1、临床营养学肠内营养营养支持:在临床疾病治疗过程中,因疾病影响或治疗要求,通过口服、消化道置管或静脉将特别制备的营养物质送入体内,以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持(nutritional support)。包括肠内营养和肠外营养。营养治疗:是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法,是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。营养支持的概念 营养支持途径“金标准”的改变 当病人需要营养支持时,首选静脉营养 20世纪70年代 20世纪80年代 20世纪90年代 当前 当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养 当肠道有功能,且能安全使用时,使用它 应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用
2、 2020世纪8080年代对肠道功能的新认识Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”,McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点,保护胃肠功能,维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一 营养状态的评定 住院患者营养风险筛查和评价1、人体测量2、临床检查3、实验室检查4、综合评价营养风险筛查方法 NRS 主要内容如下:(一)疾病有关评分如有以下疾病,在 内打,并参照标准进行评分(无下列疾病为0分)评分1分:营养需要量轻度增加:髋骨折慢性疾病有并发症COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤评分2分:营养需要量中度增加:腹部大手术脑卒中重度肺炎
3、血液恶性肿瘤评分3分:营养需要量重度增加:颅脑损伤骨髓移植急性生理学与慢性健康评分10分的ICU患者小结:疾病有关评分:0分1分2分3分营养风险筛查方法 NRS(二)营养状态1、人体测量:BMI kg/m2,(18、5,3分);小结:分2、近13个月体重下降情况:是否,若是,体重下降 kg 体重下降5%是在:3个月内(1分),2个月内(2分),一个月内(3分);小结:分3、一周内进食量减少:是否,若是,较往常减少:25%50%(1分)50%75%(2分)75%100%(3分);小结:分综合:营养评分受损 分(注:上述三个小结取最高值)营养风险筛查方法 NRS(三)年龄评分:超过70岁加1分,否
4、者为0分营养风险总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分结果处理:营养风险总评分3分,患者有营养风险,制定营养支持方案;营养风险总评分3分,每周进行一次营养风险筛查9营养支持应用流程图10 是 是 是 否 否 否 是是 否否 否否 是是 决决 定定 营营 养养 支支 持持 1 最最 近近 的的 体体 重重 减减 轻轻 5%2 血血 清清 清清 蛋蛋 白白 35g/L 3 淋淋 巴巴 细细 胞胞 总总 数数 1w 经经 口口 营营 养养 管管 喂喂 营营 养养 中中 心心 静静 脉脉 营营 养养 周周 围围 静静 脉脉 营营 养养 营营 养养 物物 质质 供供 给给 是是 否否 充充 足足
5、维维 持持 原原 有有 方方 式式 加加 静静 脉脉 营营 养养 补补 充充 营养支持最关键和最重要的应用原则严格控制习惯症、合理选择营养支持的途径、精确计算给与的量和持续时间中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持原则患者合并代谢紊乱与营养不良,且短时间不能恢复经口摄食的(7天),需给予营养支持。营养支持应尽早开始,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。但危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)情况下才能进行。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2
6、006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养(Enteral Nutrition,EN)If the gut works,use it、蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003:长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutr
7、ition can be used effectively,the critically ill patient can be saved、”“假如肠道有功能,就能够使用肠道,假如能够有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。”Mette M、Berger,MD,Ph、D、,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的最大优点增增 加加肠肠粘粘膜膜血血流流直直 接接为为肠肠粘粘膜膜提提供供营营养养物物质质刺刺 激激肠肠道道激激素素和
8、和消消化化液液的的分分泌泌刺刺 激激肠肠粘粘膜膜增增殖殖，促促进进肠肠上上皮皮修修复复刺刺 激激肠肠蠕蠕动动，维维护护肠肠道道原原藉藉菌菌保护肠粘膜屏障肠内营养的其它优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全方法简便并发症少肠内营养的缺点:营养物质经肠道消化吸收,至少要100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响,营养物质消化吸收估计不完善。计算的营养不一定完全利用。如何实施肠内营养？肠内营养的供给方式口服管饲 管饲途径鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。管饲喂养途径选择 鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否 胃造口术否 空肠造口术是高度肺
9、吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点:简单易行缺点:返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻肠置管优点:返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点:喂养开始时期,营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)鼻胃(肠)管置管鼻饲管的插管方法1、患者取坐位或半卧位,向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长,+耳后到鼻尖的距离(45-55 cm)。3、选择通气较好的一侧鼻腔,头稍后仰,轻插入鼻腔。4、插至咽喉部,让患者喝水或做吞咽动作,并向
10、前屈颈。5、达正确位置后,拔除导丝。6、检查位置方法:注气,抽胃液pH7,x线透视检查。7、每次喂养后,至少50 ml水冲洗管道。不能将药物加入营养液中给药。图 2、将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃(肠)管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃(肠)管中。图 3、使病人头部向后微仰,插入管道。鼻胃(肠)管置入(1 1)如何确认管道位置图 4 4、管壁上有刻度图 5 5、通过测胃内容物pHpH值 判断管道插入的深度 鼻胃(肠)管置入(2)图 6、假如测得的pHpH值高于7 7,应用X X线检查明确管道放 置的合适位置。假如测得的pHpH值低于7 7,证明管道头
11、端已被置于胃中。图 7、管道的头端置于胃中时,通过引导钢丝的手柄向管道内注入25-50ml25-50ml生理盐水或灭菌水。这可幸免管饲营养液在管道中的酸化,进而幸免鼻胃(肠)管阻塞、鼻胃(肠)管置入(3)图 8、冲洗管道后马上抽出引导钢丝。图 9、用胶带将鼻胃(肠)管固定在病人鼻部,幸免将管道挤压到鼻腔壁上鼻胃(肠)管置入(4)肠内营养治疗的途径经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口,将营养管置入胃腔优点:减少鼻咽与上呼吸道感染并发症;可长期留置营养管适用:昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)就是这
12、么容易管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管管饲喂养的动力方式1、一次性推注2、间歇性重力滴注3、连续性输入 肠内营养输注方式比较优点缺点习惯证一次性输注操作简单,最多的活动时间胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人、鼻肠管及空肠造口的患者肠内营养种类非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂:能全素、能全力、安素等匀浆饮食要素膳(elemental diet)氨
13、基酸单体:爱伦多、Vivonex短 肽 类:百普素组件膳(module diet)特别应用膳食 40(一)非要素型肠内营养制剂又称多聚膳;以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,以整蛋白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。特点:营养均衡,需要消化才能吸收优点:渗透压接近等渗(300400mOsm/L);口感较好,适于口服,也可管饲;使用方便,耐受性强等适用对象:适用于胃肠功能正常的病人41非要素型肠内营养制剂分类混合奶匀浆制剂商品匀浆制剂自制匀浆制剂整蛋白为氮源的非要素制剂含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纤维配方原料:鲜牛奶600ml,浓米汤350ml,鸡蛋2个,白糖50g,植物油10g,盐3g配
14、制方法:1、将鸡蛋打入容器,加白糖、盐、油,用筷子搅匀;2、将鲜牛奶和米汤混合,煮沸;3、将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中,边倒边用筷子搅拌,在煮沸即成。营养含量:1000ml混合奶中含蛋白质40g,脂肪40g,碳水化合物120g,能量1000kcal混合奶举例:立适康匀浆能量分布(4、29kcal/g):蛋白质 17%脂 肪 25%碳水化合物 58%配料:麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT冲调方法:每40g匀浆粉剂+135ml温水(60左右),配制成170ml营养液,能量密度1、00kcal/ml43商品匀浆制剂的优点 1、配方固定,成分
15、配比均衡、完全,不需添加物。2、低渗透压,可不含乳糖。3、粘稠度低,不易堵管。4、调制简单,灭菌处理,不易污染。45定义:是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源,以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源,配以矿物质、维生素而成的完全制剂它由单体物质组成,因此又叫单体膳。(二)要素型肠内营养制剂46要素型肠内营养制剂的特点营养全面无需消化直截了当或接近直截了当吸收成分明确不含残渣或极少残渣不含乳糖适口性差47常见商品营养制剂小百肽百普素百普力力衡全立适康(短肽)48百普素 Pepti-2000氮源:优质酪蛋白,85为短肽,15游离氨基酸,提供16%能量碳水化合物以麦芽糖糊精为主,不含乳糖,
16、提供75%能量50植物油,50%中链脂肪酸,提供9能量,保证病人获得足够的必需脂肪酸维生素、矿物质和微量元素:2升中所包含的量完全符合RDA标准渗透压:410mOsm/L(低)热能密度:1kcal/ml(标准溶液)49小百肽 Peptamen短肽蛋白质12、0脂肪34、5碳水化合物52、8无乳糖50(三)组件制剂营养素组件(nutrient module),也称不完全制剂,是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂能够用两种或两种以上的组件构成组件配方(modular formula)51组件型肠内营养制剂蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件52(四)特别应用型肠内营养制剂婴儿用肠内营
17、养制剂肝功能衰竭用肠内营养制剂肾功能衰竭用肠内营养制剂肺病用肠内营养制剂创伤用肠内营养制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素 婴幼儿应采纳母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采纳等渗液体。2 2、胃肠道功能 正常:采纳整蛋白为氮源的制剂,幸免肠粘膜萎缩、价廉;低下:(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采纳氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。选择肠内营养制剂时应考虑3 3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4 4、糖的
18、耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应幸免。5 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以幸免出现代谢并发症。EN EN 习惯证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后;营养素需要量增加而摄食不足,如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症;中枢神经系统紊乱,如知觉丧失,脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。EN 习惯证2 2、胃肠道疾病。胃肠道瘘:炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征;消化道憩室疾病。EN 习惯证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5
19、、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持;EN 习惯证9 9、小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病,如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭;1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN 禁忌证 1、急性重症胰腺炎急性期;2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期;3、小肠广泛切除后早期(1 个月内)和空肠瘘;4、年龄 3 个月的婴儿5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕
20、动严重减慢;6、胃大部切除后易出现倾倒综合症的患者EN的绝对禁忌:肠道完全梗阻。肠内营养的并发症机械并发症置管损伤导管堵塞或位置改变医疗性并发症胃肠道:腹泻和腹胀、胃滁留/恶心呕吐、便秘代谢性:高血糖、水和电解质紊乱、肝功能异常感染:吸入性肺炎,输送系统污染所至感染腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1 1、快速灌注2 2、冷的配方3 3、浓度太高配方4 4、污染a.输注系统使用太久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰 箱 取 出 的 瓶 子,开盖后时间太长e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂太久a.1、灌注速度由低到高,使用泵b.2、将配方稍加温c.3、用水稀释配方;灌注速度由低到高d.
21、4、e.每24小时更换泵管f.检查操作步骤(如洗手,容器消毒)g.改用液体药物或保证操作过程的卫生h.尽估计在瓶盖打开后马上使用,否则应将其置于冰箱内,并不得超过24小时。i.喂养前后冲洗管道j.玻璃瓶最多悬挂8小时,灭菌瓶24小时 原因预防和治疗5 5、营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良5、a.应用不含乳糖的配方b.应用含纤维配方c.应用低脂配方 腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1、胃滁留a.体位不当b.迷走神经切断术,胃手术后c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 1、a、头部抬高,定时检查胃滁留量b、放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c、灌注速度由低到高改
22、用胃动力药 恶心呕吐/胃潴流恶心,呕吐原因预防和治疗2、快速灌注高渗配方3、配方脂肪成分过高4、不耐受乳糖5、肠内配方的气味2、灌注速度由低到高3、用低脂配方,脂肪 热量30-40%4、改用无乳糖配方5、尽估计用整蛋白配方 血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直截了当影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳:(6、288、37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者:糖耐量不足血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用E理想的目标血糖:6、1-8、3 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项紧密检测血糖,及时调整胰岛素用量,防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注,幸免血糖波动E任何形式的营养支持,应配合强化胰岛素治疗,严格控制血糖水平8、3mmol/L,并应幸免低血糖发生)感谢您的聆听！感谢您的聆听！
