1、上消化道出血专家共上消化道出血专家共识最新解读识最新解读出血指南或共识意见p急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009-2009p急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010-2010pInternational consensus recommendations on the International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal ble
2、eding-2010gastrointestinal bleeding-2010p非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010-2010pManagement of acute upper gastrointestinal Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012bleeding -NICE Guidance-2012p不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012-2012p急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015-20152 2上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读上
3、消化道出血病因 Causes U.S.U.K.China pPeptic Ulcers(DU&GU)55%50%pGastro-esophageal varices 14%10%pMallory-Weiss tear 5%7%pGastric erosions(stress/meds)4%20%pSevere Esophagitis/E.Ca -5%pGastric cancers or Lymphomas 4%3%pAngiodysplasia/Dieulafoys lesion 6%pMiscellaneous:12%5%Hemorrhagic gastritis Renal failur
4、e/blood dyscrasias Obscure GI bleed3 3上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内镜检查前的预后量表评分有助于内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗预测患者是否需行内镜治疗4 4上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读急性上消化道出血的Blatchford 评分5 5上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读急性上消化道出血的Blatchford 评分6 6上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗0 0分，低危；分，低危；1 1分，高危
5、分，高危 敏感性敏感性100%100%特异性特异性6.3%6.3%阴性预测值阴性预测值100%100%阳性预测值阳性预测值28.6%28.6%Pang SH.Gastrointest Endosc 20107 7上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内镜下低危病变者，在排除其他共存内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用危险因素后，早期出院既安全又可节省费用8 8上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血喷射状出血III 基底洁净基底洁净IIc 黑色基底黑色基
6、底IIb 血痂黏附血痂黏附IIa 血管裸露血管裸露Ib 活动性渗血活动性渗血9 9上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，Forrest IIIForrest III，若患者入院时生，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 HsuHsu PI.Gastrointest Endosc 1996 PI.Gastrointest Endosc 1996ForrestForrest分级分级IIIIIIccbbaabb局部局部治疗后治疗后出院时间出院时间入院当
7、天入院当天留观留观3 3天天留观留观3 3天天留观留观4 4天天留观留观3 3天天Lai KC.Lai KC.Gastrointest Endosc 1997Gastrointest Endosc 1997Forrest Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 1010上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读前瞻性随机对照研究Cipoletta LCipoletta L.Gastrointest Endosc Gastrointest Endosc 20022002低危溃疡患者早期低危溃疡患者早期出院并不增加外科出院并不增加外科手术率和死亡率，手术率和死亡率，却可降低医疗
8、成本却可降低医疗成本1111上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析 出血相关出血相关:18.4%:18.4%出血无法控制出血无法控制内镜治疗后无其他原因内镜治疗后无其他原因48h48h内死亡内死亡手术中死亡手术中死亡手术后手术后3030天内并发症死亡天内并发症死亡内镜并发症内镜并发症 非出血相关非出血相关:79.7%:79.7%心脏心脏肺肺脑脑恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期 无法分辨死亡原因无法分辨死亡原因:1.9%:1.9%1212上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读p低危溃
9、疡(内镜评估)：再出血发生率低p低危患者(量表评估)：死亡率低p75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性p低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 区分低危溃疡与低危患者 1313上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）年龄年龄6080-100/L80-100/L凝血功能正常凝血功能正常院外出血者院外出血者溃疡底部清洁溃疡底部清洁家庭有人照顾，容易返院家庭有人照顾，容易返院1414上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读若若24h24h内无法行内镜检查或内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用内镜经验不足时，推荐尽
10、早使用PPIPPI1515上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleOmeprazoleN=179N=179安慰剂安慰剂N=190N=190P,ORP,OR(95%)(95%)內镜治疗內镜治疗 n,n,%溃疡出血溃疡出血 其它其它28 28 15.6%15.6%19199 959 59 31.1%31.1%40401919.001,2.4.001,2.4(1.5-4)(1.5-4).002.002.08.08急诊介入急诊介入2 23 31 1手术止血手术止血1 14 4.37.373030天再出血率天再出血率7 75 5.5
11、2.523030天死亡率天死亡率4 45 5.79.79Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-401616上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPIPPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本 Tsoi KKTsoi KK.Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2008 20081717上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读建议内镜检查前所有患者使用PP
12、I亚洲部分国家地区受医疗资源制约：-出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值 1818上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读高危患者出血后高危患者出血后2424小时内小时内行内镜治疗可改善预后行内镜治疗可改善预后1919上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读“周末”现象 亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜 共识建议：出血后24h24h内应行内镜检查，包括周末及节假日-Dorn SDDorn SD.Dig Dis SciDig Dis Sci 2010.2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日2020
13、上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读紧急内镜检查p血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查p心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行2121上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用2222上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读 ICON-UGIB关于血凝块的处理意见p冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理p若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗Barkun A,Barkun A,Ann Intern
14、 MedAnn Intern Med 2010 20102323上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性出现出血复发的可能性静脉静脉PPI治疗治疗静脉静脉PPI治疗治疗+内镜治疗内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后天数2424上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读粘附血凝块的处理 Kahi CJ.Gastroenterology 2005 荟萃分析：纳入荟萃分析：纳入6 6项项RCTRCT，240240例患者例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）（美国、香港、韩国和西班牙
15、）再出血发生率再出血发生率外科手术率外科手术率内镜治疗低于药物治疗内镜治疗低于药物治疗2525上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外2626上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读止血方式2727上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读哪种止血方法好?*试验数试验数量量热凝热凝 +肾上腺素肾上腺素 vs.vs.单独肾上腺素单独肾上腺素 (2(2*)钛夹钛夹 +肾上腺素肾上腺素 vs.vs.单独肾上腺单独肾上腺素素 (3(3*)热凝热凝+肾上腺素肾上腺素 vs.vs.单独热凝单独热凝
16、(4(4*)再出血再出血OR(95%CI)OR(95%CI)0.270.270.380.380.790.79支持联合治疗支持联合治疗支持单独治疗支持单独治疗0.20.20.50.51 12 25 5钛夹钛夹 +肾上腺素肾上腺素 vs.vs.单独钛夹单独钛夹 (2(2*)1.301.30Calvet Gastroenterology 2004,Marmo Am J Gastro 2007,Sung Gut 2007,Laine CGH 2008,Barkun GIE 2009Calvet Gastroenterology 2004,Marmo Am J Gastro 2007,Sung Gut
17、2007,Laine CGH 2008,Barkun GIE 20092828上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读再出血率：再次治疗组（再出血率：再次治疗组（4.3%4.3%）单次治疗组单次治疗组 (15.7%)(15.7%)外科手术率和死亡率：两者无区别外科手术率和死亡率：两者无区别Tsoi KK.J Gastroenterol Hepatol 2010再次内镜注射治疗不能降低再出血率再次内镜热凝固治疗可降低再出血率内镜热凝固治疗：再次 Vs 单次2929上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读Chiu P,Chiu P,Gastroenterology
18、Gastroenterology 20062006p随机对照研究结论：p首次内镜治疗后大剂量PPIPPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPI Vs 再次内镜治疗首次内镜治疗后首次内镜治疗后再次内镜治疗再次内镜治疗首次内镜治疗后首次内镜治疗后大剂量大剂量PPIPPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别3030上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读PPI在NUGIB中的作用PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发 生率和手术率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的 再出血发生率 c.尚
19、无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 3131上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉唑全球多中心研究）3232上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读艾司奥美拉唑（艾速平）显著减少上消化道再出血的发生72h72h再出血发生率(%)(%)72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍 Bai Y,et al.Adv Ther,2015,32(11):1160-1176.3333上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读其他PPI应用于PU复发出血临床试验内镜治
20、疗后静脉PPI（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率没有显著差异1,2。3434van Rensburg C,et al.Aliment Pharmacol Ther.2009,29(5):497-507.Kamada T,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005,21 Suppl 2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h,72h雷尼替丁:50mg+13mg/h,72h 奥美拉唑：40mg/d,i.v.gtt.72h 法莫替丁：40mg/d,i.v.72h上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读大剂量P
21、PI静脉使用研究地点研究地点 成本效益比成本效益比高剂量高剂量PPIPPI组组 对照组对照组 香港香港HK$28,764 HK$28,764 HK$36,992HK$36,992 美国美国US$9,112US$9,112US$11,819US$11,819 法国法国CAN$3,293CAN$3,293CAN$CAN$4 4,284284荟萃分析结论：可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G,Leontiadis G,Gastroenterology Gastroenterology 20092009符合成本效益原则：符合成本效益原则：Barkun A
22、NBarkun AN.Aliment Pharmacol TherAliment Pharmacol Ther 2004 2004Lee KK.Lee KK.Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2003 20033535上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读大剂量PPI口服亚洲研究结论：奥美拉唑 40 mg 40 mg BidBid X X5 5 天,再出血率由21%21%降至 7 7%奥美拉唑 2020 mg mg Qid XQid X5 5 天,再出血率下降50%50%Javid GJavid G.Am J MedAm J Med
23、 2001 2001Kaviani MJ Kaviani MJ.Aliment Pharmacol TherAliment Pharmacol Ther 20 200 06 6ICON-UGIBICON-UGIB ：标准口服剂量的：标准口服剂量的4 4倍倍 3636上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读小剂量PPI静脉使用p研究结果不一致p尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPIPPI 可以降低内镜治疗后再出血率3737上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择作可为外
24、科手术之外的另一种治疗选择 3838上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读血管栓塞 Vs 外科手术n n再出血率再出血率再手术率再手术率死亡率死亡率TAETAE组组3131例例29%29%16.1%16.1%25.8%25.8%手术组手术组3939例例23.1%23.1%30.8%30.8%20.5%20.5%P P.05 .05.05.05.05.05RipollRipoll.J Vas Interv RadiolJ Vas Interv Radiol 2004 2004回顾性研究：回顾性研究：两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无
25、差异弹簧圈为最常用的栓塞材料弹簧圈为最常用的栓塞材料3939上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读 建议p内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗p亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效4040上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读止血后的处理 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDsNSAIDs a.a.非选择性NSAID+PPINSAID+PPI或选择性COX-2COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血 风险仍较高 b b.选择性COX-2COX-2抑制剂+PPI+PPI效果最佳 4141上消化道出血专家共
26、识最新解读上消化道出血专家共识最新解读任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9药物药物作用机制作用机制给药给药途径途径频率频率副作用副作用氯吡格雷氯吡格雷活性代谢产物不可逆活性代谢产物不可逆地抑制地抑制P2YP2Y1212受体受体口服口服每天一次每天一次出血出血皮疹、中性粒细胞减少皮疹、中性粒细胞减少普拉格雷普拉格雷活性代谢产物不可逆活性代谢产物不可逆地抑制地抑制P
27、2YP2Y1212受体受体口服口服每天一次每天一次出血出血噻氯匹定噻氯匹定活性代谢产物不可逆活性代谢产物不可逆地抑制地抑制P2YP2Y1212受体受体口服口服每天两次每天两次出血出血胃灼热，消化不良，恶心，呕吐胃灼热，消化不良，恶心，呕吐阿司匹林阿司匹林将将COX1COX1第第529529位丝氨酸位丝氨酸残基不可逆地乙酰化残基不可逆地乙酰化口服口服每天一次每天一次出血出血胃消化不良，恶心，呕吐胃消化不良，恶心，呕吐依替巴肽依替巴肽糖蛋白糖蛋白IIb-IIIaIIb-IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂静脉注射静脉注射出血出血血小板减少症血小板减少症西洛他唑西洛他唑抑制环核苷酸抑制环核苷酸PDE3PDE
28、3口服口服每天两次每天两次出血出血头痛、腹泻、心悸、头晕头痛、腹泻、心悸、头晕无论何种抗血小板药物均存在风险无论何种抗血小板药物均存在风险4343上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读识别易发生消化道损伤的人群消化道出血消化道出血/溃疡病史溃疡病史 6565岁以上岁以上 联合使用联合使用NSAIDs NSAIDs/糖皮质激素糖皮质激素 联合使用抗血小板联合使用抗血小板 或抗凝药或抗凝药 有消化不良或有有消化不良或有胃食管反流症状胃食管反流症状HPHP感染、吸烟、饮感染、吸烟、饮酒等酒等 中华内科杂志，中华内科杂志，20132013，5252（3 3）：）：264-270.26
29、4-270.4444上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读Am J Gastroenterol 2007;102:507Am J Gastroenterol 2007;102:507515515胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险病例病例N N（%）对照对照N N（%）RRRR（95%CI95%CI）使用阿司匹林（所有剂量）使用阿司匹林（所有剂量）746(26.86)746(26.86)524(9.47)524(9.47)硝酸盐硝酸盐595981810.66(0.440.66(0.440.98)0.98)H H2 2受体拮抗剂受体拮抗
30、剂323241410.40(0.240.40(0.240.68)0.68)PPIPPI55551061060.30(0.200.30(0.200.44)0.44)阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d132(4.75)132(4.75)185(3.34)185(3.34)硝酸盐硝酸盐212136360.74(0.390.74(0.391.42)1.42)H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂8 820200.33(0.130.33(0.130.84)0.84)PPIPPI161647470.32(0.160.32(0.160.62)0.62)阿司匹林阿司匹林100-300mg/d100-300
31、mg/d372(13.39)372(13.39)381(6.88)381(6.88)硝酸盐硝酸盐565678780.69(0.460.69(0.461.04)1.04)H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂202035350.40(0.220.40(0.220.73)0.73)PPI41920.32(0.220.51)4545上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用阿司匹林的使用4646上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读内
32、镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI+PPI再出血率没有统计学差异再出血率没有统计学差异4747上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 20104848上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读恢复阿司匹林使用的时间p80%的再出血发生在
33、3天内p停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Sung JJ.Ann Intern MedAnn Intern Med 201 2010 0Patrono C.N Engl J Med.2005Patrono C.N Engl J Med.2005共识建议：止血后3-5天恢复使用阿司匹林4949上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读溃疡出血高风险患者，推荐低剂量溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用阿司匹林联用PPIPPI，不推荐单用氯吡格雷，不推荐单用氯吡格雷5050上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读有出血史的患者ASAPPI效果优
34、于氯吡格雷1 1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months(%)*P=0.001P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血5151上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读 对于接受双联抗血小板治疗对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性阿司匹林）患者，预防性使用使用PPIPPI可降低胃肠道不良事件发生风险可降低胃肠道不良事件发生风险5252上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读阿司匹林和氯吡格雷联用p可减少心血管不良事件发生率Mehta SRMehta SR.Lancet Lancet 20012001p胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%0.7%升高至升高至 1.3%1.3%5353上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读急性非静脉曲张性上消化道出血处理要点总结p识别高危患者与再出血高危患者p采取适当内镜止血治疗措施p内镜治疗前后使用PPIp止血成功后采取适当措施预防再出血5454上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读谢 谢！5555上消化道出血专家共识最新解读上消化道出血专家共识最新解读
