1、上消化道出血及穿孔的护理1定义上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20%,伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10%.微量（5-10ml)大便OB阳性，黑便50-70ml，柏油样便200ml.呕血250-30ml.2上消化道解剖3 出血及穿孔原因、表现4原因1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性
2、胃炎(包括药物性胃炎)、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。55.上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。6.全
3、身性疾病在胃肠道表现出血(1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。(2)尿毒症。(3)结缔组织病：血管炎。(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。6胃溃疡并出血7食管静脉曲张破裂出血8胃的形态及分布9表现出血的临床表现1.呕血与黑便：呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血）咖啡色黑便：日出量超过50ml 暗红色 柏油样102.失血性周围循环衰竭：轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。重度：烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇
4、发绀、呼吸急促、收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至无尿。113.发热：低热，24小时之内，不超过38.5，持续3-5天。原因：血容量减少 周围循环衰竭 贫血 血分解蛋白的吸收12穿孔的临床表现1.突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹2.面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，伴恶心、呕吐体征：急性痛苦面容，倦屈位，板状腹1314（一）出血的一般急救措施入院时进行生命体征的测量，开放静脉通道，进行常规抽血。活动性大出血时，病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予吸氧。禁食监测生命体征观察呕血与黑便情况，及时与主管医生进行沟通。定期化验血象心电监护15
5、（二）积极补充血容量输血指征：血压下降，心率加快；收缩压低于90mmHg血红蛋白低于70g/L，红细胞比积低于25%在输血前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用品。16（三）止血措施药物止血：血管加压素、生长抑素、凝血酶、云南白药、冰盐水洗胃三腔二囊管压迫止血内镜止血17穿孔的一般治疗措施禁食、胃肠减压输液及营养支持控制感染严密观察病情变化:非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改手术治疗18手术治疗出血的手术治疗的原则：消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24H仍不止血，或止血后短期内又再次大出血;以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶
6、变胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术19出血的手术治疗方式消化性溃疡出血迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术胃大部切除术Billroth吻合术Billroth吻合术胃空肠吻合术20胃底食管静脉曲张破裂出血断流术分流术21穿孔的手术治疗穿孔修补术胃大切穿孔修补术高选择性迷走神经切断术22护理要点出血（1）严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果:监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。（2）心理护理和生活护理23（3）补液护理（4）做好抢救和手术准备24穿孔的护理要点术
7、前心理护理缓解疼痛：禁食、胃肠减压、半卧位、遵医嘱使用抗菌药、维持体液平衡术后心理护理了解手术方式，麻醉方式，固定好各种管道体位：全麻、腰硬麻密切观察生命体征变化25术后出血：严密观察生命体征的变化，腹腔内出血常为失血性休克表现，伴腹胀，压痛，反跳痛等腹膜刺激征感染:体温变化吻合口梗阻：表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或拒不明显疼痛倾倒综合征：进甜食20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食尤其是糖，少量多餐防止发生。26胃肠减压的护理密切观察引流管颜色及性质：记录24小时量，胃大切多在24小时内有陈旧性血液流出，2448小时内转为草绿色胃液保持胃肠减压通畅做好口腔护理必要时雾化吸入做好宣教：防脱管及拔管27出院宣教饮食规律少量多餐避免刺激性食物情绪平稳避免对胃粘膜有刺激性药物定期复诊28课堂小结概念：上消化道出血、大量出血出血及穿孔常见病因出血、穿孔的临床表现一般治疗及手术治疗观察的护理要点健康宣教2930
