1、第一季度上尿路结石继发感染性休克业务学习 目录目录主要内容1 上上尿路尿路结石概述结石概述2 护理诊断和护理护理诊断和护理措措施施4休克休克的相关知识的相关知识病例汇报病例汇报31上尿路结石概述上尿路结石概述分类分类尿路结石尿路结石（尿石症）（尿石症）上尿路结石上尿路结石（多见）（多见）下尿路结石下尿路结石肾结石肾结石输尿管结石输尿管结石膀胱结石膀胱结石尿道结石尿道结石 上尿路结石概述上尿路结石概述病因病因1.性别性别 男性的发病率是女性的男性的发病率是女性的 23倍，倍，3050岁岁多见多见2.饮食饮食 水分水分摄入不足、高蛋白饮食摄入不足、高蛋白饮食3.职业职业 高温作业、高温作业、体力体
2、力劳动劳动工作、司机工作、司机4.地理环境地理环境 山区山区、沙漠、热带发病高、沙漠、热带发病高,在我国南方北方在我国南方北方5.尿液因素尿液因素 尿尿PH改变、尿中形成结石的物质增加、尿液浓改变、尿中形成结石的物质增加、尿液浓缩等缩等6.泌尿系统局部因素泌尿系统局部因素 尿路感染尿路感染、尿液淤滞、尿路异物等、尿液淤滞、尿路异物等上尿路结石概述上尿路结石概述病理生理病理生理上尿路结石概述上尿路结石概述临床表现临床表现肾绞痛肾绞痛，多深夜至凌晨疼痛，多深夜至凌晨疼痛，刀，刀割样阵发性绞痛，割样阵发性绞痛，持续数分钟至数小时。持续数分钟至数小时。常有肉眼或镜下血尿常有肉眼或镜下血尿患者常表现为膀
3、胱刺激症状，严重时菌血症患者常表现为膀胱刺激症状，严重时菌血症疼痛疼痛血尿血尿感染感染其它其它结石梗阻可引起肾积水，双侧梗阻可致急性肾衰结石梗阻可引起肾积水，双侧梗阻可致急性肾衰等等上尿路结石概述上尿路结石概述治疗治疗（一一）非手术治疗非手术治疗1.保守保守治疗治疗：结石小于结石小于0.6cm，光滑光滑，无无尿路梗阻尿路梗阻。2.体外体外冲击冲击波碎石（波碎石（ESWL）适应症适应症 结石直径小于结石直径小于2.5cm的的上尿上尿 路结石。路结石。上尿路结石概述上尿路结石概述治疗治疗（二）（二）手术治疗手术治疗1.输尿管镜（软镜和硬镜）碎石术输尿管镜（软镜和硬镜）碎石术 适应于中下段输尿管结石
4、，也可用于适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWLESWL后的石街后的石街形成。形成。2 2.经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术 适应适应于直径大于于直径大于2.5cm2.5cm的的肾盂肾盂、肾盏结石和输尿管上段结石肾盏结石和输尿管上段结石 尤其是尤其是铸型结石铸型结石上尿路结石概述上尿路结石概述治疗治疗3.3.腹腔镜输尿管取石术腹腔镜输尿管取石术 4.4.开放手术开放手术上尿路结石概述上尿路结石概述治疗治疗为什么泌尿系统结石容易为什么泌尿系统结石容易发生感染发生感染？1 1、结石、结石使尿路梗阻，尿液瘀滞，导致肾积水使尿路梗阻，尿液瘀滞，导致肾积水2 2、结石、结石会造成尿路黏膜损伤会
5、造成尿路黏膜损伤3 3、结石、结石成为细菌的载体，细菌入血成为细菌的载体，细菌入血结石质地软，易碎，结石质地软，易碎，术中不易取净术中不易取净术中输尿管镜进水的高术中输尿管镜进水的高压状态，使液体、毒素、压状态，使液体、毒素、细菌吸收增加细菌吸收增加术中肾盂、输尿管黏膜术中肾盂、输尿管黏膜损伤，可能导致感染损伤，可能导致感染手术手术时间过长，增加逆时间过长，增加逆行感染行感染 术后留置术后留置D-JD-J管，反流管，反流的可能性也很大的可能性也很大术中结石击碎，结石术中结石击碎，结石包裹打开，细菌释放、包裹打开，细菌释放、入血入血发生感染性休克的原因发生感染性休克的原因原因原因休克休克知识知识
6、休克相关休克相关知识知识定义定义休克休克是机体受到强烈的致病因素侵袭是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。合征，是严重的全身性应激反应。低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克休克相关知识休克相关知识分类分类表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快（增快（100100次次/分以下）、呼吸增快、血压变化不大，
7、脉压分以下）、呼吸增快、血压变化不大，脉压缩小，尿量正常。缩小，尿量正常。表现为表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜发绀或花斑、表现为表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷、脉搏细速四肢冰冷、脉搏细速120120次次/分，呼吸浅促，血压进分，呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少行性下降；尿量减少表现为意识模糊甚至昏迷、全身粘膜明显发绀，甚至出现表现为意识模糊甚至昏迷、全身粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱，血压测不出，呼吸微瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿。弱或不规则、体温不升；无尿。休克前期休 克 期休克晚期休克相关知识休克相关知
8、识休克分期休克分期定义：是由各种定义：是由各种致病微生物致病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧缺血缺氧、代、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染感染的表现的表现 +组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压
9、低休克相关知识休克相关知识感染性休克感染性休克休克相关知识休克相关知识感染性休克感染性休克三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。中心静脉压可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。血流动力学监测治疗原则：治疗原则：补充血容量补充血容量 控制控制感染感染 纠正纠正酸碱平衡酸碱平衡 心血管药心血管药物
10、的物的应用应用休克相关知识休克相关知识感染性休克感染性休克病例汇报病例汇报患者患者：余：余*，女，女，7070岁岁。入院日期：入院日期：20212021年年4 4月月1515日日 1414:35:35入院诊断入院诊断 ：左输尿管结石伴感染，肾积水：左输尿管结石伴感染，肾积水 感染性休克感染性休克 脓毒血症？脓毒血症？电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 低钠血症低钠血症 凝血障碍凝血障碍 慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期期 肾性贫血肾性贫血 高脂血症高脂血症 心力衰竭心力衰竭 2 2型糖尿病型糖尿病 肺部感染肺部感染 高血压病高血压病 主动脉壁、冠状动脉钙化
11、主动脉壁、冠状动脉钙化 腰椎退行性变腰椎退行性变既往史既往史主诉：反复腰痛主诉：反复腰痛2+2+年，加重年，加重2+2+天，呼吸困难半天天，呼吸困难半天既往史既往史：1 1、3+3+年年“高血压高血压”病史，既往最高血压为病史，既往最高血压为160/90mmhg160/90mmhg，院外服用院外服用“罗布麻罗布麻”控制血压。控制血压。2 2、20+20+年年“糖尿病糖尿病”病史，既往测得最高血糖病史，既往测得最高血糖30.0mmol/l30.0mmol/l，院外服用，院外服用10+10+年年“口服降糖药物口服降糖药物”，血糖，血糖控制欠佳，近控制欠佳，近2 2年改为年改为“胰岛素胰岛素22u
12、Q12h22u Q12h”3 3、3030年年“精神病精神病”病史，院外服用病史，院外服用“利培酮片利培酮片”4 4、近、近2 2年出现右手脚抖动病史。年出现右手脚抖动病史。5 5、有、有“右膝关节内固定术右膝关节内固定术”手术史。手术史。病程病程经过经过 入院入院2+2+天前，不明原因出现腰痛不适，患者诉疼痛天前，不明原因出现腰痛不适，患者诉疼痛可忍受。伴双下肢水肿不适，呈凹陷性水肿，行走时双可忍受。伴双下肢水肿不适，呈凹陷性水肿，行走时双下肢肌肉酸软，乏力，休息后可缓解。无胸闷，心悸，下肢肌肉酸软，乏力，休息后可缓解。无胸闷，心悸，心累气促，无恶心呕吐等不适。患者相继到当地心累气促，无恶心
13、呕吐等不适。患者相继到当地“卫生卫生院，新城医院，荣县人民医院院，新城医院，荣县人民医院”共住院共住院6 6次，用药次，用药不详。不详。经输液经输液“抗感染抗感染，CRRTCRRT”等治疗后好转出院。但患者诉等治疗后好转出院。但患者诉腰痛反复出现，半天腰痛反复出现，半天前，患者无明显诱因出现非喷射性前，患者无明显诱因出现非喷射性呕吐，呕吐物为非咖啡色，血色样物质。随后患者出现呕吐，呕吐物为非咖啡色，血色样物质。随后患者出现嗜睡状，嗜睡状，呈点头样呼吸，呈点头样呼吸，呼吸深大。呼吸深大。检查：肌酐：检查：肌酐：770.1umol/l770.1umol/l，血象，贫血，血象，贫血，CRPCRP，葡
14、萄糖，葡萄糖异常增高，凝血异常。予以异常增高，凝血异常。予以“吸氧，输液，去甲肾上腺吸氧，输液，去甲肾上腺素抗休克素抗休克”以以“感染性休息，肾功能衰竭，输尿管结石感染性休息，肾功能衰竭，输尿管结石”收入收入I Icucu。患者精神，食欲，睡眠欠佳，小便少。患者精神，食欲，睡眠欠佳，小便少。病程病程经过经过入院时生命体征：入院时生命体征：T T：36.1 P36.1 P：8282次次/分分 R R：1818次次/分分 BP BP：71/43mmhg71/43mmhgSPO2SPO2：97%97%随机随机血糖血糖20.8mmol/l20.8mmol/l病程病程经过经过2021.04.152021
15、.04.15ICUICU行重症监护，特级护理，心电监护，吸氧，吸痰，行重症监护，特级护理，心电监护，吸氧，吸痰，保留保留尿尿管，胃肠减压，血气分析，管，胃肠减压，血气分析，CRRTCRRT，完善相关检查。，完善相关检查。纠酸：碳酸氢钠注射液纠酸：碳酸氢钠注射液抗感染：美罗培南抗感染：美罗培南抑酸护抑酸护胃：泮托拉唑胃：泮托拉唑益气固益气固脱：参附注射液脱：参附注射液维持维持血压：去甲肾上腺素注射液血压：去甲肾上腺素注射液补液：平衡液补液：平衡液控制控制血糖：胰岛素血糖：胰岛素病程病程经过经过2021.04.162021.04.16T T：36.536.5 P P：114114次次/分分 R R
16、：1111次次/分分 BPBP：149/61mmhg SPO2149/61mmhg SPO2：100%100%尿量：尿量：135ml135ml患者入院前患者入院前10h10h无尿，经加强抗感染，补液，维持血压无尿，经加强抗感染，补液，维持血压于于2021.04.16 09:002021.04.16 09:00尿量开始出现。尿量开始出现。CTCT示：左侧输尿管上段结石办左肾积水，左肾小结石示：左侧输尿管上段结石办左肾积水，左肾小结石床床旁旁 局麻下行经尿道左侧输尿管镜检查局麻下行经尿道左侧输尿管镜检查+双双J J管置入术，管置入术，保留尿管通畅，引流出脓性尿。保留尿管通畅，引流出脓性尿。病程病程
17、经过经过2021.04.17T：36.6 P：69次/分 R：12次/分 BP：137/64mmhg SPO2：98%尿量：1701ml患者因静脉壶可见血凝块，暂停患者因静脉壶可见血凝块，暂停CRRTCRRT治疗。治疗。患者精神稍差，暂停地佐辛镇痛镇静药物泵入。患者精神稍差，暂停地佐辛镇痛镇静药物泵入。2021.04.202021.04.20尿标本、血标本培养示：尿标本、血标本培养示：ESBLESBL阳性，阳性，G-G-杆菌。杆菌。行床旁隔离。行床旁隔离。现休克已纠正，病情趋于改善，患者有手术处理结石现休克已纠正，病情趋于改善，患者有手术处理结石的意愿，的意愿，转泌尿外科治疗。转泌尿外科治疗。
18、去甲肾上腺素配制去甲肾上腺素配制病程病程经过经过2021.04.202021.04.20泌尿外科护理常规，泌尿外科护理常规，IIII级护理，低盐、优质蛋白糖尿级护理，低盐、优质蛋白糖尿病饮食、监测空腹及三餐后血糖，保留导尿。心电监病饮食、监测空腹及三餐后血糖，保留导尿。心电监护，吸氧。记护，吸氧。记24h24h尿量。床旁隔离，口腔护理尿量。床旁隔离，口腔护理bidbid。抗感染：替卡西林钠克拉维酸钾抗感染：替卡西林钠克拉维酸钾3.2g3.2g控制控制血糖：血糖：NS50ml+NS50ml+胰岛素胰岛素50u 50u 微泵泵入微泵泵入病程病程经过经过2021.04.212021.04.21电脑血
19、糖监测Q1h，胰岛素6u IH 三餐前保留胃管。床旁隔离，保留胃管。床旁隔离，2021.04.232021.04.23Q6h血压监测血糖空腹及三餐后胰岛素8u IH 三餐前血液分析血液分析04.1504.1504.1604.1604.1704.1704.1804.1804.2104.21白细胞计数18.8811.727.855.6血红蛋白84818998中性粒细胞16.269.996.854.534.3白细胞计数白细胞计数 1.01.0：有引发致命性感染的可能，：有引发致命性感染的可能，观察生命体征，做好保护措施。观察生命体征，做好保护措施。D-2D-2聚体聚体04.1504.1504.160
20、4.1604.1904.1904.2004.20纤维蛋白原 mg/l15.717.45.65.124.81D-2聚体浓度mg/l2.522.891.913.242.91纤维蛋白纤维蛋白77：严重感染，血栓，前状态。观察体温，心率：严重感染，血栓，前状态。观察体温，心率血氨组合血氨组合04.1504.1504.1604.1604.1704.17216185102BNPBNP04.1504.1504.1604.1604.1604.1604.1704.1704.2004.2052228626425789BNP400：提示急性心肌梗死，观察心悸，心率情况心肌酶谱心肌酶谱04.1504.1504.160
21、4.1604.1704.1704.1904.1904.2004.20葡萄糖19.816.0617.0215.0413.53肌酐729.6390224.8286.4259.4钾5.683.51白蛋白31.730.733.13158.6超敏C反应165.8214.657.5实验室结果实验室结果CT:CT:1 1、老年性脑改变：脑白质脱髓鞘改变。、老年性脑改变：脑白质脱髓鞘改变。2 2、所示左侧乳突少许炎症；所示鼻中隔偏曲。、所示左侧乳突少许炎症；所示鼻中隔偏曲。床旁彩超：床旁彩超：1 1、多瓣膜反流、多瓣膜反流2 2、左心功能：收缩功能正常，舒张功能减退、左心功能：收缩功能正常，舒张功能减退实验室
22、结果实验室结果床旁超声：床旁超声：肝实质回声细密欠均匀左肾结石右肾尿酸盐结晶胸片：胸片：1 1、双肺未见异常。、双肺未见异常。2 2、心影稍大。、心影稍大。体温过高：与感染有关潜在并发症：休克，心衰，低血糖等有导管滑脱的可能：与留置尿管有关疼痛：与结石梗阻及活动有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关知识缺乏：与该疾病知识不了解有关知识缺乏：与该疾病知识不了解有关自理能力缺陷：与年龄，疾病有关有血栓的危险：与长期卧床有关体温过高：与感染有关1 1、Q4hQ4h监测体温，有异常及时报监测体温，有异常及时报告医生。告医生。2 2、遵医嘱用药。、遵医嘱用药。3 3、嘱病人勤换汗湿衣物，多饮水。、嘱
23、病人勤换汗湿衣物，多饮水。4 4、加强营养。、加强营养。5 5、观察生命体征及尿量的性状，、观察生命体征及尿量的性状，颜色。颜色。6 6、心理护理。、心理护理。效果评价：基本实现潜在并发症：休克，心衰，低血糖1 1、观察生命体征及尿量情况，有异常及时报、观察生命体征及尿量情况，有异常及时报告医生。告医生。2 2、快速建立两条静脉通道，、快速建立两条静脉通道，合理补液：先晶合理补液：先晶后胶，两路液体速度均为后胶，两路液体速度均为5050滴滴/分以上分以上3 3、遵医嘱用药。、遵医嘱用药。4 4、监测血糖，定期复查血。、监测血糖，定期复查血。5 5、加强每班交班及巡视病房。、加强每班交班及巡视病
24、房。6 6、避免四肢及腰部同时伸展，突然下蹲及重、避免四肢及腰部同时伸展，突然下蹲及重体力劳动体力劳动。效果评价：实现效果评价：实现1 1、观察：病人疼痛的部位、性质、程度、观察：病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。伴随症状与生命体征的关系。2 2、向患者解释术后创伤本身以及结石在、向患者解释术后创伤本身以及结石在体内活动会引起疼痛。体内活动会引起疼痛。3 3、指导患者分散注意力，如听轻音乐、指导患者分散注意力，如听轻音乐、深呼吸等以减轻疼痛。深呼吸等以减轻疼痛。4 4、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物。、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物。5 5、宣教疼痛评分。、宣教疼痛评分。6 6
25、、保持精神愉快，心情开朗，多休息、保持精神愉快，心情开朗，多休息。6 6、指导长期卧床患者进行呼吸功能锻炼，、指导长期卧床患者进行呼吸功能锻炼，改善肺通气，教导患者学会深呼吸，有改善肺通气，教导患者学会深呼吸，有效咳嗽等方法效咳嗽等方法。效果评价：基本实现有皮肤完整性受损的危险：与长期卧有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关床有关1、协助患者适当变换体位，维持肌张力，、协助患者适当变换体位，维持肌张力，Q2hQ2h协助病人翻身。予以翻身枕等用具。协助病人翻身。予以翻身枕等用具。2 2、保持床单元的清洁干燥。、保持床单元的清洁干燥。3 3、翻身时注意动作轻柔，避免拖、拉、翻身时注意动作轻柔，避免
26、拖、拉、拽等暴力动作损伤患者。拽等暴力动作损伤患者。4 4、指导病人定期进行床上活动，能进行、指导病人定期进行床上活动，能进行全关节范围联系，有利于促进机体血液全关节范围联系，有利于促进机体血液循环，有效预防肌肉萎缩和关节僵硬。循环，有效预防肌肉萎缩和关节僵硬。效果评价：实现有导管滑脱的危险：与留置尿管有关1 1、告知病人及家属管道的重要性，落实、告知病人及家属管道的重要性，落实其相关自我防护知识，取得配合。其相关自我防护知识，取得配合。2 2、注明标识，各管道妥善固定，防止滑、注明标识，各管道妥善固定，防止滑脱，扭曲等情况，经常巡视，每班交接。脱，扭曲等情况，经常巡视，每班交接。3 3、告知
27、患者及家属保持管道的功能位置，、告知患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，扭曲。翻身时勿牵拉。避免导管受压，扭曲。翻身时勿牵拉。4 4、患者躁动时，应专人看护或进行肢体、患者躁动时，应专人看护或进行肢体约束，避免患者自行拔出。约束，避免患者自行拔出。5 5、保持会阴部的清洁干燥，遵医嘱每日、保持会阴部的清洁干燥，遵医嘱每日行尿管护理行尿管护理2 2次，每周一四更换引流袋。次，每周一四更换引流袋。效果评价：实现活动无耐力：与疾病有关1 1、活动受限者一般排泄功能较差，应指导患、活动受限者一般排泄功能较差，应指导患者预防便秘的方法，条件允许应鼓励患者多者预防便秘的方法，条件允许应鼓励患者多吃
28、富含膳食纤维的食物，鼓励患者多饮水，吃富含膳食纤维的食物，鼓励患者多饮水，必要时可遵医嘱使用通便剂，灌肠等。必要时可遵医嘱使用通便剂，灌肠等。2 2、指导恢复期患者进行日常生活活动锻炼，、指导恢复期患者进行日常生活活动锻炼，协助患者循循渐进的独立进行变换体位，吃协助患者循循渐进的独立进行变换体位，吃饭，穿衣等活动。饭，穿衣等活动。3 3、可下床的患者进行行走锻炼，根据患者的、可下床的患者进行行走锻炼，根据患者的情况制定锻炼计划，为患者准备无障碍的活情况制定锻炼计划，为患者准备无障碍的活动环境，保持地面清洁干燥。必要时使用合动环境，保持地面清洁干燥。必要时使用合适的辅助器械。适的辅助器械。效果评
29、价：基本实现健康宣教4/26/2023草酸钙结石 草酸钙结石1、限食钠盐，钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠不应超过5克，忌食味精、鸡精；应忌食或少食高草酸食物，如菠菜、茶叶、各种坚果；常食柑桔：2、食用柑桔类水果可增加尿中枸橼酸的含量，有助于预防结石复发。4/26/2023尿酸结石尿酸结石1、嘌呤是尿酸的前体物质，限食肉、鱼、虾类等富含嘌呤的食品，每日总量少于150克；2、忌食动物内脏；少食豆制品、蘑菇；宜食用低嘌呤食品，如米、面、蔬菜、水果等；3、碱化尿液：尿酸结石易在酸性尿液中形成，碱化尿液有利于结石自行溶解，可常食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果；4、严格戒酒：酒精可增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。饮用啤酒可在尿中产生大量尿酸，进而导致结石复发。4/26/2023碳酸磷灰石磷酸盐结石混合结石磷酸胺镁和碳酸磷灰石1、应饮用有利于尿液酸化的酸性饮料，如苹果汁等。但应注意，磷酸铵镁结石易在碱性尿液中形成，因而不宜饮用易造成尿液碱化的饮料，如橙汁、可乐等；2、控制泌尿系感染：根据尿培养结果，应用敏感抗生素；限食高蛋白、高钙和高磷食品：如鱼、奶酪、各种坚果等。4/26/2023谢谢
