1、子宫内膜癌诊断治疗与子宫内膜癌诊断治疗与护理护理 妇科五妇科五 付艳君付艳君一一、概述、概述 子宫内膜癌子宫内膜癌 又称子宫体癌，指子宫内膜又称子宫体癌，指子宫内膜发生的癌。发生的癌。是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤（仅次于卵巢癌和宫颈癌）。其发病与生活方式密切相关，在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。1 1、绝大多数为腺癌；、绝大多
2、数为腺癌；2 2、女性生殖道常见恶性肿瘤（、女性生殖道常见恶性肿瘤（20%20%一一30%30%）；3 3、高发年龄为、高发年龄为58-6158-61岁。岁。子宫内膜癌发病的高危因素子宫内膜癌发病的高危因素n肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的10%20%2 2 超过标准体重的超过标准体重的21%50%3 3 超过标准体重的超过标准体重的 50%1010n雌激素替代雌激素替代 415415n糖尿病糖尿病 3.03.0n高血压高血压 1.51.5n三苯氧胺（三苯氧胺（5 5年年 ）7.57.5n晚绝经晚绝经 2.42.4n初潮早初潮早 1.62.41.62.4 n不孕不孕二、病因二、病因1、雌
3、激素对子宫内膜的长期持续刺激雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 2、与子宫内膜增生过长有关与子宫内膜增生过长有关 3、体质因素体质因素 内膜癌易发生在内膜癌易发生在肥胖、高血压、肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产糖尿病、未婚、少产的妇女的妇女高危因素。高危因素。4、绝经后延绝经后延 发生内膜癌的危险性增加发生内膜癌的危险性增加4倍。倍。5、遗传因素遗传因素 三、病理三、病理巨检巨检 局限型局限型局部粗造、局部粗造、息肉或菜花样局限于息肉或菜花样局限于 宫底部或宫角部，癌宫底部或宫角部，癌 灶小，易侵犯肌层，灶小，易侵犯肌层，呈坚实灰白色。呈坚实灰白色。弥散型弥散型宫腔大部或全宫腔大部或全部为癌组织累
4、及，或呈坚部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死。实癌瘤，常伴出血、坏死。晚期均侵犯肌壁全层并晚期均侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。可引起宫腔积脓。子宫内膜癌子宫内膜癌 III 期期侵肌全层、宫颈、侵肌全层、宫颈、附件附件侵肌侵肌四、四、转移途径转移途径 n1、直接蔓延直接蔓延 癌灶癌灶初期沿子宫内膜蔓延初期沿子宫内膜蔓延生长生长。n2、淋巴转移淋巴转移 为内膜癌的主要较移途径。为内膜癌的主要较移途径。n3、血行转移、血行转移 少见。晚期转移至肺、肝、少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。骨等处。五、临床表现五、临床表现n症状症状n1 1、阴道流血阴道
5、流血:主要表现绝经后阴道流血主要表现绝经后阴道流血，或为，或为持续性或间歇性流血持续性或间歇性流血；未绝经者诉经量增多、未绝经者诉经量增多、经期延长或经间期出血。经期延长或经间期出血。n2 2、阴道排液、阴道排液:少数患者诉排液增多，早期多为少数患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。血性排液，并有恶臭。五、五、临床表现临床表现3 3、疼痛疼痛:晚期晚期可可引起下腹及腰骶部疼痛，引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶堵塞宫颈管导并向下肢及足部放射。癌灶堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼致宫
6、腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。痛。4 4、腹部包块腹部包块 早期内膜癌一般不能触及腹早期内膜癌一般不能触及腹部包块。如内膜癌合并较大子宫肌瘤，或部包块。如内膜癌合并较大子宫肌瘤，或晚期发生宫腔积脓、转移到盆腹腔形成巨晚期发生宫腔积脓、转移到盆腹腔形成巨大包块时可能在腹部触及包块，一般为实大包块时可能在腹部触及包块，一般为实性，活动度欠佳，有时有触痛性，活动度欠佳，有时有触痛5.5.其他：晚期患者有贫血、消瘦、恶病质、其他：晚期患者有贫血、消瘦、恶病质、发热等全身衰竭表现。发热等全身衰竭表现。五、临床表现五、临床表现n特征特征n 早期检查无明显异常。早期检查无明显异常。n子宫增大、稍软子宫
7、增大、稍软。n晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。n若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。n子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。六、诊断六、诊断n1 1、病史、病史 高危因素和家族肿瘤史。高危因素和家族肿瘤史。n2 2、临床表现、临床表现 围绝经期妇女月经紊围绝经期妇女月经紊乱或绝经后乱或绝经后再现不规则阴道流血再现不规则阴道流血n3 3、分段刮宫分段刮宫 是确诊内膜癌是确诊内膜癌最常用最常用最可靠的方法。最可靠的方法。六、诊断六、诊断n4 4、其他辅助诊断方法、其他辅助诊断方法 n
8、细胞学检查细胞学检查 n 超声检查超声检查最常规可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。n 宫腔镜检查宫腔镜检查直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。细胞学检查细胞学检查检查检查宫腔镜检查宫腔镜检查七、鉴别诊断七、鉴别诊断 n功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 n老年性阴道炎老年性阴道炎 n子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 n原发性输卵管癌原发性输卵管癌 n老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 八、治疗八
9、、治疗n应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式手术手术n放疗放疗n化疗化疗n内分泌治疗内分泌治疗八、治疗八、治疗n1 1、手术、手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。早期患者以手术治疗为主，按手术早期患者以手术治疗为主，按手术-病病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；晚期患者则采用放射、手术、药物等综晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗合治
10、疗(由于子宫内膜癌患者常年纪较大，且有较多合并症，如高血压、糖尿病、肥胖以及其他心脑血管疾病等，因此对于具体患者需要详细评估其身体耐受情况，给予个体化治疗)。八、治疗八、治疗期期全子宫切除术加双侧附件切除全子宫切除术加双侧附件切除期期改良根治性子宫及双附件切除术同时加盆腔淋巴结改良根治性子宫及双附件切除术同时加盆腔淋巴结清扫术）清扫术）期和期和期，行减瘤手术，同时行淋巴清扫术。期，行减瘤手术，同时行淋巴清扫术。八、治疗八、治疗2、手术加放射治疗、手术加放射治疗 n期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后癌浸润，淋巴结可疑或已有转移
11、，手术后均需加用放射治疗均需加用放射治疗。n、期患者根据病灶大小，可在术前加期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内或体外照射。用腔内或体外照射。八、治疗八、治疗 3、放射治疗、放射治疗 老年或有严重合并症不能耐受手术或老年或有严重合并症不能耐受手术或、期不宜手术者期不宜手术者包括腔内及体外照射。术前放疗很少采用，但对于阴道大量出血，一般情况差、合并症多、短期内无法耐受手术的患者可。目前放疗多合并化疗增敏，又称为放化疗4.中医治疗中医治疗 手术和放化疗后可给予患者中医中药治疗，固本扶正，提高患者的机体免疫力。八、治疗八、治疗化疗指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并
12、症化疗。途径：静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案：CAP方案（CA、CP）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）疗程：46疗程。每3周一次。八、治疗八、治疗激素制剂治疗 晚期或复发患者；保留生育能力的子宫内膜癌患者；保守性手术联合大剂量孕激素保留卵巢功能；具有高危因素患者的术后辅助治疗。对于孕激素受体阴性者可加用三苯氧胺，逆转受体阴性情况，提高治疗效果。他莫西芬 10-20mg，每日2次。6、化疗 晚期不能手术或治疗后复发者。多用于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性、透明细胞癌等；或是复发病例；或是具有复发高危因素的手术后
13、患者，目前多采用联合化疗，化疗方案有AP、TP、TAP等。九、护理评估：术前评估心理状况：有无焦虑、是否知晓病情、自我形象的接受程度。一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、饮食、排泄、睡眠情况等。专科评估：妇检发现子宫增大，质稍软；晚期偶见癌组织自宫颈口脱出，质脆，触之易出血；有盆腔转移者，子宫固定，在宫旁或盆腔内可扪及不规则结节状物。营养状况：营养消耗、食欲状况、有无贫血、消瘦、恶液质、发热等情况。了解有无合并症：有无高血压、心脏病、糖尿病及慢性支气管炎等。安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。术前护理：n1、心理护理：n应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。
14、n向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。n告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。n 2、术前健康指导：指导患者戒烟酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。n 3、饮食指导：术前三天无渣饮食，并遵医嘱给肠道抗生素；术前晚上与当日晨，用肥皂水清洁灌肠。术前护理：n4、常规检查：协助医师完善患者必要的化验和检查。并知晓阳性检查结果。n5、常规准备：n手术前一日完成皮试、备皮、备血、术前访视、沐浴等。n手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙等。n医护人员根据需要留置尿管，并告知留置尿管的目的等。n测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命
15、体征如有异常及时告知医生并记录。n注射术前针剂，待入手术室。术前护理：n6、肠道准备：手术前晚上应吃易消化软食，并减少食量。上午手术者晨间禁食、水。下午手术者术前 4 小时禁食、水，以免麻醉手术时呕吐和腹泻。n7、阴道准备：术前三天用 0.2碘伏冲洗 阴道、宫颈，以防术中阴道分泌物污染盆腔。n8、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。n9、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施十、护理评估：术后评估n手术情况：手术方式、术中情况、麻醉情况等。n一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、镇痛泵等。n专科评估：如：阴道有无出血及其颜色、量、性状等。n重点评估：切
16、口敷料情况、引流管情况、疼痛情况等。n营养状况：进（禁）食情况，有无恶心、呕吐等。十、护理评估：术后评估n用药情况：一般药物及化疗药物的作用及副作用。n特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。n心理情况：有无焦虑、是否知晓病情等。n自理能力评估。n安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。术后护理：n1、体位：根据麻醉和手术部位安置合适体位。n2、病情观察：n术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。n密切观察切口情况，保持敷料清洁、干燥等。n做好各种管道的护理：及时标识、妥善固定、保持通畅，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。n严密观察和预防各种术后并
17、发症：出现异常及时汇报医生并积极处理、及时记录。n使用镇痛泵者应严密观察其效果，认真听取病人主诉。术后护理：n3、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。n4、饮食：高热量、高蛋白质、高维生素、足够矿物质、清淡 易消化饮食。n5、心理护理：术后继续给予病人及其家属心理上的支持n6、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。术后护理：n7、活动、休息及功能锻炼：n卧床休息，根据病情逐渐增加活动量及活动范围。n做好基础护理和专科护理：保持病室清洁。做好外阴清洁护理，注意保持外阴清洁干燥，勤换会阴垫，用0.2%碘伏棉球每日擦洗外阴1-2次，排便后清洗，预防感染。n鼓励病人早期活动：讲解术后早期
18、活动的意义，指导病人作深呼吸，多翻身，进行穿上肢体活动，以防发生压疮、肺部感染及下肢静脉栓塞等并发症。嘱病人渐进性增加活动量，逐日增强自理能力。十一、健康教育：n1、积极宣传防癌普查的重要性，中年妇女每年接受1次妇科检查(防癌措施)，尤其注意子宫内膜癌的高危因素和人群。n2、严格掌握雌激素的用药指征。督促围绝经期、月经紊乱及绝经后出现不规则阴道流血者，进行必要检查以排除子宫内膜癌的可能，并接受正规治疗。n3、完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每36个月1次；术后35年每612个月1次。随访中注意有无复发病灶，并根据患者康复情况调整随访时间。谢谢大家的聆听！祝大家工作愉快！
