1、卵巢恶性肿瘤（卵巢恶性肿瘤（Ovarian Cancer）卵巢恶性肿瘤首选手术治疗，手术尽可能达到满意的临床病理分期，同时尽可能切除肿瘤或缩小肿瘤体积。手术后根据肿瘤的分类，临床分期，病理分级，手术的范围，以及此前是否接受其他治疗等，进行综合评价，制定合理的化疗方案。卵巢上皮性肿瘤的化疗卵巢上皮性肿瘤的化疗 卵巢癌是妇科恶性肿瘤死亡率较高的一卵巢癌是妇科恶性肿瘤死亡率较高的一种肿瘤。大多数患者就诊时已是晚期。其种肿瘤。大多数患者就诊时已是晚期。其5年存活率仅在年存活率仅在30%左右。对这部分患者术左右。对这部分患者术后辅以化疗是比较明确的。后辅以化疗是比较明确的。早期卵巢癌（早期卵巢癌（I-I
2、Ia期）也有期）也有20%-30%的患者最终死于该病。对这些患者是否在的患者最终死于该病。对这些患者是否在满意的分期手术后进行化疗，一直是争论满意的分期手术后进行化疗，一直是争论最激烈的问题之一。最激烈的问题之一。试验试验 卵巢肿瘤的辅助性化疗试验卵巢肿瘤的辅助性化疗试验（）是一项在欧洲进行的多中心试）是一项在欧洲进行的多中心试验，早期卵巢癌患者被随机分成手术后验，早期卵巢癌患者被随机分成手术后观察对照组或手术后辅助性化疗组。共观察对照组或手术后辅助性化疗组。共纳入例患者，分期手术满意的纳入例患者，分期手术满意的例（），不满意的例例（），不满意的例（）。观察对照组和化疗组各为（）。观察对照组和
3、化疗组各为例，其中化疗组术后至少接受例，其中化疗组术后至少接受个疗程的含铂化疗。个疗程的含铂化疗。平均随诊期为个月，对照组和平均随诊期为个月，对照组和化疗组总生存率无统计学差异，但化疗化疗组总生存率无统计学差异，但化疗组无瘤生存率明显高于观察对照组。多组无瘤生存率明显高于观察对照组。多因素分析结果表明，肿瘤细胞的组织学因素分析结果表明，肿瘤细胞的组织学类型、肿瘤分化程度和手术的彻底性是类型、肿瘤分化程度和手术的彻底性是影响预后的独立因素。在观察对照组中，影响预后的独立因素。在观察对照组中，有满意分期手术患者的总生存率和无瘤有满意分期手术患者的总生存率和无瘤生存率均明显增加。但在化疗组中，却生存
4、率均明显增加。但在化疗组中，却没有这种差异。在分期术不满意患者中，没有这种差异。在分期术不满意患者中，接受辅助性化疗者总生存率和无瘤生存接受辅助性化疗者总生存率和无瘤生存率明显升高。率明显升高。l 因此，试验的研究者因此，试验的研究者认为，辅助性化疗可能主要是通过影响认为，辅助性化疗可能主要是通过影响在满意或不满意的分期手术时被忽略的在满意或不满意的分期手术时被忽略的体积小的或者镜下的肿瘤灶而发挥作用，体积小的或者镜下的肿瘤灶而发挥作用，辅助性化疗似乎仅对分期手术不满意的辅助性化疗似乎仅对分期手术不满意的患者有好处，这些患者具有残余瘤的危患者有好处，这些患者具有残余瘤的危险性较高。险性较高。手
5、术分期不满意患者隐匿残余肿瘤手术分期不满意患者隐匿残余肿瘤病灶的几率，这是在这些患者病灶的几率，这是在这些患者当中接受辅助性化疗者总生存率和无瘤当中接受辅助性化疗者总生存率和无瘤生存率明显好于观察对照组的原因。生存率明显好于观察对照组的原因。l试验试验 英国国际协作的卵巢肿瘤试验英国国际协作的卵巢肿瘤试验（对例早期卵巢癌患者对例早期卵巢癌患者进行随机试验。这些患者均是上皮性卵进行随机试验。这些患者均是上皮性卵巢癌肉眼可见病灶切除术后的患者，至巢癌肉眼可见病灶切除术后的患者，至于分期手术的彻底性是否满意没有记录。于分期手术的彻底性是否满意没有记录。化疗组例，至少接受个疗程的化疗组例，至少接受个疗
6、程的含铂化疗；观察组例。平均随诊含铂化疗；观察组例。平均随诊个月，结果发现，化疗组的总生存个月，结果发现，化疗组的总生存率明显升高，无瘤生存率也明显升高。率明显升高，无瘤生存率也明显升高。l协作组的结论是，辅助性化协作组的结论是，辅助性化疗明显延长了化疗组患者的总生存率和疗明显延长了化疗组患者的总生存率和无瘤生存率，所有早期卵巢癌患者在术无瘤生存率，所有早期卵巢癌患者在术后都应该考虑接受辅助性化疗。但由于后都应该考虑接受辅助性化疗。但由于试验中没有关于分期手术满试验中没有关于分期手术满意程度的记录，再加上苏格兰有关卵巢意程度的记录，再加上苏格兰有关卵巢癌研究的随机试验显示，英国的肿瘤中癌研究的
7、随机试验显示，英国的肿瘤中心几乎不对早期卵巢癌患者进行盆腔和心几乎不对早期卵巢癌患者进行盆腔和主动脉旁淋巴结取样术。因此，可以认主动脉旁淋巴结取样术。因此，可以认为试验中的绝大多数患者都为试验中的绝大多数患者都没有接受满意的分期手术。没有接受满意的分期手术。l等进行的一项病例荟萃等进行的一项病例荟萃分析（）结果表明，辅分析（）结果表明，辅助性化疗明显改善了总生存率。观察组助性化疗明显改善了总生存率。观察组的年总生存率为，化疗组为的年总生存率为，化疗组为。观察组的年无瘤生存率为。观察组的年无瘤生存率为，化疗组为。，化疗组为。l综上所述，应该力求对早期卵巢癌患者综上所述，应该力求对早期卵巢癌患者进
8、行彻底全面的分期手术，最大限度地进行彻底全面的分期手术，最大限度地减少或排除残存肿瘤的危险，从而改善减少或排除残存肿瘤的危险，从而改善早期卵巢癌患者的预后。早期卵巢癌患者的预后。l 对于疗程数目前仍有争议，对于疗程数目前仍有争议，和试验建议个疗程。因和试验建议个疗程。因为为期卵巢癌的标准治疗是个疗程。期卵巢癌的标准治疗是个疗程。l 对接受了满意的分期手术的早期卵巢癌对接受了满意的分期手术的早期卵巢癌患者，辅助性化疗不改善总生存率和无患者，辅助性化疗不改善总生存率和无瘤生存率，进行化疗弊大于利。瘤生存率，进行化疗弊大于利。卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 早在世纪年代，交界性卵巢早在世纪年代，交界性
9、卵巢肿瘤就被分为浆液性和黏液性两类，总肿瘤就被分为浆液性和黏液性两类，总生存率为。这种分类将生存率为。这种分类将交界性肿瘤与侵袭性卵巢癌相区别。交界性肿瘤与侵袭性卵巢癌相区别。在过去的年里，人们发现，这在过去的年里，人们发现，这两种肿瘤是异质的。浆液性肿瘤有微浸两种肿瘤是异质的。浆液性肿瘤有微浸润、无浸润、浸润性腹膜种植和微乳头润、无浸润、浸润性腹膜种植和微乳头等类型；黏液性肿瘤有微浸润、上皮内等类型；黏液性肿瘤有微浸润、上皮内癌和腹膜假黏液瘤。癌和腹膜假黏液瘤。这些类型的肿瘤形态学和生物学行这些类型的肿瘤形态学和生物学行为方面均有差异，大部分已经明确分类。为方面均有差异，大部分已经明确分类。
10、如局限于卵巢的典型浆液性交界性肿瘤如局限于卵巢的典型浆液性交界性肿瘤（非典型增生的浆液性肿瘤）患者生存（非典型增生的浆液性肿瘤）患者生存率为，而浸润性腹膜种植肿瘤率为，而浸润性腹膜种植肿瘤（浸润性癌）生存率为。（浸润性癌）生存率为。研究者对卵巢浆液性交界性微乳头状研究者对卵巢浆液性交界性微乳头状肿瘤进行研究显示，肿瘤进行研究显示，期患者的平均复期患者的平均复发时间为年，在发时间为年，在期或期或期患者中，期患者中，有非浸润性种植的肿瘤平均复发时间为有非浸润性种植的肿瘤平均复发时间为年，有浸润性种植者为年。年，有浸润性种植者为年。l关于交界性卵巢肿瘤的化疗关于交界性卵巢肿瘤的化疗 临床治疗原则：对
11、临床治疗原则：对期患者，期患者，行单独手术治疗；对行单独手术治疗；对期有浸期有浸润性种植灶者，行手术铂类为基润性种植灶者，行手术铂类为基础的化疗；对础的化疗；对期有非浸润性期有非浸润性种植灶者，行手术治疗，进一步治种植灶者，行手术治疗，进一步治疗方案还不成熟；但尚无研究证明疗方案还不成熟；但尚无研究证明术后治疗可提高生存率。术后治疗可提高生存率。剂量问题剂量问题 GOG分两组观察，小体积的卵巢癌大剂量用分两组观察，小体积的卵巢癌大剂量用药，药，P 200mg/m2，C 1000mg/m2，每每4周一次；与周一次；与P 50mg/m2，C 1000mg/m2，每三周一次。完全缓每三周一次。完全缓
12、解率分别是解率分别是38%及及30%。但在大体积的。但在大体积的III期卵巢期卵巢癌，其缓解率则分别是癌，其缓解率则分别是12%及及11%，相差无几。，相差无几。另一组对照研究，大剂量组：另一组对照研究，大剂量组：P 100mg/m2，C 1000mg/m2，3周一次；小剂量组：周一次；小剂量组：P 50mg/m2，C 500mg/m2，3周一次。周一次。60例大剂量组完全缓解率例大剂量组完全缓解率32%，部分缓解率，部分缓解率27%，病情稳定，病情稳定30%；70例小例小剂量组分别是剂量组分别是39%、26%、34%。两组无统计学。两组无统计学上差别。上差别。l目前大家所认可的剂量目前大家所
13、认可的剂量 顺铂50-75mg/m2，阿霉素40-50mg/m2，环磷酰胺500-750mg/m2，一次给药，间隔3周。表阿霉素剂量同阿霉素，但对心脏的毒性较小。PC方案可避免阿霉素所致的心脏毒性，因此，可用于伴有心脏病变的患者。lPT方案方案 1996年已证实，顺铂年已证实，顺铂75mg/m2联合紫杉醇联合紫杉醇135mg/m224小时输入化疗与小时输入化疗与PC方案比，可延方案比，可延长晚期卵巢癌患者的生存时间。由此，紫杉醇长晚期卵巢癌患者的生存时间。由此，紫杉醇/顺铂化疗已作为新的标准治疗方案。顺铂化疗已作为新的标准治疗方案。一年后，一项欧洲和加拿大人群调查证实一年后，一项欧洲和加拿大人
14、群调查证实了紫杉醇了紫杉醇/顺铂化疗的有效性，此项研究中，顺铂化疗的有效性，此项研究中，将紫杉醇输入时间从将紫杉醇输入时间从24小时减至小时减至3小时而剂量小时而剂量增至增至175mg/m2。这些变化减少了骨髓抑制的发这些变化减少了骨髓抑制的发生但增加了神经毒性的发生。生但增加了神经毒性的发生。l 鉴于以上情况，人们的兴趣集中在紫杉醇鉴于以上情况，人们的兴趣集中在紫杉醇与卡铂联合的可能性上，因为卡铂比顺铂的肾与卡铂联合的可能性上，因为卡铂比顺铂的肾毒性和神经毒性更小。临床研究结果：对晚期毒性和神经毒性更小。临床研究结果：对晚期卵巢癌，紫杉醇卵巢癌，紫杉醇175mg/m2，3小时输入，联合小时输
15、入，联合卡铂卡铂400mg/m2，半小时输入是一种安全、有半小时输入是一种安全、有效的一线联合化疗方案。效的一线联合化疗方案。l 美国一项对美国一项对c期患者进行多西紫杉期患者进行多西紫杉醇卡铂化疗的试验结果表明，与泰素卡铂醇卡铂化疗的试验结果表明，与泰素卡铂（伯尔定）联合化疗方案比较，两种治疗方案（伯尔定）联合化疗方案比较，两种治疗方案有效性无明显差异，但含泰素方案的神经毒性有效性无明显差异，但含泰素方案的神经毒性更少，泰素伯尔定方案仍是治疗的金标准。更少，泰素伯尔定方案仍是治疗的金标准。l目前国内采用的剂量目前国内采用的剂量 紫杉醇（或泰素）135-175mg/m2，卡铂300-400mg
16、/m2。l泰素的周疗泰素的周疗 小剂量泰素周疗，因用药间隔缩短，小剂量泰素周疗，因用药间隔缩短，单位时间内用药增加而克服耐药，且不单位时间内用药增加而克服耐药，且不增加副作用，可有较好的耐受。此外，增加副作用，可有较好的耐受。此外，最近研究表明高浓度泰素最近研究表明高浓度泰素(5005000nmo1)主要引起细胞坏死，而低浓主要引起细胞坏死，而低浓度度(550nmo1)下还可诱导凋亡，下还可诱导凋亡，并有抗血管生成作用，同时明显降低副反并有抗血管生成作用，同时明显降低副反应的发生。因此，近年应用小剂量泰素周疗应的发生。因此，近年应用小剂量泰素周疗方案治疗晚期恶性肿瘤倍受重视。有关泰素方案治疗晚
17、期恶性肿瘤倍受重视。有关泰素小剂量方案如下：小剂量方案如下：泰素泰素40100mgm2周，静脉周，静脉1小时给药小时给药 泰素泰素60100mgm2周，静脉周，静脉1小时给药小时给药 泰素泰素45mgm2周，周，DDP25mgm2，在在最初最初6个疗程中两种药物剂量交替上升，直个疗程中两种药物剂量交替上升，直至出现剂量限制毒性反应。至出现剂量限制毒性反应。l其他化疗方案其他化疗方案 PV方案方案 顺铂顺铂+足叶乙甙，可静脉也可足叶乙甙，可静脉也可腹腔注射。顺铂腹腔注射。顺铂100mg/m2，足叶乙甙足叶乙甙100mg/m2，后者可用生理盐水溶解，终后者可用生理盐水溶解，终浓度应低于浓度应低于1
18、.25mg/ml。一般每疗程间隔一般每疗程间隔3周。周。单一用药由于疗效不如联合用药，目单一用药由于疗效不如联合用药，目前较少应用。可用六甲嘧胺前较少应用。可用六甲嘧胺8mg/kg/d，口口服，连服服，连服2周，间隔周，间隔4周。周。l二线化疗药物二线化疗药物l 异环磷酰胺：的早期研究提示，对异环磷酰胺：的早期研究提示，对于顺铂一线化疗后持续性病变的病人，异环磷于顺铂一线化疗后持续性病变的病人，异环磷酰胺的临床缓解率为；对于铂类难治病酰胺的临床缓解率为；对于铂类难治病人约为，人约为，个月；对于铂类紫杉个月；对于铂类紫杉醇难治病人约为。醇难治病人约为。l l2 多西紫杉醇：对铂类难治病人的临床缓
19、解多西紫杉醇：对铂类难治病人的临床缓解率约，率约，个月，但病人发生个月，但病人发生度中性粒细胞减少。对紫杉醇耐药病人的临度中性粒细胞减少。对紫杉醇耐药病人的临床缓解率为（其中原发耐药，继床缓解率为（其中原发耐药，继发耐药），疾病稳定。发耐药），疾病稳定。l3 拓扑替康：拓扑替康：期临床试验提示，临床期临床试验提示，临床缓解率约，疾病稳定；缓解率约，疾病稳定；大样本的研究指出，对铂大样本的研究指出，对铂类和紫杉醇难治性病人的临床缓解率为类和紫杉醇难治性病人的临床缓解率为.。l4 脂质体多柔比星：早期的脂质体多柔比星：早期的期临床试期临床试验提示，临床缓解率约为验提示，临床缓解率约为.，主，主要不
20、良反应是手足综合征；大样本研究要不良反应是手足综合征；大样本研究提示，临床缓解率为提示，临床缓解率为.。l化疗的相关问题化疗的相关问题顺铂的水化顺铂的水化 由于顺铂的肾毒性，因此在用药前要输入由于顺铂的肾毒性，因此在用药前要输入一定的生理盐水，并应用利尿剂，以防止药一定的生理盐水，并应用利尿剂，以防止药物代谢产物在肾脏的积聚。卡铂的肾毒性较物代谢产物在肾脏的积聚。卡铂的肾毒性较小，可以不做水化。小，可以不做水化。药物输入的途径药物输入的途径 1.腹腔化疗腹腔化疗 腹腔化疗属区域性化疗，其优点为增加腹腔化疗属区域性化疗，其优点为增加药物与肿瘤的广泛接触和药物对肿瘤的渗透；药物与肿瘤的广泛接触和药
21、物对肿瘤的渗透；明显提高局部药物浓度；化疗副反应较明显提高局部药物浓度；化疗副反应较全身用药为轻；可经门静脉吸收，治疗全身用药为轻；可经门静脉吸收，治疗肝转移及同时有全身作用。但也有其局肝转移及同时有全身作用。但也有其局限性，如化疗药物对组织的穿透能力有限性，如化疗药物对组织的穿透能力有限，一般对直径小于限，一般对直径小于0.5cm的肿瘤敏感，的肿瘤敏感，因其直接作用于癌组织仅限于浅表的因其直接作用于癌组织仅限于浅表的0.1mm0.2mm厚度，因此对直径大的残厚度，因此对直径大的残留癌灶，或腹膜后淋巴结转移等治疗效留癌灶，或腹膜后淋巴结转移等治疗效果远不及全身化疗。腹腔粘连者、有腹果远不及全身
22、化疗。腹腔粘连者、有腹部放疗史患者、有感染，肠粘连，肠梗部放疗史患者、有感染，肠粘连，肠梗阻，肠穿孔，腹痛者等禁忌使用。阻，肠穿孔，腹痛者等禁忌使用。2.动脉介入化疗动脉介入化疗 高浓度抗癌药物直接注入肿瘤供血动脉，高浓度抗癌药物直接注入肿瘤供血动脉，可提高癌灶内部药物浓度，其动脉内给药者癌可提高癌灶内部药物浓度，其动脉内给药者癌灶灶 内药物浓度比全身静脉给药者高内药物浓度比全身静脉给药者高8.9倍，比倍，比腹腔内给药者高腹腔内给药者高8.6倍。动脉内给药后，同期外倍。动脉内给药后，同期外周血的药物浓度测定动脉周血的药物浓度测定动脉 内给药为静脉给药的内给药为静脉给药的0.009，为腹腔内给药
23、的，为腹腔内给药的0.27，因此动脉内给药，因此动脉内给药时肿瘤内药物浓度高，时肿瘤内药物浓度高，维持时间长，而全身毒维持时间长，而全身毒副作用轻，术后恶心、呕吐症状明显小于全身副作用轻，术后恶心、呕吐症状明显小于全身给药。给药。l药物的副作用药物的副作用 顺铂易导致胃肠道反应，造成肾脏、听神顺铂易导致胃肠道反应，造成肾脏、听神经等的损伤。卡铂不存在这些问题，患者可以经等的损伤。卡铂不存在这些问题，患者可以获得较好的生活质量，因此国际上更多的选用获得较好的生活质量，因此国际上更多的选用卡铂。但是，卡铂的骨髓抑制比顺铂厉害。因卡铂。但是，卡铂的骨髓抑制比顺铂厉害。因此，选择药物要权衡利弊。此，选
24、择药物要权衡利弊。紫杉醇主要副作用是中性粒细胞减少，神紫杉醇主要副作用是中性粒细胞减少，神经毒性，关节肌肉痛和比较普遍的脱发，血小经毒性，关节肌肉痛和比较普遍的脱发，血小板减少的发生率低。板减少的发生率低。l卵巢生殖性肿瘤的化疗卵巢生殖性肿瘤的化疗 第届国际卵巢癌会议于年第届国际卵巢癌会议于年月日至日在美国休斯顿市德克萨斯大学月日至日在美国休斯顿市德克萨斯大学 癌症中心举行。癌症中心举行。认为单纯手术治疗适用于恶性生殖细胞肿瘤认为单纯手术治疗适用于恶性生殖细胞肿瘤中中a 期高分化（）的未成熟畸胎瘤和无性期高分化（）的未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤，其他患者则需辅助化疗。另外越来越细胞瘤，其他患者则需
25、辅助化疗。另外越来越多的研究显示，任何多的研究显示，任何期的未成熟畸胎瘤均不期的未成熟畸胎瘤均不需要辅助化疗。需要辅助化疗。目前普遍认为对各类型卵巢恶性生殖细胞瘤均应首选BEP方案作为一线化疗。一般对已完全切除肿瘤者只需用 3个疗程 BEP化疗就足够。但对晚期、复发者则应该用46个疗程。如有肿瘤标记物升高者，则可在标记物转阴后再用23个疗程。具体治疗方案如下：第天应用顺铂 2、依托泊苷 2，第天应用博莱霉素，均静脉滴入，天为个疗程。通常博莱霉素应用个疗程。内胚窦瘤内胚窦瘤 方案方案 期治愈率期治愈率 播散性睾丸生殖细胞肿瘤播散性睾丸生殖细胞肿瘤 方案方案 缓解率缓解率 女性生殖细胞肿瘤女性生殖
26、细胞肿瘤 方案方案 期持续缓解率，期持续缓解率，期为。期为。播散性生殖细胞肿瘤播散性生殖细胞肿瘤 或方案或方案 晚期患晚期患者缓解率提高者缓解率提高,神经毒性减少。神经毒性减少。卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤 方案方案 持续缓持续缓解达。解达。手术完整切除的患者手术完整切除的患者 方案作为辅助治疗方案作为辅助治疗 持持续缓解达续缓解达l子宫内膜癌以手术治疗为主子宫内膜癌以手术治疗为主 1988 1988年年FIGOFIGO的新临床分期，提示临床医师，对的新临床分期，提示临床医师，对期癌期癌中中a a者，行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，者，行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，阴
27、道宜切阴道宜切2 2cmcm，是适宜的手术范围。而对有肌层浸润者，是适宜的手术范围。而对有肌层浸润者，尤深肌层浸润者，扩大手术范围，按传统的尤深肌层浸润者，扩大手术范围，按传统的期手术，期手术，施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。控查主动施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。控查主动脉有否肿大的淋巴结，有则行主动旁淋巴结活检，抑脉有否肿大的淋巴结，有则行主动旁淋巴结活检，抑/或或常规主动脉旁淋巴结清扫术。对常规主动脉旁淋巴结清扫术。对期及期及期也应按前述期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋或主动脉旁淋巴结清扫术。巴结清扫术。期
28、也要尽量行肿瘤减灭术。期也要尽量行肿瘤减灭术。l化疗为手术后的辅助治疗化疗为手术后的辅助治疗 有条件能进行癌组织有条件能进行癌组织PRPR、ERER测定者，当受测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。无条件测定受体时，癌细则更多采用化疗。无条件测定受体时，癌细胞分化良好，应选用孕激素，分化不良者选胞分化良好，应选用孕激素，分化不良者选化疗。化疗。1.1.孕激素治疗孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。轻、需
29、要保留生育功能的患者。孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNADNA和和RNARNA的合成，的合成，减少分裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤减少分裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。被增生或萎缩的内膜所代替。甲孕酮：甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效用于注射，长效用于注射，200200400400mgmg，肌注，每周肌注，每周2 2次，次，用用3 36 6个月，或用
30、至个月，或用至1212周后改维持量周后改维持量200200mg/dmg/d。甲地孕酮：甲地孕酮：商品名妇宁片，商品名妇宁片，4040160160mg/dmg/d，口服口服1212周后，改维持量周后，改维持量500500mgmg，每周每周2 2次。次。已酸孕酮：已酸孕酮：500500mg/dmg/d，肌注，每日肌注，每日1 1次，次，1212周后改周后改500500mgmg，1 1周周2 2次，共次，共6 6个月。个月。孕激素类药物为非细胞毒性药物，安孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很少。常见的副反应有全性高，而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有轻度水钠潴留
31、和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等。高血压、痤疮、乳腺痛等。l用药时间用药时间 用药时间主张在12月以上，北京大学人民医院报道，12月55例,复发/转移患者4例(7.3%)。l孕激素受体与复发孕激素受体与复发/转移转移 内分泌治疗组58例行PR免疫组化检查，PR阳性43例，阴性15例，二者复发/转移患者分别为2例（4.7%)和4例(26.7%)。差异有统计学意义。2.抗雌激素药物治疗抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（三苯氧胺（tamoxifentamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（素作用。它
32、与雌二醇竞争雌激素受体（ERER），），占占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PRPR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药物合并应用。或怀孕激素，或与化疗药物合并应用。剂量剂量2020mg/dmg/d，口服，数周后效果不显，可加口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报道，首次应用的负荷量为倍应用。有报道，首次应用的负荷量为8080mg/dmg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、副反应有恶
33、心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。血小板减少、阴道流血、高血钙等。3.化疗化疗 常选用联合化疗常选用联合化疗,经临床观察经临床观察,有效率有效率可达可达50%-60%。疗程根据患者病情，全身情。疗程根据患者病情，全身情况等，一般在况等，一般在3-6个疗程。个疗程。术后化疗以铂类为主，常用的有术后化疗以铂类为主，常用的有CP或或CAP方案，用法同卵巢癌。如有腹膜种植，也可选方案，用法同卵巢癌。如有腹膜种植，也可选用顺铂腹腔化疗。用顺铂腹腔化疗。认为，紫杉醇、卡铂认为，紫杉醇、卡铂和表柔比星联合治疗转移和复发性子宫内膜癌和表柔比星联合治疗转移和复发性子宫内膜癌效果好、
34、副作用少效果好、副作用少。宫颈癌的化疗宫颈癌的化疗 以往都认为化学疗法对宫颈癌的疗效不够理想，缓解率低，缓解期短。对于晚期病人，也只能起到减轻痛苦、延长生命的姑息作用。近年来随着新抗癌药物的不断问世，给药途径的改进，多种药物的联合应用等，在治疗宫颈癌中，化疗已成为有效的辅助疗法，既可用于晚期病例或与手术、放疗联合应用，也可以用于治疗复发癌。化学药物能直接作用于肿瘤，有些药物还能增强放射治疗的生物效应。化疗对于宫颈癌主要应用于三个方面：化疗对于宫颈癌主要应用于三个方面：（1）初始治疗，这主要是针对晚期或已）初始治疗，这主要是针对晚期或已扩散宫颈癌的治疗；（扩散宫颈癌的治疗；（2）作为放疗增敏）作
35、为放疗增敏剂，用于同步放化疗；（剂，用于同步放化疗；（3）新辅助化疗，）新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。近年在新辅助化疗及同步放化疗的报道日近年在新辅助化疗及同步放化疗的报道日益增多。这些方面的进展越来越引起人们益增多。这些方面的进展越来越引起人们的关注。的关注。1.新辅助化疗（新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT，又称先期化疗，术前化疗）又称先期化疗，术前化疗）目前多数学者认为目前多数学者认为NACT主要适应于巨块型主要适应于巨块型（4cm）宫颈癌，宫颈癌，B2期及期及A期者。期者。B2期巨块型宫颈癌的
36、预后较期巨块型宫颈癌的预后较B1期的差，期的差，B1期期（肿瘤（肿瘤4cm）五年生存率为五年生存率为90%，而，而B2期者期者仅为仅为60-70%。这是由于。这是由于B2期宫颈癌所伴随期宫颈癌所伴随的危险因素增加，如淋巴结转移，脉管瘤栓，宫的危险因素增加，如淋巴结转移，脉管瘤栓，宫旁转移，深间质层浸润及肿瘤中心部乏氧区使放旁转移，深间质层浸润及肿瘤中心部乏氧区使放疗不敏感等疗不敏感等。NACT的化疗方案及疗程的化疗方案及疗程 目前目前NACT的方的方案很多，各家报道不一，文献中以顺铂案很多，各家报道不一，文献中以顺铂（DDP）为基础的联合方案应用最多，如为基础的联合方案应用最多，如PVB方案方
37、案13DDP 50mg/m2，d1，长春长春新硷（新硷（VCR）1.5mg/m2 d1,博莱霉素博莱霉素(BLM)20mg/m2 d1、d2、d3，每每10天重天重复共复共3次，随后手术或放疗。有人采用次，随后手术或放疗。有人采用DDP 40mg/m2每周每周1次，共次，共6次次14，也有用，也有用DDP剂量稍大，每剂量稍大，每3周重复，一般周重复，一般2-3疗程后疗程后手术。关于给药途径，有采用静脉全身化疗，手术。关于给药途径，有采用静脉全身化疗，也有采用动脉插管化疗，或超选择介入治疗。也有采用动脉插管化疗，或超选择介入治疗。NACT的效果的效果 近几年有些研究显示近几年有些研究显示NACT
38、可使可使B2期巨块型宫颈癌的肿瘤期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，生存率提高。如青岛肿瘤医体积缩小，生存率提高。如青岛肿瘤医院报道院报道1545例宫颈癌巨块型例宫颈癌巨块型B期及期及A期用期用DDP为基础的为基础的NACT后再手术后再手术或放疗与不行或放疗与不行NACT的比较：的比较：NACT组组的总有效率为的总有效率为82.4%，五年生存率，五年生存率80%，较对照组明显提高，而且较对照组明显提高，而且NACT组中的组中的间质浸润及淋巴转移减少。间质浸润及淋巴转移减少。2.同步放化疗同步放化疗(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR，又称同时放化
39、疗又称同时放化疗)CCR的作用与意义的作用与意义 利用放疗和化疗产生利用放疗和化疗产生协同作用，化疗和放疗分别作用于细胞周期的协同作用，化疗和放疗分别作用于细胞周期的不同时相，从而起互补作用；化疗药物如不同时相，从而起互补作用；化疗药物如DDP或或HU(羟基脲羟基脲)等有放疗增敏作用，提高等有放疗增敏作用，提高放疗效果，化疗使更多的放疗效果，化疗使更多的GO期细胞进入细胞期细胞进入细胞周期，有利放射治疗；化疗药物可作用于已周期，有利放射治疗；化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发机遇；扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发机遇；化疗使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位化疗使肿瘤体积缩小
40、，改善了肿瘤中心部位的乏氧区，增加肿瘤细胞对放射的敏感性。的乏氧区，增加肿瘤细胞对放射的敏感性。关于关于CCR中的化疗方案报道较多，哪中的化疗方案报道较多，哪一方案为最佳选择尚无定论，但据文献一方案为最佳选择尚无定论，但据文献中报道较多，应用病例较多的方案应属中报道较多，应用病例较多的方案应属DDP+5FU方案，即方案，即DDP 70mg/m2及及5FU 1000mg/m2每每3周重复周重复1次，次，共共2次，与放疗同时进行。也有单用次，与放疗同时进行。也有单用DDP 40mg每周每周1次，共次，共6次，与放疗次，与放疗同步进行。还有把羟基脲（同步进行。还有把羟基脲（HU）加在加在DDP与与5
41、FU的联合方案中以增强放疗敏的联合方案中以增强放疗敏感性。感性。Peters等将等将243例例A-A期宫颈癌施行期宫颈癌施行过子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，盆腔淋过子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，盆腔淋巴结阳性，或切缘阳性者随机分为巴结阳性，或切缘阳性者随机分为2组：组：1组接组接受以顺铂为基础联合化疗的受以顺铂为基础联合化疗的CCR（127例），例），另另1组单纯放疗，结果组单纯放疗，结果4年无病生存率分别为年无病生存率分别为80%与与63%；四年总生存率；四年总生存率81%与与71%，皆有，皆有显著差异。显著差异。CCR在提高生存率的同时，毒副反应也明显在提高生存率的同时，毒副反应也明显
42、增加。尽管增加。尽管CCR组的毒副反应增加，一般认为组的毒副反应增加，一般认为这些毒副反应是可以耐受的，是暂时性的，并这些毒副反应是可以耐受的，是暂时性的，并无因此而威胁生命安全的报道。无因此而威胁生命安全的报道。3.晚期与复发宫颈癌的化疗晚期与复发宫颈癌的化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌有一定的姑息性化疗对晚期或复发宫颈癌有一定的姑息性效果，近年的一些研究显示化疗可使晚期或复效果，近年的一些研究显示化疗可使晚期或复发宫颈癌暂时缓解。应用于宫颈癌最多的化疗发宫颈癌暂时缓解。应用于宫颈癌最多的化疗药物为药物为铂类药物铂类药物。近年来也有报道紫杉醇类药。近年来也有报道紫杉醇类药物如物如紫杉醇、泰索帝紫
43、杉醇、泰索帝等对铂类耐药者可产生中等对铂类耐药者可产生中等的疗效，泰素与顺铂联合用药可作用于宫颈等的疗效，泰素与顺铂联合用药可作用于宫颈癌不同的分子靶点，从而产生协同增效作用。癌不同的分子靶点，从而产生协同增效作用。尽管化疗对宫颈癌有一定的作用，但迄今为止尽管化疗对宫颈癌有一定的作用，但迄今为止尚未见有化疗对宫颈癌达到根治的报道。尚未见有化疗对宫颈癌达到根治的报道。l 葡萄胎较常见于年龄极轻葡萄胎较常见于年龄极轻(17岁岁)或或年龄较大年龄较大(近近40岁与岁与40年岁年岁)的病人。欧美的病人。欧美国家比较少见，约为国家比较少见，约为1：2000妊次，而东妊次，而东南亚国家的发病率约南亚国家的
44、发病率约10倍于欧美国家。倍于欧美国家。80%以上的葡萄胎为良性以上的葡萄胎为良性,并自然退化。并自然退化。然而然而,15%20%趋向于存留下去趋向于存留下去,2%3%随后成为绒毛膜癌随后成为绒毛膜癌(约约2500050000个妊个妊娠中有娠中有1个个).l 完全性葡萄胎恶变率约完全性葡萄胎恶变率约20%，然而当存在，然而当存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，如当血某些高危因素时，恶变率将明显增加，如当血hCG106IU/L、子宫体积明显大于停经月份子宫体积明显大于停经月份或并发黄素化囊肿或并发黄素化囊肿(直径直径6 cm)时，恶变率可时，恶变率可高达高达40%50%。随着年龄的增加恶变率也
45、将。随着年龄的增加恶变率也将增加。研究表明，当患者年龄大于增加。研究表明，当患者年龄大于40岁时，恶岁时，恶变率可达变率可达37%，而大于，而大于50岁时，岁时，56%的患者将的患者将发展为侵蚀性葡萄胎。重复性葡萄胎患者，其发展为侵蚀性葡萄胎。重复性葡萄胎患者，其恶变机会也将增加恶变机会也将增加34倍倍8。文献报道，部。文献报道，部分性葡萄胎的恶变率为分性葡萄胎的恶变率为1%10%。Golddstein等报道，葡萄胎高危患者等报道，葡萄胎高危患者预防性化疗后其恶变率从预防性化疗后其恶变率从39.8%降为降为11%。Kim等报道等报道,预防性化疗后预防性化疗后,葡萄胎高葡萄胎高危患者发生恶性滋养
46、细胞肿瘤的比例由危患者发生恶性滋养细胞肿瘤的比例由47%降至降至14%。均支持预防性化疗。均支持预防性化疗。但也有人认为，只要葡萄胎清宫后确但也有人认为，只要葡萄胎清宫后确能密切随诊即可，即使发生恶变也多为能密切随诊即可，即使发生恶变也多为早期患者，可以获得很好的疗效，而预早期患者，可以获得很好的疗效，而预防性化疗，并不能改善低危患者的预后。防性化疗，并不能改善低危患者的预后。l葡萄胎的预防性化疗葡萄胎的预防性化疗 化疗指征：年龄大于化疗指征：年龄大于40岁；滋岁；滋养细胞高度增生或有间变；刮出之葡养细胞高度增生或有间变；刮出之葡萄组织以小葡萄为主；萄组织以小葡萄为主；hCG持续不下持续不下降
47、或下降后又上升者；降或下降后又上升者；（5）B超有可疑超有可疑的子宫壁改变的子宫壁改变（6）无随访条件。无随访条件。预防性化疗以单药方案为宜，可选用预防性化疗以单药方案为宜，可选用5-氟尿嘧啶、更生霉素或甲氨喋呤，用氟尿嘧啶、更生霉素或甲氨喋呤，用药剂量和方法与正规化疗相同，一般情药剂量和方法与正规化疗相同，一般情况下况下1个疗程即可。但如血个疗程即可。但如血hCG持续阳性，持续阳性，则需要继续化疗，直至血则需要继续化疗，直至血hCG转为阴性。转为阴性。l滋养细胞肿瘤的预后评分标准滋养细胞肿瘤的预后评分标准 预后因素 评分（分）0 1 2 4 年龄（岁）39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产化疗
48、开始的时间（月）12 hCG（IU/L）103 104 105 肿瘤最大直径（cm）5 转移部位 肺脾肾 胃肠肝 脑 转移瘤数目 1-3 4-8 8 曾否化疗 单药 多药 根据根据2000年年FIGO预后评分标准，预预后评分标准，预后评分为后评分为0-6分者为低危，分者为低危，6分者为高危。分者为高危。初治化疗的原则为：低危患者以单药初治化疗的原则为：低危患者以单药化疗为主，高危患者采用多药联合化疗。化疗为主，高危患者采用多药联合化疗。国内常用的单药化疗方案药物 给药途径 用药剂量 疗程天数 疗程间隔 适用情况 静滴 28-30/（kgmgd）8天 14天 适用于病灶局限于 子宫或盆腔的低危氟
49、尿嘧啶 病人或预防化疗（5-Fu）动脉 5-27mg/（kg.d）8天 14天 适用于病灶局限在 子宫、肝脏的病人 局部 每次250-500mg 2-3 天1次，视病情需要决定总剂量更生霉素 静滴 10ug/（kg。d）5天 12天 适用于肺转移，（KSM）但很少单用氨甲蝶呤 鞘内 10-15mg/d 2-3天一次 3-4次一疗程 脑转移国内常用的联合化疗方案国内常用的联合化疗方案l5-FU+KSMl5-FU+AT1258lVCR+5-FU+KSMlEMA-CO（适用于复发及耐药病人）静脉给药对肺转移的治疗较好；口服给药对肝及消化道转移效果较好；超选择肿瘤供血动脉插管灌注给药，可提高疗效并降低
50、毒副作用，病灶在子宫者可行子宫动脉灌注，肝转移病灶可行肝动脉灌注。化疗药物都很难通过血脑屏障，对脑转移病人应行鞘内注射。滋养细胞肿瘤化疗应用hCG 监测，如果连续二个疗程hCG 下降不显著，则宜及时更换化疗方案。滋养细胞肿瘤化疗应持续到hCG 降至正常、临床无症状、临床检查无阳性体征（包括B 超及肺片等影像学检查），而后再继续1-2 疗程的巩固方可停药，完成治疗。毒副作用的处理毒副作用的处理l骨髓抑制：主要表现为白细胞和血小板的减少，尤其在联合用药时表现突出。在疗程开始前遇白细胞计数 4X109/L 或血小板3 次/日则应停药，并预防发生伪膜性肠炎。l药物性肝炎：主要表现为转氨酶升高。在每疗程
