1、第第 2 页页第第 2 页页 一、事故案例分析一、事故案例分析二、二、HSEHSE管理模式及典型做法管理模式及典型做法大庆石油管理局化工集团甲醇分公司大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.202.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析 20062006年年1 1月月1 1日，由于日，由于天然气原料供应不足，合天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。吹扫、置换，并充氮保护。2 2月月1919日，合成氨车间在日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。冻堵泄漏情况。（
2、一）事故经过（一）事故经过 2006年年2月月20日上午，建设集团化建公司所属球日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马罐公司经理马等等4名员工，按照甲醇分公司合成氨名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，又查看深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时时20分左右，分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余拆卸开水
3、封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。（一）事故经过（一）事故经过 在人孔处的技术员赵在人孔处的技术员赵发现余发现余晕倒后，立即晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人，拨打了见状立即跑去找人，拨打了“120”和和“119”电话，并向上级有关部门进行汇
4、报电话，并向上级有关部门进行汇报。（一）事故经过（一）事故经过 消防队员和消防队员和120120救救护人员将马护人员将马等等3 3人从人从罐内救出，抢救无效罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，死亡，经法医鉴定，3 3人均为氮气窒息死亡。人均为氮气窒息死亡。（一）事故经过（一）事故经过(二二)事故原因分析事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 卧式阻火器水卧式阻火器水封罐内充满氮气，封罐内充满氮气，造成进入罐内马造成进入罐内马、余余、赵、赵窒息并窒息并迅速昏迷，导致死迅速昏迷，导致死亡。亡。2 2、间接原因、间接原因 （1 1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保）合成氨装置系统进行吹扫、置换
5、并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余目副经理余违反建设集团化建公司违反建设集团化建公司安全技术操安全技术操作规程及执行标准作规程及执行标准中中“进入容器、地沟或窖井等进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理有害气体进行分析并办理作业许可证作业许可证，与容器相连，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。用具，配备足够的照明，并设专人监护。”
6、的规定，的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。况下，违章进入罐内作业。(二二)事故原因分析事故原因分析 2 2、间接原因、间接原因 （2 2）出现险情后，在未采取有效措施的情况）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。下盲目进罐施救，导致事故扩大。(二二)事故原因分析事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （1 1）临时性检维修项目生产）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。合成组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维
7、修项目安目没有按照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项排任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意技术交底，也没有告知安全注意事项。事项。(二二)事故原因分析事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 球罐公司在施工作业前没球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照化工行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方安全此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工作业责任不清。施工单位施工作业前未编制前未编制“
8、两书一表两书一表”，建设，建设单位也没有对施工单位的施工单位也没有对施工单位的施工方案及方案及“两书一表两书一表”进行审查。进行审查。(二二)事故原因分析事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行入火炬系统，没有执行大庆油田化工有限公司内部治安大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定保卫工作管理规定中中“施工单位施工前，凭公司（集团）施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工
9、主管部门签发的所属各单位施工主管部门签发的施工作业审批单施工作业审批单、安全施工作业许可证安全施工作业许可证，到经保大队办理各种证件，方，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。可进入施工。”和和“出入施工、建设、检维修区域人员，出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的需办理所在区域的“施工通行证施工通行证”或或“临时通行证临时通行证”，凭，凭证出入。证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。工作业无人监管，现场没有明显安全标识。(二二)事故原因分析事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施
10、工单位规章制度执行不）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行险控制和削减措施。没有执行“进进入容器、地沟或窖井等有限空间内入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。业许可证。”的规定，在没有采取的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。防护措施的情况下作业。(二二)事故原因分析事故原因分析
11、 3 3、管理原因、管理原因 （4 4）基层干部集体违）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。对现场失控漏管。(二二)事故原因分析事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （5 5）对职工安全培训不到位。球）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马其中项目经理马经过黑龙江省建筑经过
12、黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有施工企业三类人员安全培训，持有建筑施工企业项目负责人安全生产建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书考核合格证书，但针对性的安全培，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。程中都没有采取正确的防护措施。(二二)事故原因分析事故原因分析 (三三)事故教训事故教训 1 1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层
13、干部，切实提高基层干部的安全生产素尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。完善对基层干部的监督约束机制。2 2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。全监管。(三三)事故
14、教训事故教训 3 3、必须强化施工现、必须强化施工现场的安全管理，严格执行场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修项业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。殊作业必须办理作业许可。(三三)事故教训事故教训 4 4、在涉及甲乙双方或、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，置的检维修施工等作业时，必须签定安全合同或安全必须签定安
15、全合同或安全协议，制定施工方案，按协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认产作业过程中，双方要认真履行安全合同，严格贯真履行安全合同，严格贯彻执行安全生产有关规定，彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管理，确保强化劳动用工管理，确保安全施工。安全施工。(三三)事故教训事故教训 5 5、在施工作业前，、在施工作业前，必须切实加强风险评估必须切实加强风险评估管理、检维修方案管理，管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细
16、作业风险要进行全面细致的辨识分析。生产单致的辨识分析。生产单位要向施工作业方进行位要向施工作业方进行安全交底，施工单位要安全交底，施工单位要制定检修施工方案。制定检修施工方案。(三三)事故教训事故教训 6 6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，认，确保施工作业场所满足施确保施工作业场所满足施工作业安全条件、
17、符合施工方工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并案要求时，方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工签字备案。生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到位。行责任主体的义务，监管到位。(三三)事故教训事故教训 7 7、必须提高员、必须提高员工的应急能力，加强工的应急能力，加强对员工的应急防护知对员工的应急防护知识培训，大力提高员识培训，大力提高员工的应急能力。在异工的应急能力。在异常条件下能采取有效常条件下能采取有效的应急救护措施，避的应急救护措施，避免事故扩大。免事故扩大。(三
18、三)事故教训事故教训 一是要认真查找基一是要认真查找基层单位安全管理上存在层单位安全管理上存在的问题，加大对车间危的问题，加大对车间危险区域的安全管理力度，险区域的安全管理力度，强化对生产检修过程的强化对生产检修过程的监督检查，贯彻落实各监督检查，贯彻落实各项安全生产规章制度，项安全生产规章制度，确保化工装置安全运行。确保化工装置安全运行。（四）防范措施（四）防范措施 二是要按照二是要按照HSEHSE管管理体系要求，编制临时理体系要求，编制临时检修项目任务书，明确检修项目任务书，明确临时检修项目负责人，临时检修项目负责人，认真进行检修安全技术认真进行检修安全技术交底，编制和实施交底，编制和实施
19、“两两书一表书一表”。（四）防范措施（四）防范措施 三是要加强基层单三是要加强基层单位和建设项目的异体监位和建设项目的异体监督，派驻专职安全监督，督，派驻专职安全监督，确保严格履行安全管理确保严格履行安全管理程序和各项规章制度。程序和各项规章制度。（四）防范措施（四）防范措施 四是要加大对四是要加大对生产现场的管理力度，生产现场的管理力度，对危险、危害部位必对危险、危害部位必须设置明显的警示标须设置明显的警示标识，履行告知义务，识，履行告知义务，防止外来人员进入危防止外来人员进入危险区域受到伤害。险区域受到伤害。（四）防范措施（四）防范措施 五是查处施工过程中违章行为，特别是习惯性违五是查处施
20、工过程中违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格执行劳动纪律章行为。杜绝生产组织的随意性，严格执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要和操作规程，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。（四）防范措施（四）防范措施 第第 29 页页第第 29 页页 一、事故案例分析一、事故案例分析二、二、HSEHSE管理模式及典型做法管理模式及典型做法（一）国际石油界安全管理模式的演变强制自律自觉管理層的承諾害怕懲戒規則程序安全政策注重設備安全管理層設立目標 所有员工對安全的承諾 安全內在化
21、自我管理 練習、養成習慣 注重自身的行為 互相幫助遵守安全 為他人的保護者 網路的貢獻者 關心他人 為組織的榮耀 全體接受目標為零事故发生率事故发生率自然本能自然本能 管理管理、监督、监督自我管理自我管理团队团队順從只注意死亡事故反應型的生產力導向不遵守規則不分享安全目標安全管理的发展过程安全管理的发展过程安全管理阶段原始型：原始型：l对安全的认识和管理是顺其自然 无力控制或是任事故发展 只对死亡事故给予重视 亡羊补牢被动的事后管理 生产力水平低下 没有规则，不遵守规则 安全目标得不到分解依赖型：依赖型：l l 管理者承诺管理者承诺l l 制订制订HSEHSE政策政策l l 制订目标制订目标l
22、 l 制定规则和程序制定规则和程序l l 严格管理，重惩罚严格管理，重惩罚l l 提高设备安全性能提高设备安全性能独立型独立型：l l 个人知识个人知识l l 人员安全责任人员安全责任l l 组织自身安全需要组织自身安全需要l l 自我管理自我管理l l 安全的工作惯例和工作习惯安全的工作惯例和工作习惯l l 注重自身的表现注重自身的表现互助型：互助型：l l互相关心互相关心l l保护他人保护他人l l团队一分子团队一分子l l关爱他人关爱他人l l注重集体的荣誉注重集体的荣誉l l团队目标团队目标“0 0目标目标”制度管理 突出的是“严格严格”体系管理 突出的是“全面全面”文化管理 突出的是
23、“团队团队”第第 37 页页第第 37 页页 中国石油中国石油 “2110 2110”安全管理模式安全管理模式 实行实行二二个安全生产合同个安全生产合同 推行推行一一个个 HSE HSE 管理体系管理体系 建立建立一一个安全监督机制个安全监督机制 追求零事故的安全目标追求零事故的安全目标第第 38 页页第第 38 页页 二二个安全生产合同：个安全生产合同：是指公司与员工在签订劳动是指公司与员工在签订劳动合同的同时，签订安全生产合同；在与承包商签订合同的同时，签订安全生产合同；在与承包商签订经济合同的同时，签订安全环保合同。以安全生产经济合同的同时，签订安全环保合同。以安全生产合同的形式，明确公
24、司与员工、承包商在安全环保合同的形式，明确公司与员工、承包商在安全环保方面的权利与义务。方面的权利与义务。一一个健康安全环境管理体系：个健康安全环境管理体系：建立实施建立实施HSEHSE 管理管理体系是世界上大石油公司通行做法，可促进健康安体系是世界上大石油公司通行做法，可促进健康安全环保工作的系统化、科学化和规范化。全环保工作的系统化、科学化和规范化。第第 39 页页第第 39 页页 一个安全监督约束机制：设立安全监督体系实行监管分离，加强安全清洁生产工作，落实全员安全环保责任制。零事故目标：是公司健康安全环保工作的最高追求。Plan计划计划Do 实施实施Check检查检查Action改进改
25、进HSE管理体系的标准模式管理体系的标准模式集团公司HSE管理体系的特色 一个承诺一个承诺自上而下的统一HSE承诺 一套体系一套体系统一、规范、可操作，符合国际HSE惯例的HSE管理体系 HSE-MS一体化（整合OSH-MS、ISO14001），但与质量体系分开 创优升级计划创优升级计划 开展开展HSEHSE管理体系推动审核管理体系推动审核。三大亮点三大亮点：突出基层风险管理：“两书一表两书一表”（软件：行为安全方面）、隐患专项治理（硬件：本质安全方面）、“安全环保基础”年活动 监管两条线的执行模式：管理、监督相对分离的HSE监督机制 落实两个“安全合同”。一个目标一个目标：-追求“零事故、零
26、伤害、零污染”HSE管理体系和传统安全管理的不同点比较对象传统安全管理HSE管理体系1、目标实现“N个杜绝，N个不超，N个确保”，下达伤亡控制和考核指标零伤害、零损失、零污染2、目的考核业绩，以伤亡指标考核为主建立科学、规范、系统和持续改进的自我约束管理体系3、出发点、观念重经验,事后处理、亡羊补牢发现隐患和不符合，事先控制4、约束外部约束，被动、强制性要求:要我安全内部自律，主动、自愿：要我安全5、核心思想重惩罚，严格监督和管理重激励，风险管理、事先预防6、动态变化阶段性、静态性、周期性日常、动态、循环性和持续改进7、管理性质统一，固定，比较封闭的模式，依照经验、传统，由职能部门管理文件化、
27、程序化、标准化管理，直线管理、全员参与8、文件详细规定直线传达、命令，以红头文件规定为主，规章制度，文件交叉重叠缺乏系统性，严格不起来、落实不下去目标设定管理手册、程序文件、作业文件，管理方案和基层组织两书一表，强调文件的系统性和完整性9、管理侧重点重视事故管理、责任追究，主要查违章、违纪等不安全行为，较难涉及管理和体系上的原因科学分析，通过风险分析和危害识别，实现事先预防、持续改进10、外界关系上级管理部门的行政约束第三方认证，向社会公布业绩风险核心、动态实施风险核心、动态实施3 3、责任归位、源头管理责任归位、源头管理2 2、1 1、前移关口、主动预防前移关口、主动预防（三）（三）HSE管
28、理的核心思想管理的核心思想突出重点、持续改进突出重点、持续改进4 4、1、前移关口、主动预防前移关口、主动预防u 前移关口体现了前移关口体现了HSEHSE管理体系管理体系“预防为主预防为主”的基的基本思想，预防成本是最低成本。本思想，预防成本是最低成本。u 主动预防是前移关口思想的深化，是实现安全发主动预防是前移关口思想的深化，是实现安全发展和清洁发展的前提和根本保障。展和清洁发展的前提和根本保障。u 隐患整改、违章处罚都是相对滞后、被动隐患整改、违章处罚都是相对滞后、被动 的工作方式。的工作方式。u “生产安全生产安全”和和“安全生产安全生产”是两种根本是两种根本不同不同 的理念，各自出发点
29、有本质的不同。的理念，各自出发点有本质的不同。2、责任归位、源头管理责任归位、源头管理 “明确并落实全员明确并落实全员HSEHSE职责职责”是做好是做好HSEHSE管理工作的前提。管理工作的前提。每个人都有每个人都有HSEHSE职责，任何个人的失职都可能引起安全和环保问职责，任何个人的失职都可能引起安全和环保问题。一是，要科学合理界定题。一是，要科学合理界定HSEHSE职责，并使其知晓。二是，每个职责，并使其知晓。二是，每个人都要主动并正确履行安全环保管理职责，做好健康安全环保人都要主动并正确履行安全环保管理职责，做好健康安全环保工作。工作。责任归位、各负其责就是落实直线管理责任，纵责任归位、
30、各负其责就是落实直线管理责任，纵向到底，横向到边，向到底，横向到边，具体表现为：具体表现为：每个每个员工员工 都对自己从事工作的安全环保负责；都对自己从事工作的安全环保负责；每个每个领导领导 都对自己分管工作的安全环保负责；都对自己分管工作的安全环保负责；每个每个部门部门 都对自己管理业务的安全环保负责；都对自己管理业务的安全环保负责；每个每个单位单位 都对自己所辖范围内的安全环保负责。都对自己所辖范围内的安全环保负责。源头管理体现在：源头管理体现在：牢固树立安全发展、清洁发展的思想，落实牢固树立安全发展、清洁发展的思想，落实领导承诺，转变安全环保工作保驾护航的单纯认识。领导承诺，转变安全环保
31、工作保驾护航的单纯认识。注重从项目规划、工程设计、设备采购、建注重从项目规划、工程设计、设备采购、建设施工、生产组织、选人用人等企业各项关键业务活设施工、生产组织、选人用人等企业各项关键业务活动的源头上做好动的源头上做好HSEHSE工作。工作。2、责任归位、源头管理责任归位、源头管理3、风险核心、动态实施风险核心、动态实施 风险管理风险管理是是HSEHSE管理体系的核心，削减、控制管理体系的核心，削减、控制和消除风险，避免事故，是建立实施和消除风险，避免事故，是建立实施HSEHSE管理体系的管理体系的最终目的，也是落实最终目的，也是落实“以人为本以人为本”的基本要求。的基本要求。识别 评估 控
32、制 应急人、环境、声誉和财产人、环境、声誉和财产 是否有潜在危险？是否有潜在危险？原因和后果是什么？原因和后果是什么？失控的可能性有多大？失控的可能性有多大？风险的大小？风险的大小？需要什么控制？需要什么控制？控制是否有效？控制是否有效？潜在后果是否能减轻？潜在后果是否能减轻？需要何种应急措施？需要何种应急措施？应急能力是否可行和充分？应急能力是否可行和充分？风险管理包含四个方面内容：风险管理包含四个方面内容：3、风险核心、动态实施风险核心、动态实施v 事先全面、准确的危害识别和风险评估是事先全面、准确的危害识别和风险评估是HSEHSE管理体系管理体系各要素有效实施的基础。各要素有效实施的基础。v 风险评估包括专家评估和岗位员工的风险识别，只有风险评估包括专家评估和岗位员工的风险识别，只有做到全员参与，识别风险、评估风险、认知风险，才做到全员参与，识别风险、评估风险、认知风险，才能真正实现风险受控。能真正实现风险受控。3、风险核心、动态实施风险核心、动态实施
