1、妊娠糖尿病的护理妊娠糖尿病的护理2023-4-26妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感
2、性随孕周增加而下降。降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现有糖尿病加重或出现GDMGDM病理生理基础病理生理基础胰岛素胰岛素敏感性敏感性 胰岛素分泌量反应性增高，孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍妊娠期间，母体胎盘激素的分泌胰岛B细胞储备不足的孕妇出现糖耐量异常糖耐量异常妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响1.妊娠可加重糖尿病 由于胰岛细胞功能不全，机体神经内
3、分 泌调节失常，胎盘激素的抗胰岛素作用，可致空 腹及餐后高血糖、高血脂及高氨基酸血症。2.妊娠期隐性糖尿病增加。3.糖尿病性肾病加重。4.糖尿病性神经损害加重。5.糖尿病增值性视网膜病发生率增高。6.糖尿病酮症酸中毒发生率增高。糖糖尿尿病病对对妊妊娠娠及及胎胎婴婴儿儿的的影影响响对妊娠对妊娠对胎婴儿对胎婴儿1.生育率降低生育率降低2.流产率升高流产率升高3.妊娠高血压综妊娠高血压综合征发生率增高合征发生率增高4.羊水过多发生羊水过多发生率增高率增高5.产科感染率增产科感染率增加加1.畸胎儿发生率增高2.巨大胎儿发生率增高3.胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多4.易并发新生儿低血糖5.新生儿呼吸窘迫
4、综合征发病率增加6.胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多7.胎儿及新生儿死亡率增高临床表现应警惕糖尿病的可能：应警惕糖尿病的可能：妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重孕妇体重9090 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者护理评估1.健康史健康史 评估糖尿病病史及家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合症史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等潜在高危因素。同时，注意评估
5、有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。2.身心状况身心状况（1）症状与体征）症状与体征 评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多饮、多尿、多食、体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤饮、多尿、多食、体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊等。评估患者有无而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊等。评估患者有无产科并发症，如妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒或感染等。确定产科并发症，如妊
6、娠期高血压疾病、酮症酸中毒或感染等。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿和胎儿生长受限等。胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿和胎儿生长受限等。（2）心理）心理-社会评估社会评估 由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，认知态度，有无焦虑等的掌握程度，认知态度，有无焦虑等（3）评估糖尿病的严重程度及预后）评估糖尿病的严重程度及预后妊娠期糖尿病的分型妊娠期糖尿病的分型A级GDM分为两级：A1级：经饮食控制后，空腹血糖5.8mmol/l,餐后2小时血糖6.7mmol/l.此级的病人母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。A2级：经
7、饮食控制后，空腹血糖5.8mmol/l,餐后2小时血糖6.7mmol/l.需要加强胰岛素控制血糖。母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年C级：发病1019岁，病程1019岁D级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史 3.相关检查（1）血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可诊 断为GDM。（2）糖筛查试验 随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧
8、化酶法测血浆葡萄糖值。（3）口服葡萄糖耐量试验 进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）.实验前连续3天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）,再分别测量服糖后1小时、2、3小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）.其4个时点正常上限制分别为5.6mmml/l,10.3mmol/l,8.6mmol/l,6.7mmol/l护理诊断有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑：与担心身体状况、
9、胎儿预后有关焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关胎儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症：低血糖、产后出血潜在并发症：低血糖、产后出血(4）肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查护理目标1.孕妇不发生感染孕妇不发生感染2.孕妇主诉焦虑程度减轻孕妇主诉焦虑程度减轻3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法及胰岛素使用的
10、方法4.胎儿没有受伤胎儿没有受伤5.孕妇不发生低血糖和产后出血孕妇不发生低血糖和产后出血护理措施（妊娠期）1.健康教育健康教育 指导孕妇正确控制血糖，指导孕妇掌握注射胰指导孕妇正确控制血糖，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法，配合饮食及合适的运动和休息，提高自岛素的正确方法，配合饮食及合适的运动和休息，提高自我监护和自我护理能力。我监护和自我护理能力。告知其低血糖的症状及紧急处理告知其低血糖的症状及紧急处理方法。方法。2.孕期母儿监护孕期母儿监护（1）孕妇监测）孕妇监测 妊娠早期妊娠早期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。
11、孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。周。妊娠中期妊娠中期 应每应每2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。时进行调整。妊娠妊娠32周以后周以后 应每周产前检查一次。应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。先天畸形先天畸形：早孕：早孕HbA1C 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2(+)宫内缺氧宫内缺氧 胎动、胎动、B超超(生物物理评分、脐生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动、大脑中动脉或肾动脉血流脉血流
12、A/B、PI、RI)胎心监护：胎心监护：NST,CST；生化：生化：HPL,SP1；开始可从开始可从28周起。周起。（2）胎儿监测）胎儿监测 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。（1）维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症）维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症（2）合理节制饮食，摄取必需的最低热量）合理节制饮食，摄取必需的最低热量碳水化合物占碳水化合物占5060，蛋白质，蛋白质1015，脂肪，脂肪2035维生素及微量元素的补充维生素及微量元素的补充（3）孕）孕16周前营养素供应量和普通
13、孕妇相同，孕周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每周后每天需增加热卡天需增加热卡300-400kcal及蛋白质及蛋白质25g，（4）每日分）每日分56餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要非常重要（5）控制孕期体重增加不超过）控制孕期体重增加不超过9，每月不超过，每月不超过1.5为宜。为宜。（6）DM患者饮食控制需终身坚持患者饮食控制需终身坚持（7）注意补充钙剂、叶酸、铁剂及维生素等微量元素。）注意补充钙剂、叶酸、铁剂及维生素等微量元素。3.控制饮食控制饮食 妊娠期间的饮食控制标准妊娠期间的饮食控制标准 运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，改善
14、血运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，改善血糖及脂代谢紊乱，利于病情控制及分娩，每餐后糖及脂代谢紊乱，利于病情控制及分娩，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响 运动治疗方法运动治疗方法 低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等（避免恶劣天气）包括：步行、原地跑或登楼梯等（避免恶劣天气）运动时间运动时间运动的时间可自运动的时间可自10 min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30 min，其，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动 运动频率
15、运动频率34次次d4.适度运动适度运动 运动治疗的作用运动治疗的作用 注意事项注意事项 排除心脏疾患、大血管和微血管并发症排除心脏疾患、大血管和微血管并发症 禁忌症：禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行后进行运动，每次运动时间控制在运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息分钟，运动后休息30
16、分钟。血糖水平低于分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于或高于13.9mrnolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用低血糖征兆时可及时食用 及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等花、严重头痛、胸痛、肌无力等 应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。应避开运动肢体，运动前检
17、测血糖。5.合理用药合理用药 因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反应，故不宜采用口服降糖药治疗。对通过饮食治生毒性反应，故不宜采用口服降糖药治疗。对通过饮食治疗不能控制的孕妇，胰岛素是主要的治疗药物。疗不能控制的孕妇，胰岛素是主要的治疗药物。6.提供心理支持，维护孕妇自尊提供心理支持，维护孕妇自尊 注意与孕妇的注意与孕妇的沟通，了解其心理状况沟通，了解其心理状况应用胰岛素控制血糖适宜标准应用胰岛素控制血糖适宜标准u 空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L)u 餐后餐后2小时小时 80-120 mg/dl (4.4
18、-6.7mmol/L)u 22点或点或0点点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L)u 三餐前三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如餐后如餐后 2小时血糖仍小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐，增加胰岛素用量，但如餐后血糖后血糖4mmol/L，则为低限，应减少用量。，则为低限，应减少用量。血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测未梢血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，血糖控制不良或不稳定者以及
19、孕期应用胰岛素治疗者，每日每日七次血糖监测三餐前、三餐后七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖、夜间血糖血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量糖监测结果及时调整胰岛素的用量不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段孕期血糖控制目标孕期血糖控制目标空腹餐前血糖空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl)餐后餐后1小时血糖小时血糖7.8mmolL(140mg/dl)餐后餐后2小时血糖小时血糖6.7mmolL(120mg/dl)夜间血糖不低于夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血红蛋白最好孕期糖化血红蛋白最好5.5%孕前孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖），餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），），糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.0%谢谢谢谢
