1、2009年核赔师考试意外健康险试卷一、 填空题（每空0.5分，共10分）1、索赔申请人,就人身意外伤害保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同的残疾保险金而言是指被保险人。2、单位投保团体人身意外伤害保险时，其投保人数必须占在职人员的75%以上，且投保人数不低于8人。3、人身意外伤害保险的保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。4、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以9
2、0日为限。5、附加意外伤害医疗费用保险条款中规定，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，以主合同保险金额的20%为上限，且最高不能超过50000元，保险金额一经确定，中途不得变更。6、在2007版学生、幼儿意外伤害保险条款中每次事故的门诊和急诊医疗费用以500元为限。7、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款中规定的等待期是90天。8、保险责任期限，是意外健康险中特有的概念，是指保险人对被保险人遭受意外伤害或其他保险责任事件发生之日起负责的一定期限，在人身意外伤害保险中保险人对被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾、烧伤承担给付保险金责任的期限是自意外伤害事故发生之日起180日内，在附
3、加意外伤害医疗费用保险条款中承担支付医疗费责任的期限是自意外伤害事故发生之日起90天内。9、健康保险按保险责任分类可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。 10. 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。二、 多选题（每题不止一个正确答案，多选漏选均不得分，每小题1.5分,总计30分）1. 意外伤害和健康保险的共性有：（ABC）A都以人的生命和身体为保险标的B兼具价值补偿性保险和保险金给付性保险的特征,同属于保险的“第三领域”C具有一些特有概念，如保险责任期限，定残期限等D具有相同的保险责任范围2.下列有关保险利益的说法正确的有：（ABCD）
4、A投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保，但父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。B以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。C投保人对与其有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属具有保险利益D投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益3. 意外所包含的要素包括：（ABCD）A伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的B伤害的发生是被保险人事先能够预见的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到C被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不能采取措施避免D被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免
5、，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。4. 在意外伤害的概念中构成伤害的三要素是：（ACD）A致害物B侵害原因C侵害对象D侵害事实5. 健康保险按给付方式性质分类可分为：（ ABD ）A定额给付型健康保险B费用补偿型健康保险C津贴型健康保险D服务型健康保险6. 意外伤害保险按保险责任分类可分为：（ABC）A意外伤害死亡残疾保险 B意外伤害医疗保险C给付停工保险金D给付护理保险金7. 建筑施工人员团体意外伤害保险中，保险费的收取方式有（ ABD ）A按被保险人人数计收B按建筑工程项目总造价计收C按建筑工程总工期计收D按建筑施工总面积计收8. 人身意外伤害保险中,下面有关受益人的说法正确的有：（A
6、BC） A订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。B身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。C投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。D本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人，保险人也可以受理其他的指定或变更。9. 人身意外伤害保险中因（ABCDEF）原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：A投保人、被保险人、受益人的故意行为；B因被保险人挑
7、衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；C被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；D被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；E被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；F被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;10. 在学生、幼儿意外伤害保险中，被保险人因不同的意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，按照理赔实务的有关规定，保险人给付烧伤保险金的理算原则是（ AC ） A前次烧伤保险金金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金B前次烧伤保险金金额较高的，保险人应该给付后次的烧伤保险金C 后次烧伤保险金金额较高的，应扣除前次已给付的保险金D 后次烧伤保险
8、金金额较高的，不应扣除前次已给付的保险金11. 医疗保险作为健康险的一种，是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保证的保险。医疗保险的种类有：（ABCD）A门诊医疗保险B住院医疗保险C手术保险D综合医疗保险12. 以下关于意外险赔付时注意的问题正确的是（ABC） A发生的意外事故经检查未造成被保险人人身损害的，未经保险人事先同意的检查费用不予赔付B意外险中如被保险人出险时无法提供工作单位“职业”证明的，应按无业人员类别确定C投保意外险的被保险人出险后，发生的救护车费用予以赔付D发生意外事故，如扣除免赔额或免赔率后，赔偿金额超过每次事故赔偿限额
9、或每人赔偿限额时，以每次事故赔偿限额或每人赔偿限额扣除免赔额或免赔率后予以赔偿。13. 以下关于意外险赔款理算，正确的是（ABCDE） A身故保险金=(保险金额已给付的保险金之和)-免赔额B一次意外事故，在同一肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，保险金按残疾中最高的给付比例计付C一次意外事故，在不同肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，则保险金按各残疾给付比例之和计付D多次意外事故在同一部位烧伤，且本次烧伤比例高于前次烧伤比例的，则本次烧伤保险金=保险金额*（本次烧伤给付比例-前次烧伤给付比例）E多次意外事故在不同部位烧伤，且本次烧伤比例（100%-前几次烧伤给付比例之和），则：本次
10、烧伤保险金=保险金额*本次烧伤给付百分比14. 意外险理赔调查的重点包括以下哪些（ABCD）提供文件是否有效区分事故属于意外还是疾病确认是否有不如实告知情况发生确认是否为被保险人挑衅引起或受益人是否参与15. 以下哪些出险性质不属于意外伤害（ABC ）病理性骨折中暑脑血管意外游泳溺水后呼吸衰竭死亡16. 关于意外伤害医疗费用核定下列正确的是（ACD）被保险人就诊医院必须为县级以上医院或保险人认可的医疗机构医疗费用项目包括因伤害发生的诊察费、治疗费、化验费、检查费、药品费、住院费、护理费、营养费等须符合保单签发当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保规定的诊疗项目及费用支出不予赔付；医疗费用票据
11、必须为原始凭证，被保险人如果就其他保险人赔付后的差额部分向本公司索赔时，必须提供医疗费用凭证的复印件及医疗费报销分割单。17. 下面有关立案的原则说法正确的是：（ABCD）A若一次事故造成多个保单的被保险人出险，应该分别立案处理。B同一被保险人分别投保不同险种，应该由赔款申请人分险种填制保险金给付通知书，且按照“一险一案、分险处理”的原则分别立案。C由于被保险人与连带被保险人实际上是投保一个险种、持有一份保单，所以理赔人员只建立一个报案号，一个立案号。D若该事故导致同一保单多名被保险人伤亡的，应一次立案，并案处理。18. 以下类型或性质的案件，需要进行理赔调查或医疗跟踪的是：（ABCD）A死亡
12、或者失踪案件B群死群伤等重大案件C估损金额超过5000元人民币的案件D怀疑有既往病史，先天性疾病或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件19. 核赔人员审核单证时需要注意哪些问题：（ABCD）A审核确认被保险人（索赔申请人）提供的单证、证明材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；B审核经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；C审核签章是否齐全；D审核所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。20.下面有关医疗跟踪的描述正确的有：（ABCD）A接报案后应及时看望被保险人，协调医院对被保险人的诊治，跟踪治疗过程，适当提示可以承担的医疗费范围。B一旦发现不合理的医疗方
13、案、用药方案和检查项目等，要及时同医院或相关医生交换意见，积极促成院方进行调整。C对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证。调查时应注意是否所有就诊医院都是公司认可的医院。D治疗结束后，依据条款及有关规定实施医疗费用审核，准确剔除不合理的医疗费用，并与被保险人或其代表对审核结果进行沟通。三、 是非辨析题（判断正误，并简单说明理由，每小题2分，总计10分）1. 在团意险业务中，投保单位与我公司订立保险合同时，与被保险人存在保险利益，被保险人离职后，投保人对被保险人不再具有保险利益，则保险合同效力终止。错误，在意外健康险中，投保人对被保险人必须存在合法利益关系的时间，仅强调投保
14、时或签约时的存在，不强调理赔时这种关系的持续。2. 如果被保险人醉酒但只是车内的一名乘客，交通事故的发生及因此而遭受的损失将不适用责任免除条款。正确，被保险人的醉酒不是交通事故的直接原因，3. 在意外险中，当约定意外事故发生致被保险人医疗费损失或停工经济收入损失时，如果致害方已经赔偿了受害人时，保险公司将不再给与赔偿。正确，医疗费损失或停工经济收入损失是属于补偿性质的，必须受补偿原则的约束。4. 依据附加意外伤害医疗费用条款，因意外事故导致牙齿损伤而发生的清创、消炎、拔除断牙、牙齿修复，牙齿整形等费用，保险公司都可以赔偿。错误，依据保险条款的规定，赔偿项目仅限于清创、消炎、拔除断牙等。任何的牙
15、齿修复，牙齿整形费用不予赔偿。5. 被保险人因发生意外事故而受伤，由于距离医院较远，住院治疗很不方便，被保险人在家自设病床治疗，对因此而支出的费用我公司可以依据附加意外伤害医疗费用保险进行赔付。错误，附加意外伤害医疗费用保险条款中的责任免除中明确规定，被保险人在家自设病床治疗造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任。四、 案例分析题（共35分）1.（10分）某被保险人李小姐投保了意外伤害医疗保险，保险期限一年，自2007年10月1日零时起至2008年9月30日24时止。保险金额2000元，每次事故免赔额100元，剩余部分赔付比例80%。2008年9月10日，李小姐途经施工工地时被坠
16、落物砸中，被送入医院住院治疗。2008年10月20日出院，共花费医疗费18000元，其中符合当地社保报销标准的药费为16100元（其中，截止9月30日的有13200元）。李小姐已参加社会统筹保险，于是去社保机构报销了11000元，其余的到保险公司索赔。请问我司应如何处理赔付，请分项计算并说明。（1）李小姐于2008年9月10日因被建筑工地的坠落物砸伤纯属意外事件，并且发生在保险期间内，因此，本案李小姐所遭受的意外伤害属于保险事故，保险人应承担相应保险责任。（2）由于李小姐因伤住院治疗的终止时间为2008年10月20日，于保险期满日2008年9月30日，仅相隔20天，没有超出条款规定的保险期满日
17、起的90天的责任期限,因此,保险人应赔付被保险人的医疗保险金2000元，计算如下:原始单据应赔付金额：=（16100-100）x 80%= 12800社保报销后剩余金额：=18000-11000=7000原始单据应赔付金额12800社保报销后剩余金额7000按照损失补偿原则，仅赔付社保未报销部分，即7000元。又由于社保报销后剩余金额7000保险金额2000元因此，保险人应赔付被保险人的医疗保险金2000元，保险责任终止。2. （15分）某被保险人在我司投保人身意外伤害综合保险，保险期间一年，自2003年3月6日零时起至2004年3月5日24时止，保险金额100000元。投保时该保险人职业分类
18、为二级，保险费率3.6，2003年7月10日更换职业，职业分类三级，保险费率4.3，职业变更未通知保险人。2003年9月15日，该被保险人在外出工作期间遭遇车祸，导致一耳听觉机能永久完全丧失（残疾程度给付比例为20%）,左手食指缺失（残疾程度给付比例为10%），右手拇指及食指缺失（残疾程度给付比例为20%），左上肢三大关节全部机能永久完全丧失（残疾程度给付比例为50%），并被烧伤导致头部表皮烧伤面积7%（烧伤给付比例75%），躯干及四肢烧伤面积14%（烧伤给付比例50%）。被保险人在责任期限内实际支出医疗费17000元，其中不符合当地社会医疗机构规定的医药费为2000元。保险人出院后在家里修养
19、期间，又因意外造成左右上肢三大关节全部机能永久完全丧失（残疾程度给付比例为75%），在责任期限内实际支出医疗费5000元，其中不符合当地社会医疗机构规定的医药费为1000元。请问我司对该被保险人的两次事故该如何赔付，请分项计算并说明。 答：(1)被保险人职业变更，总有效保险金额变为：1000003.6/4.3=83720.93元其中,医疗费有效保险金额为:100000元10%3.6/4.3=8372.09元(2)被保险人第一次发生保险事故，保险人应给付保险金为83720.93元,具体计算如下：保险金给付=残疾/烧伤保险金+医疗费,其中:由于残疾给付比例=20%+20%+50%=90% 烧伤给付
20、比例为75%,因此残疾/烧伤保险金=100000元90%(100000元3.6/100000元4.3)=90000元360/430=75348.84元 医疗费有效保险金额8372.09因此,医疗费赔付金额为8372.09元保险金给付=残疾/烧伤保险金+医疗费=75348.84+8372.09=83720.93元(3)由于保险人合同赔偿责任履行完毕，被保险人第二次发生保险事故时，保险人不再给付保险金 。3.（10分）某单位为其职工投保了众安康综合险F档，每人保险金额为意外身故保障150,000.00元，意外及疾病住院津贴80.00元/天，最高给付限额为180天，保险合同约定的免陪额为3天，保险期
21、间为2005年12月16日至2006年12月15日。2006年1月17日，被保险人王某因发生交通事故受伤住院，经治疗于2006年1月31日出院。2006年4月5王某又因突发阑尾炎住院，经手术治疗于2006年4月29日出院。出院后，王某来保险公司就两次住院要求保险公司支付住院津贴，问：保险公司应如何赔付？答：（1）意外住院津贴：80元x（14天-3天）=880元（2）疾病住院津贴：80元x（24天-3天）=1520元虽然前后两次住院间隔未超过90天，但由于不是因同一原因入院，应视为两次住院。又因9天+21天=30天，未超过180天限额，故按实际住院天数赔偿，即880+1520=2400元。五、
22、综合论述题（任选一题作答，每题15分多答不得分。）1. 保险利益原则在意外健康险中的适用答：（1）保险利益的认定与人寿保险相同n 新保险法人身保险合同部分关于保险利益的界定第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 （2）强调订立保险合同时的利益关系人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。即在意外健康险中，投保人对被保险人必须存在合法利益关系的时间，
23、仅强调投保时或签约时的存在，不强调理赔时这种关系的持续。（3）保险利益额度规定与产险有别财产保险的利益额度往往不高于标的的实际价值，而人身意外伤害与健康保险的保险标的为被保险人的生命与身体，其价值无限。而实务操作中，虽然可保利益无限，但保险金额仍然要受投保人投保欲望，缴费能力及保险人核保等相关条件限制。2. 将意外事故是否可保进行划分，结合我公司实际，简述意外伤害保险的承保责任范围答：意外伤害保险的承保责任范围：（1）不可保伤害 被保险人的故意行为；某些职业伤害；因疾病所致伤害；在犯罪、寻衅殴斗及其他违反行为中所遭受的意外伤害。（2）特约可保伤害 战争、核辐射等造成的意外伤害（我公司作为除外条款）；某些意外伤害概率过高的技术运动伤害（我公司作为除外条款，但可通过附加险承保）；医疗责任事故所致意外伤害（医疗意外）。（3）可保意外伤害 除不可保和特约可保的伤害之外的其他意外伤害，一般均可列为可保意外伤害。
