1、中日医院主诊医师负责制实践2018年9月主要内容 发展与实施背景 改革举措（初级阶段、高级阶段）体会attending在欧美的要求 完成住院医师培训(resident)、专科医师培(fellow)后在医疗机构行医的医生(资格)是患者在就医期间对其医疗过程负责的主管医生 (职责)核心原则明确医学责任主体主诊医师拥有最终的医疗决定权，并对医疗、教学中出现的所有问题把关。中国主诊医师负责制的概念 科主任统一领导下，一名主诊医师带领若干名主治医师和住院医师组成一个医疗组，全面负责并实施患者的门诊住院、手术、治疗以及出院和出院后随访等一系列诊疗活动的医疗管理模式。FellowResident主任、副主任
2、医师主治/高年住院医主 诊 医 师主 治 医 师实 习 医 师进 修 医 师住 院 医 师Attending主诊组的表现形式attendingfellowResident 主诊医师 专培医师 进修医师实习医师 主诊医师 住院医师 主诊医师 住院医师 进修医师不推荐。实习医师实施时间医 院 名 称实 施 背 景1994浙江邵逸夫医院与美国罗马琳达大学建立全面、长期合作关系；建院伊始由其全面主持管理，引入主诊医师负责制作为核心医疗管理模式。2000-2004绍兴市人民医院、第二军医大学长海医院、第二军医大学东方肝胆外科医院院2000年8月，原卫生部、国家中医药管理局出台关于实行病人选择医生，促进医
3、疗机构内部改革的意见，使“病人选择医生“制度在全国部分城市实施。江、浙、沪等地区相继推行，为后续推广提供经验。在中国的发展（一）实施时间医 院 名 称实 施 背 景2007-2008华西医院、解放军总医院.传统医疗模式的弊端日益突现:科主任负责制管理模式下科主任事务繁忙,难于做到对每位患者负责;要求人人负责,造成谁都负不了责,谁都不负责.人力资源管理存在较多难题:人员结构不合理(“倒宝塔”),人员闲忙不均,责任不明确,积极性难调动.利于医院精细化管理：医院管理水平与服务能力的不断提高，医疗市场的激烈竞争，使医院从粗放式管理向精细化管理的转变成为必然。2009-友谊医院、宣武医院、同仁医院 20
4、09年国务院新医改政策出台，2011年7月北京市卫生局出台北京市三级医院主诊医师负责制试点方案，提出7家医院试点实施主诊医师负责制，也是该制度推广普及的信号。实施与公立医院的改革密切相关实施与公立医院的改革密切相关在中国的发展（二）1.大势所趋：公立医院改革的一项全新尝试 2.外部的竞争压力在我院推行的外部原因在我院推行的内部原因（一）1.医疗人才年龄/职称/梯队结构不合理（倒三角）：a.开院之初进院的50岁以上人员过于集中b.大面积退休潮即将到来易造成管理和人才的断档c.周边医院的兴起对我院后备力量流失的压力d.各学科高年资人才的年龄和能力差距过小2.医疗服务效率的低下：a.医疗行为随意性大
5、，规范性不够b.床位平均住院日冗长c.疾病疑难程度低d.药占比高在我院推行的内部原因（二）3.医院空间的不足与浪费并存:a.我院绝对建筑面积的绝对不足b.相对浪费现象并存c.历史原因造成的重要医疗投入不计成本，缺乏实时数据的监测/考核/等管理机制4、缺乏科室、个人运行成本的概念a.只记工作量不计成本造成利润低b.没有节约意识，跑冒滴漏现象严重5、医院上轨道和开局面的必要抓手和路径改革势在必行 主旨：提升医疗效率 保证医疗安全 明确责任主体 助力人才成长改革实践 初级阶段：2016年 中级阶段：2017年 高级阶段：人事体制改革 医生自由执业等 前期准备 与启动建立并完善日常监管机制；调整、深化
6、相关制度的落实拟定考核方案，引入淘汰机制。2015.122016.92016.102017.6初级阶段改革进程2017.72017.10管理逐步走向常态化、精细化、系统化2016年全院医疗组分组情况汇总申报科室数医疗组数主诊医师数(含资深主诊医师)内科154750外科208690中医112730总计47160170成果（一）医疗数据指标提升增量、提效 指标2016年1-7月2017年1-7月同比增幅门急诊量16435281532521-6.75%(医改影响)住院患者人次数412854742014.86%手术量24704270709.58%床位使用率93.41%94.94%1.53%平均住院日8
7、.467.53-0.93天成果（二）配套措施的建立实施：建立床位调配中心，床位统一调配护理垂直化管理 绩效核算入组，实行精细化管理开展专科医师培训工作成果（三）制度建设初步成体系 初步实现全院病房科室分组（科主任领导）患者分组管理，理顺医疗运行流程 初步建立主诊医师日常监管机制 拟定考核方案与指标逐步建立主诊医师管理体系主诊医师管理准入审核年度考核、评定日常监管1.成立资格审查委员会2.遴选标准3.遴选流程1.分内/外/中医片进行日常监管2.医疗质控督察3.人员信息维护1.工作质量2.工作效率3.工作量4.医患纠纷情况5.教学工作6.科研成绩7.医德医风考评8.完成指令性任务9.工作纪律 必要
8、性：1.医疗质量管理办法规定：科主任是医疗质量第一责任主体 2.无法入组的人员过多，需要科主任进行协调，使各类人员各司 其位，并进行资源分配 3.公立医院承担的各种公益性任务需要科室统一分配 4.传统医疗管理改革的需要特点：科主任领导（改革初期）改革不能一蹴而就主诊医师责任心有待提高，成为真正的医疗责任主体尚有距离 大部分的主诊医师仍然依照三级医师查房规定进行查房，医疗工作不能亲力亲为。(三级医师查房制度即将修订，倾向主诊医师负责制）分组不彻底，部分科室未入组人员较多，主诊制难以实施 经统计，2017年11月未入组医师135人，人员类别包括：退休返聘专家、长期出门诊医师、科主任专科院总，临床功
9、能检查部门人员等诸多问题有待完善、解决待完善、解决的问题 部分科室绩效二次分配任然是“平均主义、大锅饭”科室管理在“多元扁平化”与“集中管理”之间的 平衡点难以掌握 床位跨科收治存在阻力 各院区医疗数据对接不同步启动2017年新一届主诊医师选聘 拟定2017年主诊医师选聘管理办法 主要内容：1.分组形式与运行模式 2.岗位职责（主诊医师、科主任）3.任职资格与选聘程序 主诊组的表现形式attendingfellowResident 主诊医师 专培医师 进修医师实习医师 主诊医师 住院医师 主诊医师 住院医师 进修医师不推荐。允许下级医师两组共用，保证医疗质量 实习医师无论何种组合形式，均充分体
10、现：由主诊医师全面负责医、教、研工作主诊医师职责医疗工作 全面负责，为患者实施科学规范的医疗照护 及时查房 明确诊断及治疗方案 与患者沟通，进行知情告知等工作 主持手术（包括术前谈话）等诊疗操作 必要时将本组危重、疑难、重大手术等病例提交科室讨论 决定患者的转科或转院 出院指导 完成复诊、随访 体现attending医疗主体责任，下沉高年资医师诊疗工作查 房 1.需每天查看病人并及时记录签名（特殊情况可由组内医生代查房）2.周末与节假日，主诊医师每两天至少一次查房，主治医师或专培医师每日查房 3.疑难危重患者入院当天需及时查房并记录 4.患者病情变化时需及时查房并记录（24小时责任制）5.手术
11、患者术后三天内，主诊医师需每天进行查房并记录。6.严令禁止代签名行为：1次：全院通报批；2次：诫勉谈话；3次：取消主诊医师资格 让最富有经验的医生走到临床一线，来到患者身边！最新消息:三级医师查房制度将有重大改变 2018年1月8日，国家卫生计生委出台医疗质量安全核心制度要点（征求意见稿）在国家政策引导下，医院医疗管理模式，正在向主诊医师负责制转型。内容摘要（一）：1.“三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师主治医师住院医师”2.“实行科主任领导下的医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整”3.“医师团队负责人对本团队医疗活动负责”2018年医疗质量安全核
12、心制度要点（征求意见稿）新的三级医师查房制度内容摘要（二）：明确查房周期 1.“工作日确保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次”2.“主任医师或副主任医师每周至少查房2次”3.“主治医师每周至少查房3次”4.“术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，术后3天内须有主治医师及以上职称医师查房”主诊医师负责制仍然要比新的三级医师查房规定严格2018年医疗质量安全核心制度要点（征求意见稿）主诊医师职责教学、科研 全面负责临床教学工作 1.按要求组织开展各类教学活动；完成各项教学任务 2.创造良好教学条件，积极收治满足教学要求的病例、病种 3.有计划的培养本组师资队伍。主诊医师职责医疗质量、安全管理
13、1.完医疗质量和效率指标；接受医院及科室质量与安全管理委员会（小组）的监督与考核2.如遇疑难病例，提交科室讨论3.如遇超越本人权限的诊疗行为，请其他医师会诊，协助或实施诊断、治疗、必要时转诊 负责处理组内发生的医疗投诉、纠纷；对不能解决的问题，上报科室及医院，但必须全程参与，并承担相应责任。“医疗组发生的医疗纠纷赔偿款由医院、责任科室、直接责任人、责任人所在医疗组主诊医师、科室负责人五方分担。”赔偿金额区间（单位：元）责任比例医院责任科室直接责任人主诊医师科室负责人1万60%20%10%7%3%1-10万（含10万）80%10%5%3.5%1.5%10-30万（含30万）90%5%2.5%1.
14、75%0.75%30-50万（含50万）95%3%1%0.7%0.3%50万97%1%1%0.7%0.3%中日医院医疗纠纷处理办法(2017年修订)主诊医师职责医疗质量、安全管理 负责组内医师的绩效考核、分配 （科主任绩效二次分配权：30%）服从科主任行政管理，执行医院分配的指令性任务 主诊医师职责其他科主任职责一、全面负责科室学科建设规划、人才培养。二、负责科室行政事务管理；科室医、教、研等协调工作。三、组织完成各项医院指令性任务。四、负责科室医疗安全与质量管理，确保科室医疗质量与安全。定期组织疑难、危重病例讨论，指导本科疑难、危重病例诊疗。五、统一管理各医疗组，做好科室门诊、急诊、病房的排
15、班工作等。六、监督、检查各主诊医师职责履行情况，如发现主诊医师有重大医疗质量缺陷、医疗安全隐患、不胜任工作时，有权将发现问题报主诊医师资格审查委员会审议。七、参与并组织科室绩效分配。运行模式调整1.医疗工作量以组为单元考核，门诊医师、科主任必须入组2.科主任应担任主诊医师（弱化科室管理职责，充分发挥专业技术才能）3.医疗组管理与科室疑难危重病例讨论、会诊模式相结合 在诊疗过程中，如遇有疑难病例或超越本人权限的诊疗行为，提交科室进行疑难病例讨论，请其他医师会诊，协助或实施诊断、治疗，必要时转诊。选聘条件取得本专业副高及以上专业技术资格专业技术职称1.临床工作能力 业务能力 责任心 人文素养2.教
16、学/科研能力3.组织管理与 人际沟通能力1.近3年无丙级病历2.近2年无医疗事故，无严重违反医院规章制度、诊疗规范的行为工作能力负性事件 暂时对科研课题和论文暂不做具体要求，给一年时间做准备选聘补充说明 1.无符合聘任条件的医生，由科室提出申请，推荐综合能力较强、已聘主治职称以上的医生担任主诊医师（医院授权备案）2.在同等条件下，参加过各类教学培训,并取得师资证书者或有教学职称者优先选聘3.退休返聘专家不能担任主诊医师，必须入组；由主诊医师全面负责其诊疗工作。选聘程序科室组织核心小组讨论，确定主诊医师岗位数科室组织主诊医师遴选工作，等额推选本科主诊医师填写主诊医师岗位设置申请表报医务处医务处进
17、行初步审核，报主诊医师资格审查委员会资格审查委员会审定结果报院办公会讨论决定拟聘主诊医师填写主诊医师选聘申请表，主任签字报医务处医务处进行初步资料审核，报主诊医师资格审查委员会资格审查委员会审定结果报院办公会讨论决定主诊医师岗位设置申报程序主诊医师选聘程序2018年1月1日起执行 49个临床科室，共选聘263位主诊医师申报科室数医疗组数主诊医师数内科249392外科16141142中医92929总计492632632018年全院医疗组分组情况汇总未来的工作1.多部门配合，强化指标数据整合；完善日常监管与年度考核工作。（医务处）2.完善岗位层级的设置（人事处）3.充分发挥绩效考核作用，加强二次分配监管（运信部）4.对专培、住培的合理规划（教育处）5.完善护理垂直化管理（护理部）6.进一步推动床位统一调配工作（床位调配中心）6.-（多部门联动）体 会1.初级阶段：科室层面改革2.中级阶段：医院层面的医疗管理模式变革3.高级阶段：国家层面的人事及医政管理体制改革 （医生成为社会人，自由多点执业）4.主诊医师负责制的建设永远在路上
