1、三级医院评审阶段三级医院评审阶段总结与反思共享总结与反思共享天津市三级医院评审工作天津市三级医院评审工作l自2013年6月13日开始至8月9日，5家三级甲等综合医院。l评审流程参照国家医院评审项目办组织方法进行，时间由三天半缩短为三天，提前半天进行评审前共识会，内容涉及条款的梳理、研读医院申报资料、设计评审路线和评价的重点、培训评审的相关要求。l严格按照“评审标准实施细则2011年版”636款要求进行现场评价。其中综合管理组213款、医疗药事组221款、护理感染组203款，每组5个评审员。天津市三级医院评审工作天津市三级医院评审工作l5家三级甲等综合医院，参加评审员75人次，涉及评审员33人，
2、其中原专家库人员23人，新增一部分新近退下来的医院管理者等10人。l正值夏日酷暑，时间紧、任务重、要求高、工作非常辛苦，既是脑力劳动，又是体力劳动。严守“十不准”，严格按照标准评价。l比较圆满的五家医院评审，为我市下一步各级各类医院评审开了个好头，积累了宝贵经验。主要问题主要问题l医疗质量管理：l13处提到全面质量管理。l19处提到使用管理工具。l290处提到持续质量改进。l强调管理坚持发展、动态、变化思维方式。l用质量管理工具发现问题，持续改进。l侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性。lW管理部门职责不清、目标不明确、工具应用不规范、基线数据不完整、监管不到位、改进措施可操作性不强、效果评
3、估不及时。l1、质量管理体系是否健全-是否有院、科两级质量管理体系，院领导、职能部门、科室三个层面（决策、机制、执行）管理职能明确。l2、诊疗技术、各类人员准入、授权与动态管理是否到位。l3、质量管理方式是否科学-信息数据收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性。l4、质量管理效果是否有效-局部、整体的可持续性。l质量管理核心质量指标的评价水平的体现。l信息化建设质量监管评价的重要手段。l病历首页信息来源的基础DRGsl病历首页内容完整性、正确性编码员p院长是医院质量管理的第一责任人p三级质量管理构架l决策层：医院各管理委员会l管理层：职能科室l执行层：科室质量管理组质量管理组
4、织架构医院质量安全委员会医院质量管理系统、控制、信息l系统问题l资源l人力、物资、设备l流程、制度、职责、规范l组织或者领导数据与信息l数据与信息：数据处理解释信息l数据和信息有不同含义。l信息系统的活动首先是收集数据、处理数据。l数据不等于信息，信息是对数据的解释。可以说信息是通过加工以后，并对客观世界产生影响的数据。数据和信息两者关系l数据和信息两者是相对的概念：数据1 数据2 数据3 处理解释1 处理解释2 信息1 信息2l在不同的管理层次中，低层次用的信息是高层次的数据。因此，在管理信息系统中，信息由低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程。管理过程与信息利用l管理过程与信息利用：收集
5、数据 信息加工与分析 决策 对象 执行 制定实施计划目标l管理过程：信息输入转换输出，经过反馈，修正制定新的决策，不断循环往复，直至实现预期目标的过程。l在这一过程中，每一个循环的持续时间，反映管理工作的效率医疗质量安全管理l医疗质量控制、安全管理的目标与切入点：l平均住院日、总费用、药品费用（重点是抗菌药物使用情况）、疗效评价（手术与介入操作）、围手术期管理与手术分级管理、适应症选择、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。医疗质量安全管理l特别是医疗纠纷、患者安全的案例分析。C：基本做到的 B：主管部门履行监
6、管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。A：符合“B”并持续改进有成效。l医疗质量管理-基线资料、目标、检测数据、评价、改进措施、效果第七章 日常统计学评价l第一节 医院运行基本监测指标l第二节 住院患者医疗质量与安全检测指标（18个重点病种-总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用、18类重点手术-手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用、麻醉、手术并发症与患者安全指标）l第三节 单病种质量指标-（急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术）l第四节 重症医学（ICU）质量检测指标l第
7、五节 合理用药监测指标l第六节 医院感染控制质量检测指标评审申请书-医院运行基本指标医院运行基本指标？重点疾病及重点手术质量控制指标？不良事件监测指标？指标2010年2011年2012年1出院患者人次2手术患者人次3住院总死亡率4手术患者住院死亡率5恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率6总重返手术室发生率7住院患者压疮发生率8择期手术患者肺部感染（肺炎）发生率9出院患者住院日（中位数）10住院费用（中位数）质量管理持续改进（工具）手术患者围手术期住院死亡鱼骨图进行5个方面原因分析，并进行归纳整理 人：操作者、服务者、家属 机：设施、设备、消防 料：耗材、药品、血液 法：制度、常规、指南 环：环境料机
8、环法死亡率升高人住院患者压疮发生率主要问题-妥善处理医疗安全事件l妥善处理医疗安全（不良）事件（第三章 第九节）（3条 3款 24项要求）3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。l报告制度与流程；教育培训；制定部门统一收集、核查、上报；分析、防范措施；网络直报系统及数据库；非惩罚制度激励机制W-医疗安全（不良）事件定义？制度、流程？统一收集、核查、上报？归类分析、改进？重大不安全事件进行根本原因分析？医疗安全（不良）事件l医疗安全（不良
9、）事件定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。l中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”根据级别将不良事件分为“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”、“隐患事件”四种情况。不良事件等级划分p不良事件等级划分不良事件等级划分 医疗不良时间SH9分类法-4个级别：l级：有过错事实并且造成后果的事件l级：无过错事实但造成了后果的事件l级：有过错事实但未造成后果的事件l级：无过错事实也未造成后果的事件主要不良事件分类分类分类内容内容负责部门负责部门医
10、疗管理医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件麻醉意外等其他医疗意外事件医务部医务部 /麻醉科麻醉科严重的手术前后诊断不符严重的手术前后诊断不符医务部医务部 非预期重返手术室或非预期重返手术室或ICUICU医务部医务部 严重的术后并发症严重的术后并发症医务部医务部 药品管理药品管理放射源过度照射或放射性物质沾染放射源过度照射或放射性物质沾染医务部医务部 /后勤部后勤部用药错误；严重药物过敏反应用药错误；严重药物过敏反应医务部医务部 /药剂科药剂科、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁量损毁医务部医务部 /药剂科药剂科护理管理护理管理跌倒跌倒/
11、跌落、压疮、管道脱落、输液反应跌落、压疮、管道脱落、输液反应护理部护理部用血管理用血管理输血反应输血反应 医务部医务部 /检验科检验科感染管理感染管理职业暴露事件职业暴露事件感染科感染科设备管理设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障医务部医务部 /设备部设备部行政管理行政管理婴幼儿院内走失婴幼儿院内走失护理部护理部/后勤部后勤部自杀事件自杀事件后勤部后勤部 l医院的不良事件采用国际Severity Assessment Code(SAC)分级统计，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级 严重度分级严重度分级严重程度严重程度严重严重较严重较严重中等
12、中等较轻微较轻微轻微轻微发生发生频率频率数周一次数周一次1 11 12 23 33 3一年数次一年数次1 11 12 23 34 41-21-2年一次年一次1 12 22 23 34 42-52-5年一次年一次1 12 23 34 44 4五年以上一次五年以上一次2 23 33 34 44 4不良事件严重程度评估法则 2011年不良事件SAC评分主要问题-应急管理lW：l无完备的应急相应机制、应急演练或应急实践总结分析？l应急指挥系统的效能评价？l灾害脆弱性分析？l对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析不够。应对的重点进行调整，相应预案进行修订，再开展再培训教育？l总体预案和部
13、门预案？l应急培训和演练？l库存的应急储备物资包括有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品、有水与食物的储备？脆弱性分析工具l常用的工具：l脆弱性分析-KAISER模型 一个excel表，其由介绍自然灾害、技术类事故、人员类伤害、有害物质（危险品）和总结六个工作表组成。l脆弱性分析-风险评估矩阵 风险评估矩阵包含7个方面：1、发生概率 2、人员伤害 3、财产损失 4、服务影响 5、应急准备 6、内部响应 7、外部支持l应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进。危险事件危险事件可能性可能性严重性（损失严重性（损失防范）防范）发生概率
14、发生概率人员伤害人员伤害财产损失财产损失服务影响服务影响应急准备应急准备内部反应内部反应外部反应外部反应相对风险相对风险得分得分0=未知未知1=低低2=中中3=高高0=未知未知1=低低2=中中3=高高0=未知未知1=低低2=中中3=高高0=未知未知1=低低2=中中3=高高0=未知未知1=高高2=中中3=低低/无无0=未知未知1=高高2=中中3=低低/无无0=未知未知1=高高2=中中3=低低/无无0-100%自然灾害 地震111222219%洪水111222219%小小 计计111222219%人为危险 甲类传染病 11111115%交通事故11112222%炸弹威胁033101110%火灾13
15、3311110%小小 计计0.8221.511.317%技术危险医用气体中断131311220%信息瘫痪11131112%电力故障110311220%抢救设备故障11111110小小 计计11.50.82.5111.511%合合 计计0.91.51.321.31.41.512%脆弱性分析表主要问题-应急管理l应急管理：（5条、7款、53项要求）141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。143明确医
16、院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（）1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1432编制各类应急预案。（）144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。145合理进行应急物资和设备的储备。主要问题-消防安全l消防安全687医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6871消防安全管理（10项要求）。（）医疗机构基础设施消防安全规范（卫办发2006）16号医疗机构消防安全管理标准WS 308-2009实施日期2009-12-11、消防安全管理制度、岗
17、位职责、消防安全教育、和应急预案。2、月检查、年度检查、季节性检查、专项检查-记录3、消防通道通畅、防火器材（灭火器、消防栓）完好4、消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。5、消防演练W：-安全教育培训知晓率？巡检记录不全、检查评估？器材完好率？演练可操作性、可及性？主要问题-危险品管理l危险品管理：6.8.7.3加强危险品管理（7项要求）l管理部门、制度和人员岗位职责、培训、资质。l采购、使用、耗材登记资料、账物相符。l危险品安全事件处置预案l易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管-定期巡查，相关记录。l主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。主要问题-危
18、险品管理lW-管理意识？主管部门？培训、资质？使用过程（购、发领、管、账物、清单）？危险品名录？l危险化学品安全管理条例：中华人民共和国国务院令 第591号 2011-3-2l国家危险废物名录：（环境保护部、国家发改委令第1号）2008-6-6l化学危险品名录（2002年版）危险化学品名录（2002年版）主要问题-高值耗材管理l高值耗材管理：697加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。6971加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。（7项要求）l管理制度与程序；相关记录（采、存、
19、使、毁、溯）；不良事件监测与报告；主管部门监督检查、分析、整改；W-二级库？相关记录不全，溯源？监管职责？管与使分离？不良事件？国家卫生计委办公厅关于“加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知”国卫办医函【2013】61号2013-7-15（集中采购；资质审核；临床使用管理检测；采、存、使、毁核查；来源可追溯、去想可查询、责任可追究；信息管理）主要问题-高危药品管理l高危药品管理：351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（1条 2款 10项要求）l麻、精、放
20、、毒药品管理制度、存放区域、标识和贮存方法l对高浓度电解质、化学药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定l对包装相似、听似、看似的药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”lW目录？标识？存放？管理？职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施？手术室？主要问题-危急值管理l“危急值”的管理第三章 第六节 临床“危急值”报告制度（）（2条2款10项要求）4.16.1.2实施危急值报告制度4项要求l有临床危急值报告制度与流程l医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有危急值项目表l根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理
21、制度、工作流程及项目表l主管部门对危急值报告工作的有效性进行评估l相关人员有效识别和确认危急值报告、处置lW涉及的医技科室？项目表的统一？更新完善？识别-确认-报告-处置的可及性？信息系统支持程度？感受l评审观念的转变：1、医院应建立医疗质量与安全的内控机制，主动（动态）监测医疗质量与安全指标，对监测到的异常，能及时采取措施，持续改进，确保医疗质量安全。2、不断自省、发现不足，是医院管理水平不断提高的前提。3、数据为基础的量化管理，改变经验管理思维模式。4、运用质量管理工具评价，追求管理方式的科学性；持续改进的有效性。5、评审包括四个维度：信息统计评价、书面评价、社会评价、现场评价；多渠道、多
22、维度、定性与定量结合的方法进行医院评审评价。感受l追踪方法学：l由评价医疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性。l由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横向评价。l通过一个病人诊疗所涉及的各专业和科室的标准条款贯穿在一起，评价医院整体的服务品质、连贯性，评价医院对评审标准和要点的遵从度和执行力。感受l完善质量安全体系建设，关注院科两级和三个层面的链接与协调；管理目标化、常态化，关口前移，事找人人找事。l确立质量与安全管理的规范化、标准化、数据化管理思路-基础性工作DRGs（疾病诊断相关分组）l质量与安全是医院管理永恒的主题，要有顶层设计，更要注重遵从程度-执行力，基础是临床科室，协调监
23、管是中层，在持续改进上下功夫。l医院评审评价是系统工程，调动医院方方面面-决策、执行、协调三者关系。感受l学习评审细则，读细、读懂、读透，重要在于理解；重视学习评审细则涉及的卫生部及市局的相关法律法规与部门规章。l评审员队伍建设；能力的提高与素质的培训。l同质化的把握，公平公正，追踪方法的学习、理解、运用。l医院评审理念的改变-评与被评-矛盾的碰撞-相互的宽容与理解。感受l干不干，看一线干不干，看一线 l成不成，看职能成不成，看职能l好不好，看领导好不好，看领导下一步工作安排l应知应会考核（8月底前）l48核心条款回头看（8月底）l预评审问题持续改进（9月9日前）l冲刺阶段（最后一个月）A 组：C级、A级整理、汇报资料B组：督查落实、考核、遗留问题谢谢
