1、上上 消消 化化 道道 出出 血血【概述】一、定义：上消化道出血（一、定义：上消化道出血（UGTH）是指是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。吻合术后的空肠上段出血也包括在内。二、种类：二、种类：1、大量出血、大量出血 是指短时间内出血超过是指短时间内出血超过1000ml或达血容量的或达血容量的20%的出血。的出血。2、显性出血、显性出血 是指有呕血和黑粪的表现。是指有呕血和黑粪的表现。3、隐性出血、隐性出血 是指隐血试验为阳性者。是指隐血试验为阳性者。三
2、、表现：三、表现：呕血、黑粪为主要症状，常伴有血容量呕血、黑粪为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。不足的临床表现。消化性溃疡贲门粘膜撕裂症血管异常食管胃静脉曲张其它诊断上消化道癌症上消化道糜烂505620775上消化道出血上消化道出血病因病因一、上消化道疾病一、上消化道疾病（一）食管疾病：（一）食管疾病：l食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡l食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂（食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等 化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂食管炎食管憩室Ma
3、llory-Weiss tear食管癌（二）胃十二指肠疾病（二）胃十二指肠疾病酸相关酸相关：PU、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症炎症：十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎肠炎血管异常血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂破裂 （Dieulafoy病）病）形态异常形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、
4、膈裂：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝孔疝其他其他：钩虫、血吸虫、：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎、异位胰腺胃溃疡急性出血糜烂性胃炎胃癌胃癌Dieulafoys Lesion胃黏膜下肿物十二指肠球部溃疡二、门静脉高压引起的食管二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等病引起）。病引起）。中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症炎症2.胰腺累及十二指肠胰腺累及
5、十二指肠炎症、脓肿、肿瘤炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身疾病四、全身疾病1血管性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。2血液病：血友病、血小板减少性紫癜、血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血等。白血病、弥漫性血管内凝血等。3尿毒症尿毒症4结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。红斑狼疮或其他血管炎。5急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体急性感
6、染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。病等。6应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤【临床表现】上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。出血量及出血速度。(一一)呕血与黑粪呕血与黑粪 UGTHUGTH的特征性表现的特征性表现，有呕血者往往有黑粪，有，有呕血者往往有黑粪，有黑粪者不一定发生呕血。黑粪者不一定发生呕血。呕血呕血 Hb Hb（红色）（红色）+HCI+HCI酸化正铁血红蛋白（咖啡酸化正铁血红蛋白（咖啡样、棕褐色）样、棕褐色）时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色 时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕褐色咖啡色、棕褐色 出血部位在幽门以上者
7、均有呕血，但量少速度出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。也可出现呕血。黑粪黑粪1.1.幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，粘稠而发亮，为粘稠而发亮，为HbHb的铁经肠内硫化物作的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。用形成硫化铁所致。2.2.幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭1.1.失血的表现：失血的表现：头昏、心头昏、心慌慌
8、、乏力，直立性晕厥、口渴、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。肢体冷感、心率加快、血压偏低。2.2.休克的表现：休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。冷、口唇发绀、呼吸急促。BpBp下降（收缩下降（收缩压压80mmHg80mmHg）、脉压差小）、脉压差小25-30mmHg120120次次/min/min、尿量减少。、尿量减少。(三三)贫血贫血和血象变化和血象变化l血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。急性大量出血后均有急性失血后贫血急性大量出血后均有急性失血后贫
9、血。一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血。出血正细胞正色素性贫血。出血2424小时内网织红细胞小时内网织红细胞增高，增高，4-74-7天可高达天可高达5-15%5-15%，以后逐渐降至正常。，以后逐渐降至正常。白细胞增高白细胞增高 高达（高达（10-2010-20）10109 9/l l，血止后血止后2-32-3天才恢复至正常。天才恢复至正常。(四四)发热发热 2424小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般38.538.5，持，持续续3-53-5天降至正常。天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫
10、血等导致体温调节中枢的功能障碍有贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有关。关。(五五)氮质血症氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症出血后数小时上升，出血后数小时上升，24-4824-48小时达高峰，小时达高峰，14.3mmol/l,5-10ml/d5-10ml/d黑粪黑粪50-100ml/d50-100ml/d呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml250-300ml出现症状出现症状400-500ml400-500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压80mmHg120120次次/分，伴分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清有面色苍白、四肢湿
11、冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg15-20mmHg、心率加、心率加快快1010次次/分。分。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。，但不可能据此对出血量作出精确的估计。(三三)出血是否停止的判断出血是否停止的判断 黑粪不能作为继续出血的指标（黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排天才排尽积血）尽积
12、血）但出血后但出血后48h以上未再出血，再出血的可以上未再出血，再出血的可能性较小。能性较小。以下情况提示出血可能停止：以下情况提示出血可能停止：*黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色 *由黑色变为黑黄相间由黑色变为黑黄相间 *大便由不成形变为成形大便由不成形变为成形下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：1 1、反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，、反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。伴有肠鸣音亢进。2 2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而有恶化。未见明显改善，或虽暂
13、时好转而有恶化。3 3、血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压、血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。积继续下降，网织红细胞计数持续升高。4 4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。续或再次增高。l下列情况再出血的可能性较大下列情况再出血的可能性较大1 1、多次大出血史、多次大出血史2 2、本次量大、本次量大3 3、24h24h内反复大出血内反复大出血4 4、食道静脉曲张出血、食道静脉曲张出血5 5、有高血压或明显动脉硬化者、有高血压或明显动脉硬化者(四四)出血的病因诊断出血的病因诊断1.临床与实验室检查提供的线索临床
14、与实验室检查提供的线索消化性溃疡消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛：慢性、周期性、节律性上腹痛急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害：有服用损伤胃粘膜药物史或：有服用损伤胃粘膜药物史或应激状态应激状态食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂：有病毒性肝炎、血吸：有病毒性肝炎、血吸虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现胃癌胃癌：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食、：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食、消瘦、疼痛无规律性等应警惕消瘦、疼痛无规律性等应警惕 2.2.胃镜检查胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 目的目的:判断
15、出血部位、病因、出血量判断出血部位、病因、出血量 进行活检进行活检 同时进行内镜止血治疗同时进行内镜止血治疗多主张检查在出血后多主张检查在出血后24-4824-48小时内进行，称急诊小时内进行，称急诊胃镜检查胃镜检查 急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃3.X线检查线检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊
16、断价值指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 4.其他检查其他检查 选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要用于不明棉线试验及小肠镜检查等主要用于不明原因的小肠出血，用于上消化道出血的原因的小肠出血，用于上消化道出血的诊断较少。诊断较少。(五五)预后估计预后估计约有约有80%-85%的急性上消化道大出血患的急性上消化道大出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可者除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。在短期内自然停止。仅有仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，患者持续
17、出血或反复出血，多因失血性休克而死亡。多因失血性休克而死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急性上消化道大出血处理的重点。者，是急性上消化道大出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素有：提示预后不良危险性增高的主要因素有：1、高龄患者（、高龄患者（60岁）岁）2、有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不、有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管病等）全、脑血管病等）3、本次出血量大或短期内反复出血、本次出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位的出血（如食管胃底静、特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）脉曲张破裂出血）5、消化性溃
18、疡伴有内镜下活动性出血或近、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象（创面有暴露血管的断端和期出血征象（创面有暴露血管的断端和血痂）血痂）【治疗】抢救上消化道大出血并发失血休克者，抢救上消化道大出血并发失血休克者，抗休克，迅速补充血容量应放在一切措抗休克，迅速补充血容量应放在一切措施的首位。施的首位。一、一般急救措施一、一般急救措施1.1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.2.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定静脉压测定3.3.观察呕血与黑便情况观察呕血与黑便情况4.4.定期复查定期复查Hb,RB
19、C,PCV,BUNHb,RBC,PCV,BUN5.5.活动性出血期间禁食活动性出血期间禁食 *食管静脉曲张出血者食管静脉曲张出血者,禁食禁食2-3天天 *其它出血者其它出血者,禁食禁食12-24小时小时 *消化性溃疡单纯黑便者消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食可不禁食,进温凉流质进温凉流质二、积极补充血容量二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能输液输血要注意心脏功能紧急输血指征（
20、肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降25%)25%)；Hb70g/LHb70g/L或比容或比容25%6pH6（血小板和血浆凝血功能的最适（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值），酸度值），pH5pH5凝血块迅速消化。凝血块迅速消化。胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH
21、6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CTCT延长延长4 4倍以上倍以上 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解A A：H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：西咪替丁西咪替丁 200-400 200-400mg q6hmg q6h静滴静滴 雷尼替丁雷尼替丁 150mg q6h150mg q6h静滴静滴 法莫替丁法莫替丁 20 20mg Bidmg Bid静滴静滴B B：质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：奥美拉唑奥美拉唑 40 40mg Bidmg Bid静滴静滴2 2、内镜治疗
22、、内镜治疗局部注射局部注射1 1：1000010000付肾或生理盐水止血付肾或生理盐水止血局部喷洒凝血酶局部喷洒凝血酶应用止血夹止血应用止血夹止血高频电凝、激光、微波等高频电凝、激光、微波等局部注射：局部注射：1 1：1000010000肾上腺素溶液肾上腺素溶液高渗盐水高渗盐水无水乙醇无水乙醇Injection Therapy(内镜注射治疗内镜注射治疗)喷洒药物：喷洒药物：孟氏液孟氏液 5%-10%5%-10%浓度，浓度，20-40ml20-40ml 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 8mg/100ml,20-40ml8mg/100ml,20-40ml 凝血酶凝血酶 中草药中草药 复方五倍子、云南白药
23、、生复方五倍子、云南白药、生大黄粉等大黄粉等热探头：接触性探头，压迫出血的血管热探头：接触性探头，压迫出血的血管阻断血流，然后供热闭塞血管，起到压阻断血流，然后供热闭塞血管，起到压迫和凝固血管的双重止血作用。迫和凝固血管的双重止血作用。高频电凝止血：利用高频电流通过机体高频电凝止血：利用高频电流通过机体时，电极与组织接触面小，电流密度大，时，电极与组织接触面小，电流密度大，产生热量多，使小血管封闭，血管内血产生热量多，使小血管封闭，血管内血流凝固而达到止血目的。流凝固而达到止血目的。微波止血：通过微波引起的急速电场变微波止血：通过微波引起的急速电场变化，使组织中的水分旋转，从而使组织化，使组织
24、中的水分旋转，从而使组织自身发热。自身发热。激光凝固止血：组织吸收激光的能量后激光凝固止血：组织吸收激光的能量后将其转化为热能使出血血管凝固。将其转化为热能使出血血管凝固。金属止血夹止血金属止血夹止血 缝合作用，缝合作用，1-31-3周自周自行脱落。行脱落。3、手术治疗、手术治疗 A、50岁以上伴有动脉硬化，经治疗岁以上伴有动脉硬化，经治疗24小时小时仍出血不止者仍出血不止者 B、严重出血经内科积极治疗无效者、严重出血经内科积极治疗无效者 C、近期曾有多次反复出血、近期曾有多次反复出血 D、并发幽门梗阻、胃肠穿孔或疑有癌变者、并发幽门梗阻、胃肠穿孔或疑有癌变者 4、介入治疗、介入治疗 选择性动脉造影选择性动脉造影灌注血管收缩药或人工栓子灌注血管收缩药或人工栓子对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.10.10.2/min0.2/min连续连续20min20min，仍出血不止时，浓度加，仍出血不止时，浓度加大至大至0.4/min0.4/min。止血后。止血后8 824h24h减量。也可注减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。堵塞而止血。
