1、主动脉内球囊反搏的应用主动脉内球囊反搏的应用一、概述v主动脉内球囊反搏是机械辅助循环主动脉内球囊反搏是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用到辅助心脏的作用。二、原理二、原理 v心脏舒张期，气囊充气，主动脉舒心脏舒张期，气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前，气囊排肌供血增加，心脏收缩前，气囊排气，主动脉压
2、力下降，心脏后负荷气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降。氧量下降。三、适应证及禁忌证v1、适应证、适应证v（1）高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病）高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能四级，冠状动脉血流重建术前人术前心功能四级，冠状动脉血流重建术前EF0.3的病人。的病人。v（2）心脏手术后脱离心肺机困难者）心脏手术后脱离心肺机困难者v（3）心脏手术后心衰，低心排综合征。）心脏手术后心衰，低心排综合征。v（4）缺血性心脏病急性心梗并发心）缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克、室间隔穿孔；二尖瓣反源性休克、室间隔穿孔；二尖瓣反
3、流；顽固性心绞痛；顽固性严重心流；顽固性心绞痛；顽固性严重心律失常、冠状动脉造影、律失常、冠状动脉造影、PTCA冠冠脉溶栓时的辅助。脉溶栓时的辅助。v（5）心脏移植前后的辅助）心脏移植前后的辅助。2、应用指征v（1）多巴胺用量20ugkg-1min-1，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。v（2）心排血指数2.0Lmin-1m-2。v（3）平均动脉压50mmHg。v（5）CVP15 cmH2O v（6）尿量）尿量0.5mlkg-1h-1。v（7）末梢循环差，手足凉。）末梢循环差，手足凉。v（8）精神萎靡，组织供氧不足，动脉）精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。或静脉血氧饱和度低。v
4、有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。救效果。3、禁忌症v（1）绝对禁忌症：较重的主动脉瓣关）绝对禁忌症：较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑出血。动脉瘤，脑出血。v（2）相对禁忌症：不可逆的脑损伤，）相对禁忌症：不可逆的脑损伤，慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有转移的肿瘤。转移的肿瘤。四、抗凝问题v1、术后心包、纵隔引流管未拔，渗、术后心包、纵隔引流管未拔，渗血多，可不用任何抗凝药。血多，可不用任
5、何抗凝药。v2、渗血少者，肝素、渗血少者，肝素0.5-1/，每，每4-6小时静注一次。小时静注一次。五、反搏机器的操作v反搏机器种类不同，操作规程也不同，反搏机器种类不同，操作规程也不同，其共同点如下：其共同点如下：v1、监测血压及波形，可通过桡动脉穿、监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，应用双腔气囊导管者可通过导管刺，应用双腔气囊导管者可通过导管测压，观察动脉压力波形变化，根据测压，观察动脉压力波形变化，根据波形，调整反搏时相。波形，调整反搏时相。v2、连接心电图导联，选择、连接心电图导联，选择R波高尖、波高尖、T波低波低平的导联，触发反搏。平的导联，触发反搏。v3、调整反搏时相，使气囊在心脏
6、舒张期相、调整反搏时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反搏时相非常重要，是获得排气。调整好反搏时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心脏射血阻力。脏射血阻力。v4、根据气囊大小，安全囊内预充适量的气体，、根据气囊大小，安全囊内预充适量的气体，充气过多和过少都
7、影响辅助效果。现新生产充气过多和过少都影响辅助效果。现新生产的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充入适量气体。入适量气体。v5、操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切、操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血流动力学变化及辅助效果，分析血压注意血流动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。情变化、心率快慢随时调整有关参数。六、辅助有效的指标v1、升压药用量逐渐减少。、升压药用量逐渐减少。v2、心排血量增加。、心排血量增加。v3、血压逐渐回升。、血压逐渐回升。v
8、4、心率、心律恢复正常。、心率、心律恢复正常。v5、尿量增加。、尿量增加。v6、末梢循环改善，手足变暖。如应用、末梢循环改善，手足变暖。如应用IABP后病情后病情无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。七、应用失败的原因v应用应用IABP者部分失败，常见的原因有：者部分失败，常见的原因有：v1、应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对、应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。v2、撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，、撤除过早，病情
9、有所恢复，但尚未稳定，撤出撤出IABP后又重新恶化。后又重新恶化。v3、病情过重，IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。v4、有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。八、提高辅助效果的其他措施v尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。v1、保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。v2、纠正酸中毒。v3、纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，有针对不同原因，给予纠正。v4、
10、应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。九、停用指征v1、多巴胺用量5ugkg-1min-1，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。v2、心排血指数2.0Lmin-1m-2。v3、平均动脉压80mmHg。v4、尿量1mlkg-1h-1。v5、手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。v6、已撤除呼吸机且血气正常。v7、减少反搏频率或反搏幅度时，上述指标稳定。十、并发症的防治v1、下肢缺血 多见。v原因：主动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。v表现：缺血肢体疼痛，颜
11、色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。v预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉血流；持续反搏，不能停、搏交替，以防停搏时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。注意下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。v2、感染 切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。v原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。v预防:注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。v处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管，以滑线缝合血管壁。v3、出血 多见于切开法。v原因：人工血管吻合口缝合不严，血管分支损伤。体外循环后，凝血机制紊乱，胸腔或心包引流液多。v预防及处理：
12、人工血管吻合严密；体外循环后，暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血。v4、导管插入夹层v表现：反搏效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。v预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入气囊导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内。v5、动脉撕裂穿孔v表现为不可解释的低血容量。v预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术。v6、气囊破裂v原因：在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。v表现：反搏波形消失，安全囊内有血液吸入。v预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。v谢谢！
