望了！加上不能平卧，经常整晚失眠，情绪很消沉。什么是房颤？她为什么会出现房颤？对她的心功能有何影响？病例讨论 医护人员告诉李静，对疾病要有正确的态度，以前就是因为李静对高血压病没有足够的重视，没有进行规范化治疗，曹女士的心脏受到了明显损伤。现在，虽然已经不肯那个让心脏完全恢复到正常状态，但是只要认真治疗，通过心脏的代偿还是可以保持较高质量的生活。经卧床休息，低盐饮食，使用西地兰
7、强心和利尿剂，李静在精细状态下心慌、气短、的症状消失，能平卧，心房颤动仍持续存在。医护人员让李静出院后注意休息，不要吃太咸的饮食，防止感冒。在医护人员的劝说下，李静逐渐克服了消极情绪，对自己的身体健康高度重视起来。退休后渐锻炼，每天到公园散步12小时。遵照医嘱继续服用地高辛，双克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期门诊复查。偶有心慌和气喘加重等不适感，经医生调整药物剂量后可恢复，多年来病情基本平稳。2002（82岁）年4月李静与家人到南方旅游10天，感觉有些疲劳，回家后第3天感觉头晕、心悸和气喘加重，尿量减少，晚间下肢有肿胀感，用手指按压出现凹陷。病例讨论 李静到医院就诊，体检发现体温：36.6，半
8、卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张。呼吸：28次/分，两下肺可闻湿罗音。血压：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软、无压痛，肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：心房颤动，二度AVB。肺片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室间隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（轻度），左室射血分数：41%。1、经治疗李静多年来维持病情基本平稳的病理生理基础是什么？2、此次是什么原因诱发心衰加重？病例讨论 经药物治疗后李静的病情时好时坏，稍一活动心慌和气喘就明显加重，下肢反复出现水肿，几乎不能行走。心率4839次/分。在医师的建议下，李静
9、于2003（83岁）年5月住院安装起搏器，起搏心率固定在60次/分。经治疗，李静在静息时头晕、心慌和气喘的表现消失，肺部罗音和下肢水肿消失。复查胸片和超声心动图结果铜钱，左室射血分数：57%。医生嘱李静回家注意休息，坚持服药，福辛普利（血管紧张素转换酶抑制剂）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林、氢氯噻嗪和门冬酸钾镁。李静每周监测血压、定期门诊复查，服药后血压控制在125135/8085mmHg之间。每年春、夏、秋三季，在无明显心慌、气喘的情况下坚持到公园散步，冬天在家休息。从2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。病例讨论 2008（88岁）1月9日下午李静自觉发冷，体温37.6.李静怀
10、疑上午出门买东西吹了冷风，自行服用感冒清热冲剂。第二日有轻度流涕，偶有咳嗽、无鼻塞和咽痛的感觉，无痰。自觉气喘，憋的慌，走几步路上厕所都感到憋气加重，即卧床休息。晚间感觉发冷加重，甚至发抖，在家测体温40.2，到医院急诊。值班护士在给李静测体温39.8后，协助家属用轮椅将李静推人诊室，值班医生详细询问了病情并进行了体检。患者神志清醒，半卧位，检查时一躺平就觉得憋气加重，需立即做起。血压140/70mmHg，头、颈、咽、及扁桃体检查无异常，体表无皮疹，表浅淋巴结无肿大。口唇发绀、颈静脉无怒张。呼吸28次/分，两下肺可闻及细小湿罗音，右肺略明显。心率：60次/分，心前区可闻及收缩期和舒张期杂音。腹
11、软、无压痛、肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。再发心力衰竭的机制？病例讨论 发热时交感神经兴奋，代谢率升高增加心肌耗氧量 心率加快是心脏舒张期缩短，心肌供血供氧减少 致病微生物及其产物可以直接损伤心肌 如合并呼吸道病变，如支气管痉挛、黏膜充血、水肿等，使肺循环阻力增大，有心事负荷加重。病例讨论 李静血常规：WBC12x109/L，RBC3.2x1012/L，Hb115g/L，PLT11x109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞6%。尿和大便无异常发现。胸片：双肺纹理粗，右下肺有散在片絮阴影，右胸膜肥厚粘连。心影向左右明显增大。心电图检查显示起搏心律，心超示：室间隔、左心室后壁增厚，左房、右房、右室增大，二尖瓣反流（重点），主动脉反流（轻度），三尖瓣反流（中度），左心房压和肺动脉压增高，左室射血分数：39%。肝肾功能无异常发现。医师给李静静脉点滴抗生素、吸氧、增加利尿剂剂量，口服补钾。福辛普利、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林的将未作调整，3天后体温降至正常，下肢水肿和肺部罗音消失。继续静脉给抗生素3天，然后改为口服，4天后停用抗生素，继续服用其他药物。出院诊断：慢性心力衰竭、高血压、肺炎、心律失常-心房颤动、起搏器植入术后病例讨论与以前相比，李静此次的心功能发生了哪些变化？为什么会出现多个瓣膜关闭不全？为防止心力衰竭的进一步发展，对李静出院后的生活和治疗有何建议？
