1、第第12章章 人为失误事故人为失误事故 的典型案例与分析的典型案例与分析 l以国家公开出版公布的一系列在航空、航海、以国家公开出版公布的一系列在航空、航海、公路交通、煤矿、化工、特种设备（包括锅炉、公路交通、煤矿、化工、特种设备（包括锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、客运索道）压力容器、压力管道、起重机械、客运索道）等领域中所发生事故为基础，挑选了等领域中所发生事故为基础，挑选了12起由于起由于人为失误所导致的重大事故。借助于对这些案人为失误所导致的重大事故。借助于对这些案例的分析，够吸取教训，总结规律，以便今后例的分析，够吸取教训，总结规律，以便今后采取相应的预防措施。采取相应的预防措施。
2、12.1.1 人为失误的定义人为失误的定义 人为失误的表现大体上可分为以下几个方面：人为失误的表现大体上可分为以下几个方面：l1.操作错误，忽视安全与警告；操作错误，忽视安全与警告；l2.人为造成安全装置失效；人为造成安全装置失效；l3.使用不安全设备；使用不安全设备；l4.手代替工具操作；手代替工具操作；l5.物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑等）存放不当；等）存放不当；l6.冒险进入危险场所；冒险进入危险场所；l7.攀坐在不安全的位置或在起吊物下作业；攀坐在不安全的位置或在起吊物下作业；l8.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊机器运转时加油、修理
3、、检查、调整、焊接、清扫等；接、清扫等；l9.有分散注意力的行为；有分散注意力的行为；l10.在必须使用个人防护用品用具的场合中在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视使用，或者穿不安全的装束；忽视使用，或者穿不安全的装束；l11.对易燃易爆的危险品处理错误。对易燃易爆的危险品处理错误。12.1.2 人为失误的分类人为失误的分类 按作业要求分类按作业要求分类l遗漏差错遗漏差错l任务差错任务差错l无关行动无关行动l时间差错时间差错l顺序差错顺序差错 按发生人为失误的工作阶段分类按发生人为失误的工作阶段分类l设计失误设计失误l操作失误操作失误l检查或监测差错检查或监测差错l制造失误制造失误 按人体因
4、素或者环境因素分类按人体因素或者环境因素分类l由操作者个人所特有的因素造成的人由操作者个人所特有的因素造成的人为失误为失误l由于环境因素所造成的人为失误由于环境因素所造成的人为失误 按大脑信息处理过程分类按大脑信息处理过程分类l认知、确认失误认知、确认失误l判断、记忆失误判断、记忆失误l动作、操作失误动作、操作失误 l其它分类办法是将人为失误分成其它分类办法是将人为失误分成 随机失误、系统失误、偶发失误随机失误、系统失误、偶发失误.12.2 北京东方化工厂储罐区爆炸北京东方化工厂储罐区爆炸特别重大事故分析特别重大事故分析l12.2.1 事故概况事故概况 1997年年6月月27日，北京东方化工厂
5、储罐区日，北京东方化工厂储罐区发生爆炸和火灾，造成发生爆炸和火灾，造成9人死亡，伤人死亡，伤39人，人，直接经济损失直接经济损失1.17亿元。亿元。12.2.2 事故原因分析事故原因分析 l事故经历了四个阶段：事故经历了四个阶段：l6月月27日晚日晚21时左右，罐区出现了可燃气体时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；泄漏；l21时时26分左右，发生第一次爆炸燃烧（油分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；泵房爆炸）；l21时时42分左右乙烯分左右乙烯B罐发生大爆炸；罐发生大爆炸；l整个罐区发生大火。整个罐区发生大火。l接班工人操作失误，把从火车上卸接班工人操作失误，把从火车上卸下的大量轻柴油卸入到
6、石脑油罐区下的大量轻柴油卸入到石脑油罐区的的A罐中。罐中。l因此，北京东方化工厂因此，北京东方化工厂“97.6.27”事故是一起责任事故。事故是一起责任事故。12.2.3 事故教训及预防事故教训及预防 同类事故的措施同类事故的措施要加强安全教育，提高从业人员的安全意识和敬要加强安全教育，提高从业人员的安全意识和敬业精神。业精神。该事故反映了企业安全设施存在问题该事故反映了企业安全设施存在问题l一在设备的设计上没有防止误操作的技术设施一在设备的设计上没有防止误操作的技术设施l二出现操作失误时，缺乏及时发现与信息反馈的二出现操作失误时，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。技术设施。要加强安全管理体制
7、中的监控、检查机制，加强要加强安全管理体制中的监控、检查机制，加强对企业内各个关键环节的安全监控与检查。对企业内各个关键环节的安全监控与检查。12.3 上海高桥石油化工公司炼油上海高桥石油化工公司炼油厂液化气爆炸事故厂液化气爆炸事故 12.3.1 事故概况事故概况l1988年年10月月22日凌晨，上海高桥石油化日凌晨，上海高桥石油化工公司炼油厂小凉山球罐三区工公司炼油厂小凉山球罐三区14号球罐号球罐液化气外溢，扩散到罐区西墙外与工棚液化气外溢，扩散到罐区西墙外与工棚明火相遇，发生液化气爆炸事故。事故明火相遇，发生液化气爆炸事故。事故造成造成25人死亡，人死亡，17人烧伤，直接经济损人烧伤，直接
8、经济损失失9.8万元。万元。12.3.2 事故原因分析事故原因分析l10月月21日日23时时40分，操作工违反操作规分，操作工违反操作规程开阀放水，没切换开关，阀门全部打程开阀放水，没切换开关，阀门全部打开，开，9.7吨液化气随水通过污水池排出。吨液化气随水通过污水池排出。l班长在接到门岗保安人员发现异常气味班长在接到门岗保安人员发现异常气味的报告后麻痹大意，保卫队书记、保卫的报告后麻痹大意，保卫队书记、保卫科、值班室等接到门岗电话后不及时处科、值班室等接到门岗电话后不及时处理，贻误了时机。理，贻误了时机。12.3.3 教训及预防同类事故教训及预防同类事故 的措施的措施l使用单位要加强对操作人
9、员的安全教育，使用单位要加强对操作人员的安全教育，尤其是压力容器，要使其了解设备的特尤其是压力容器，要使其了解设备的特殊性并严格按操作规程操作。殊性并严格按操作规程操作。l要大力健全必要的规章制度，要切实贯要大力健全必要的规章制度，要切实贯彻执行。彻执行。l要严格安全防护措施的落实。要严格安全防护措施的落实。12.4 南京金陵石化公司炼油厂南京金陵石化公司炼油厂 爆炸事故分析爆炸事故分析l12.4.1 事故概况事故概况1993年年10月月21日下午日下午3点，金陵石化公司炼油点，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄某操作阀门失误，致使
10、三省、市共某操作阀门失误，致使三省、市共12个城市的个城市的187辆消防车、辆消防车、6000余人军警民联合作战，大余人军警民联合作战，大火于次日上午火于次日上午11时时15分被扑灭，历时分被扑灭，历时20多个多个小时。现场小时。现场2人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失38.96万元。万元。12.4.2 事故原因的分析事故原因的分析l310号与号与311号油罐内的油发生了怎么样号油罐内的油发生了怎么样的移位变化？爆炸燃烧共损耗了多少汽的移位变化？爆炸燃烧共损耗了多少汽油？引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管油？引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。还是人体静电等等。12.4.3 事故
11、教训事故教训应该指出：整个罐区没有消防通道，未应该指出：整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤，再加上消防设施不按规定设置防火堤，再加上消防设施不足（已有的也多数损坏不能发挥作用）足（已有的也多数损坏不能发挥作用）这些都为灭火工作带来了困难。另外，这些都为灭火工作带来了困难。另外，特别严重的是库区对机动车辆管理不严，特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。未装阻火器的机动车辆可以随意进出。上述这些情况当时未引起该厂的重视。上述这些情况当时未引起该厂的重视。12.5 飞机一等飞行事故飞机一等飞行事故 12.5.1 事故概述事故概述l中国某航空公司某机组驾驶中国某航
12、空公司某机组驾驶TY154MB2610号飞机执行甲乙的航班飞行任务。飞机于号飞机执行甲乙的航班飞行任务。飞机于8点点13分由甲机场起飞，离地分由甲机场起飞，离地24秒后机组报告秒后机组报告飞机飘摆，保持不住，飞机飞机飘摆，保持不住，飞机“唿唿唿唿”地响。机地响。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。最终飞机坠落在某县内。机上未能奏效。最终飞机坠落在某县内。机上146名乘客、名乘客、14名机组人员全部遇难。名机组人员全部遇难。12.5.2 事故原因分析事故原因分析l倾斜阻尼插头倾斜阻尼插头7和航向阻尼插头和航向阻尼插头8插头相邻，几何尺插
13、头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标去表示其差别。寸相同，插头的线数相同，仅用色标去表示其差别。l按飞行手册规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和按飞行手册规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，但从舱音记录器听到飞行员没按照这一倾斜阻尼器，但从舱音记录器听到飞行员没按照这一要求去做。要求去做。l总之，这一事故的直接原因是地面维修人员在更换总之，这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将安装架时，将7和和8插头相互错插，导致飞机插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。飞机
14、空中解体失事。12.5.3 教训与整改措施教训与整改措施l这次因这次因7与与8互相错插酿成特大事故，因此强互相错插酿成特大事故，因此强化敬业精神、强化责任心是非常重要的。化敬业精神、强化责任心是非常重要的。l其次，要加强监督检查力度，强化对各类人员的其次，要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。技术培训和遵纪守法自觉性的教育。l此外，建议飞机设计局对此外，建议飞机设计局对7与与8的插头进行改的插头进行改装，要从设计上防止以后错误连接的发生。装，要从设计上防止以后错误连接的发生。12.6 汽车交通特大事故汽车交通特大事故 12.6.1 事故概况事故概况l某市运输公司第
15、七车队驾驶员何某驾驶某市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶解放牌大客车，在行至某县会车时翻入解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧公路东侧3.5米深的梯形混凝土水槽内，米深的梯形混凝土水槽内，客车起火，客车起火，43人当场死亡，人当场死亡，39人（包括人（包括司机何某）受伤，车辆报废。司机何某）受伤，车辆报废。12.6.2 事故原因分析事故原因分析l超速，严重超载，加之该车档风玻璃破裂，雨刷超速，严重超载，加之该车档风玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时驾驶员慌乱，且采取措施不当。驾驶员慌乱，且采取措施不当。l此外，运输公司安全管理
16、的配套措施跟不上，企此外，运输公司安全管理的配套措施跟不上，企业对部分司机违章超载认识不足，存在着拼设备、业对部分司机违章超载认识不足，存在着拼设备、拼精力、拼时间、跑拼精力、拼时间、跑“凑合车凑合车”的现象，以致酿的现象，以致酿成大祸。成大祸。12.6.3 教训与措施教训与措施l加强对职工的遵纪守法教育，把安全行加强对职工的遵纪守法教育，把安全行车放到首位。要坚持安全检查制度、清车放到首位。要坚持安全检查制度、清除事故隐患。除事故隐患。l另外，建议该运输公司要对所有已承包另外，建议该运输公司要对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，要把经企业的合同进行一次全面检查，要把经济指标与安全指标捆在
17、一起，要真正树济指标与安全指标捆在一起，要真正树立安全第一的思想。立安全第一的思想。12.7 轮船搁浅沉没重大事故分析轮船搁浅沉没重大事故分析l12.7.2 事故原因分析事故原因分析l该船沉没其直接原因是该船货舱始终敞开，加该船沉没其直接原因是该船货舱始终敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪、海水直接从之气象海况恶劣，甲板大量上浪、海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失平稳性侧倾沉没。舱口灌入大舱，造成船舶丧失平稳性侧倾沉没。再加之，救生筏存在严重质量缺陷，船员登筏再加之，救生筏存在严重质量缺陷，船员登筏后筏体漏气沉没，使船员落水遇难。显然，这后筏体漏气沉没，使船员落水遇难。显然，这是一起重大的
18、水上交通责任事故。是一起重大的水上交通责任事故。12.7.3 教训与整改措施教训与整改措施l1.船长未按规定指挥船员进行封舱，存在船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。严重过失。l2.在该船搁浅、上浪、倾斜后，船长对局在该船搁浅、上浪、倾斜后，船长对局势判断失误，使船员在不当的时机和恶劣势判断失误，使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃船登筏，其教训惨痛。的气象条件下弃船登筏，其教训惨痛。l3.船舶的经营人一直未发现该船配备的船舶的经营人一直未发现该船配备的救生筏是渔用简易筏，严重违反了国家救生筏是渔用简易筏，严重违反了国家船舶检验局关于船舶检验局关于海船法定检验技术规海船法定检验技术规
19、则则的规定。的规定。l4.事故发生前，海运公司从天气预报中事故发生前，海运公司从天气预报中已得知将有大风浪，但没及时提醒船长已得知将有大风浪，但没及时提醒船长采取封舱等有效防范措施。采取封舱等有效防范措施。l5.港务管理局对航道和航标的维护管理港务管理局对航道和航标的维护管理也严重失职。也严重失职。l教训惨痛，警钟长鸣！要切实加强安全教训惨痛，警钟长鸣！要切实加强安全意识、提高应急应变能力以及船员遇险意识、提高应急应变能力以及船员遇险自救能力。要切实落实各项安全规章制自救能力。要切实落实各项安全规章制度，要一丝不苟，不要有侥幸心理。要度，要一丝不苟，不要有侥幸心理。要认真改善港口通航条件、真正
20、落实安全认真改善港口通航条件、真正落实安全第一的思想。第一的思想。12.8 TNT生产线硝化车间特大生产线硝化车间特大 爆炸事故分析爆炸事故分析l三硝基甲苯（三硝基甲苯（TNT）是一种烈性炸药，）是一种烈性炸药，它的安全生产更令人关注。这里我们分它的安全生产更令人关注。这里我们分析一起某省析一起某省TNT生产线硝化车间发生的生产线硝化车间发生的特大爆炸事故，以作警示。特大爆炸事故，以作警示。12.8.1 事故概述事故概述lTNT是一种烈性炸药，由甲苯经硝硫混酸硝化而成。是一种烈性炸药，由甲苯经硝硫混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中
21、毒四大危险。硝化反应分为三个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝硝化反应分为三个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯（基甲苯（MNT），由），由4台硝化机并联完成；二段硝化台硝化机并联完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯（由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯（DNT），由），由2台硝台硝化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯（甲苯（TNT），由），由11台硝化机串联起来完成。台硝化机串联起来完成。化学反应式化学反应式lCH3C6H5+HNO3+（H2SO4）CH3C6H4(NO2)+H2O lCH3C6H4(NO2)+HNO3+（H2SO4）C
22、H3C6H3(NO2)2+H2O lCH3C6(NO2)2+HNO3+（H2SO4）CH3C6H2(NO2)3+H2O l三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反应时间长，需多台硝化机串联，而且硝应时间长，需多台硝化机串联，而且硝硫混酸浓度高，并且控制在较高的温度硫混酸浓度高，并且控制在较高的温度下进行，因而生产危险性很大。这次特下进行，因而生产危险性很大。这次特大爆炸事故就是从三段大爆炸事故就是从三段2号机分离器（代号机分离器（代号为号为2）开始的。）开始的。l据公布，这起事故据公布，这起事故17人死亡、人死亡、13人重伤、人重伤、94人轻伤；报废建筑物约人轻伤；
23、报废建筑物约5万平方米、严万平方米、严重破坏有重破坏有5.8万平方米、一般破坏有万平方米、一般破坏有17.6万平方米；损坏设备万平方米；损坏设备951台（套），直接台（套），直接经济损失经济损失2266.6万元。此外，由于停产万元。此外，由于停产和重建，其间接损失会更巨大。据官方和重建，其间接损失会更巨大。据官方公布确认的这起事故爆炸的药量约为公布确认的这起事故爆炸的药量约为40吨吨TNT当量，显然这是件特大事故爆炸当量，显然这是件特大事故爆炸案。案。12.8.2 事故原因分析事故原因分析l最终确定并证实了事故的源头，即最先发生燃最终确定并证实了事故的源头，即最先发生燃烧爆炸的设备是三段烧爆炸
24、的设备是三段2号机分离器，其主要依号机分离器，其主要依据是：据是：1.当事人口述当事人口述 2.班长证词班长证词 3.有关人员旁证有关人员旁证 4.物证物证 5.从爆坑形状分析从爆坑形状分析事故因果链事故因果链 l综上所示，事故起因于综上所示，事故起因于6与与7机硝机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸浓度高，致使酸阀泄漏造成硝化系统硝酸浓度高，致使2机反应激烈而冒烟，此时高温、高浓度的机反应激烈而冒烟，此时高温、高浓度的硝酸混酸与不符合工艺规定的石棉绳相接触成硝酸混酸与不符合工艺规定的石棉绳相接触成为火种，引起为火种，引起2机分离器内硝化物着火；机分离器内硝化物着火；或者可能由于分离器内反应激烈，局部
25、过热，或者可能由于分离器内反应激烈，局部过热，引起硝化物分解着火。着火后，因硝化机本质引起硝化物分解着火。着火后，因硝化机本质安全条件差，没有自动送料装置，工人也没有安全条件差，没有自动送料装置，工人也没有手动放料，以致由着火转化为爆炸。手动放料，以致由着火转化为爆炸。12.8.3 教训及改进措施教训及改进措施l一、在设施和技术方面一、在设施和技术方面 危险品生产厂房应符合防火防爆的要求危险品生产厂房应符合防火防爆的要求 要切实提高危险品生产设备的本质安全化程度和要切实提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平，要有完善的安全防护装置。自动化水平，要有完善的安全防护装置。危险品的生产厂房内
26、工艺布置应该整齐有序、方危险品的生产厂房内工艺布置应该整齐有序、方便操作、有利于安全疏散。便操作、有利于安全疏散。危险品厂房与周围建筑一定要有足够安全的距离。危险品厂房与周围建筑一定要有足够安全的距离。二、在生产和安全管理方面二、在生产和安全管理方面危险品生产应有严格的工艺设备的管理体系。危险品生产应有严格的工艺设备的管理体系。危险品生产要有严格的劳动纪律。危险品生产要有严格的劳动纪律。要加强辅助生产用料的管理。要加强辅助生产用料的管理。更重要的是切实落实安全第一的思想。更重要的是切实落实安全第一的思想。12.9 上海沪东造船厂特大吊装事故上海沪东造船厂特大吊装事故12.9.1 事故概况事故概
27、况l2001年年7月月17日日8时许，在上海沪东中华造船（集时许，在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的司等单位承担安装的600吨起重量、吨起重量、170米跨度的米跨度的巨型龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，巨型龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成造成36人死亡，人死亡，2人重伤，人重伤，1人轻伤。事故造成经人轻伤。事故造成经济损失约济损失约1亿元，其中直接经济损失亿元，其中直接经济损失8000多万元。多万元。12.9.2 事故原因分析事故原因分析l直接原因是：在吊装主梁过程中，在未采取直接原因
28、是：在吊装主梁过程中，在未采取任何安全保障的措施下放松了内侧缆风绳，任何安全保障的措施下放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾斜、跨塌。塔架向同一侧倾斜、跨塌。12.9.3沉痛的教训沉痛的教训l综上所述，这起特大事故是由于吊装施工方综上所述，这起特大事故是由于吊装施工方案不完善，吊装过程中又违规指挥而导致的案不完善，吊装过程中又违规指挥而导致的重大责任事故。这起事故，以鲜血和生命为重大责任事故。这起事故，以鲜血和生命为代价，换来的代价，换来的最大教训最大教训是：工程施工必须要是：工程施工必须要坚持科学态度，严格按照规章制度办
29、事。坚持科学态度，严格按照规章制度办事。12.10 贵州省马岭河峡谷风景区贵州省马岭河峡谷风景区 索道失控坠落特大事故索道失控坠落特大事故 12.10.1 事故概况事故概况l1999年年10月月3日日10时时50分左右，贵州省黔西南分左右，贵州省黔西南州兴义市马岭河峡谷风景区发生一起客运索道州兴义市马岭河峡谷风景区发生一起客运索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。这次事故造成钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。这次事故造成14人死亡、人死亡、22人受伤，是我国客运索道发生的一人受伤，是我国客运索道发生的一起群死群伤特大死亡事故。起群死群伤特大死亡事故。12.10.2 事故原因分析事故原因分析1.违规设计、安装、
30、违规运营。违规设计、安装、违规运营。2.设计严重违反安全规范，存在严重的安全隐患。设计严重违反安全规范，存在严重的安全隐患。3.索道站长、操作司机以及管理人员均未经专业技索道站长、操作司机以及管理人员均未经专业技术培训，无证上岗。术培训，无证上岗。4.另外，该客运索道运行管理混乱，工作人员违规另外，该客运索道运行管理混乱，工作人员违规操作，吊厢处于严重超载运行状态。操作，吊厢处于严重超载运行状态。12.10.3 教训与预防同类教训与预防同类 事故的措施事故的措施l1）要真正落实安全第一的思想，贵在从消除事）要真正落实安全第一的思想，贵在从消除事故隐患的源头抓起。要加大对客运索道设计的审故隐患的
31、源头抓起。要加大对客运索道设计的审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。l2）要加大行政执法的力度，对重大危险源（例）要加大行政执法的力度，对重大危险源（例如客运索道等）要认真检查，重点监察，不可马如客运索道等）要认真检查，重点监察，不可马虎。要坚决杜绝无证运营的恶习！虎。要坚决杜绝无证运营的恶习！12.11 河南平顶山十矿瓦斯爆炸河南平顶山十矿瓦斯爆炸 特大事故分析特大事故分析l1996年年5月月21日日18时时11分，河南省平顶山煤业分，河南省平顶山煤业（集团）有限责任公司（原平顶山矿物局，以（集团）有限责任公司（原平顶山矿物局，以下简称平煤集
32、团公司）十矿已二采区发生一起下简称平煤集团公司）十矿已二采区发生一起特大瓦斯爆炸事故，灾害波及整个已二采区。特大瓦斯爆炸事故，灾害波及整个已二采区。事故发生时，该采区有作业人员事故发生时，该采区有作业人员170人，死亡人，死亡84人，受伤人，受伤68人，直接经济损失人，直接经济损失984.45万元。万元。12.11.2 事故原因分析事故原因分析1.该区域通风设施管理混乱，造成工作面风量严重不足，该区域通风设施管理混乱，造成工作面风量严重不足，瓦斯积聚，放炮引起瓦斯爆炸瓦斯积聚，放炮引起瓦斯爆炸2.己二采区的通风能力严重不足己二采区的通风能力严重不足3.瓦斯探头下调，隐瞒瓦斯实际情况瓦斯探头下调
33、，隐瞒瓦斯实际情况4.对于己二区己对于己二区己1522210掘进工作面，在瓦斯涌出量较掘进工作面，在瓦斯涌出量较大的情况下，仍然违章作业大的情况下，仍然违章作业5.通风瓦斯管理混乱通风瓦斯管理混乱6.领导干部工作作风浮躁，矿安全办公会议流于形式，领导干部工作作风浮躁，矿安全办公会议流于形式，“一通三防一通三防”责任制没有落实责任制没有落实12.11.3 教训应牢记教训应牢记l综上所述，这次瓦斯爆炸事故的原因是综上所述，这次瓦斯爆炸事故的原因是多方面的，应该吸取的教训也可归纳出多方面的，应该吸取的教训也可归纳出多条，其中最重要的教训应该是：要实多条，其中最重要的教训应该是：要实事求是，不可弄虚作
34、假！做人要这样，事求是，不可弄虚作假！做人要这样，对安全生产更要这样。对安全生产更要这样。12.13 湖南省武冈市红旗煤矿湖南省武冈市红旗煤矿 特大透水事故特大透水事故 12.13.1 事故概况事故概况l2002年年5月月15日日19点点50分，湖南省邵阳市武冈、分，湖南省邵阳市武冈、文坪镇红旗煤矿发生一起特大透水事故，造成文坪镇红旗煤矿发生一起特大透水事故，造成12人死亡（其中抢救事故中冒顶死亡人死亡（其中抢救事故中冒顶死亡2人），人），2人轻伤，直接经济损失人轻伤，直接经济损失52.5万元。万元。红旗煤矿透水事故的示意图红旗煤矿透水事故的示意图 12.13.2 事故经过及原因分析事故经过及
35、原因分析直接原因直接原因1.该矿地表及周围废弃小煤窑多，且相互连通，窑该矿地表及周围废弃小煤窑多，且相互连通，窑内存有大量积水，但矿方没有采取任何防治水的内存有大量积水，但矿方没有采取任何防治水的措施。措施。2.新区只有唯一的暗斜井，与风井未贯通，由于没新区只有唯一的暗斜井，与风井未贯通，由于没有形成有形成2个安全出口，因此突水后工人无逃生通个安全出口，因此突水后工人无逃生通道。道。3.再者，该矿无合理的排水系统，无正规的水仓及再者，该矿无合理的排水系统，无正规的水仓及合理的防排水设施。合理的防排水设施。间接原因间接原因1.该矿区安全生产管理混乱，矿井无任何防治该矿区安全生产管理混乱，矿井无任
36、何防治水措施，严重缺乏正规的安全管理技术人员，水措施，严重缺乏正规的安全管理技术人员，该企业不具备基本安全生产条件。该企业不具备基本安全生产条件。2.在矿区的设计上，缺乏人在矿区的设计上，缺乏人机机环境系统的环境系统的整体思想，因此整个矿区小窑乱布，而且各整体思想，因此整个矿区小窑乱布，而且各矿之间无有专门的防隔措施，这也是造成本矿之间无有专门的防隔措施，这也是造成本事故的重要间接原因。事故的重要间接原因。12.13.3 教训与建议教训与建议l该矿是在贯彻执行国务院关于实施煤矿安全专该矿是在贯彻执行国务院关于实施煤矿安全专项整治时通过镇、县、市复产验收并通过了项整治时通过镇、县、市复产验收并通
37、过了“四证四证”审查的企业，然而这次事故调查之后审查的企业，然而这次事故调查之后认定：复产验收走了过场，留下了重大事故的认定：复产验收走了过场，留下了重大事故的隐患。对于同一个小型私营企业，上级主管部隐患。对于同一个小型私营企业，上级主管部门竟得出如此不同的两个结论，对这件事的深门竟得出如此不同的两个结论，对这件事的深思正是从这起事故中要吸取的最大教训。思正是从这起事故中要吸取的最大教训。12.14 全国煤矿安全状况概述全国煤矿安全状况概述l以安徽省煤矿业为例，进一步分析事故的以安徽省煤矿业为例，进一步分析事故的分布状态以及类型特点，从而为事故分析分布状态以及类型特点，从而为事故分析与理论预测
38、奠定坚实的基础。与理论预测奠定坚实的基础。12.14.1 全国煤矿事故的全国煤矿事故的 分布状态分布状态1.从百万吨死亡率的角度来看，从低到高的排列从百万吨死亡率的角度来看，从低到高的排列次序是：国有重点煤矿、地方国有煤矿、乡镇次序是：国有重点煤矿、地方国有煤矿、乡镇煤矿，显然国有重点煤矿在安全生产方面做得煤矿，显然国有重点煤矿在安全生产方面做得较好。较好。2.从从19812003年的年的20多年间，我国煤矿百万多年间，我国煤矿百万吨死亡率一直在逐年的减少，表现了煤矿的安吨死亡率一直在逐年的减少，表现了煤矿的安全状况在逐渐得到改善。全状况在逐渐得到改善。3.从事故的类型上看，瓦斯煤尘事故所占的
39、比例从事故的类型上看，瓦斯煤尘事故所占的比例较大，其次是火灾事故与水害事故。较大，其次是火灾事故与水害事故。12.14.2 安徽煤矿安全状况概述安徽煤矿安全状况概述l安徽是我国的一个产煤大省。从安徽是我国的一个产煤大省。从1949年到年到2003年的年的55年间，安徽省累积生产原煤年间，安徽省累积生产原煤12.77亿吨，亿吨，煤矿事故累积死亡煤矿事故累积死亡5263人，百万吨死亡率人，百万吨死亡率4.12。共发生一次死亡共发生一次死亡30人以上的重大事故人以上的重大事故6起，死亡起，死亡379人，占总死亡人数的人，占总死亡人数的7.2%；一次死亡；一次死亡1029人的事故人的事故24起，死亡起
40、，死亡386人，占死亡人数的人，占死亡人数的7.3%；一次死亡一次死亡39人的事故人的事故163起，死亡起，死亡721人，占人，占总死亡人数的总死亡人数的13.7%。12.15 美国锅炉压力容器美国锅炉压力容器 事故的状况与分析事故的状况与分析l本节仅以本节仅以1992年至年至2002年间美国的锅炉、年间美国的锅炉、压力容器事故的发生状况作些分析，可以压力容器事故的发生状况作些分析，可以看出人为失误是这些事故发生的主要原因。看出人为失误是这些事故发生的主要原因。12.15.1 锅炉压力容器事故的锅炉压力容器事故的 总体状况总体状况l1992年至年至2001年间，美国锅炉压力容器事故造成年间，美
41、国锅炉压力容器事故造成了了127人死亡，平均每年死亡不到人死亡，平均每年死亡不到13人。图人。图12.3给给出了各年事故死亡人数的分布图。由图中可以看出了各年事故死亡人数的分布图。由图中可以看出，出，1999年是事故死亡人数最多的一年，达年是事故死亡人数最多的一年，达21人；人；1994年是事故死亡人数最少的一年，仅年是事故死亡人数最少的一年，仅8人。受伤人。受伤人数：人数：19922001年共年共720人，每年平均达人，每年平均达72人；人；1999年，不仅锅炉压力容器事故死亡人数最多，年，不仅锅炉压力容器事故死亡人数最多，而且受伤人数也最多，达而且受伤人数也最多，达136人；相比之下，人；
42、相比之下，2000年受伤人数最低，仅年受伤人数最低，仅27人，如图人，如图12.4所示。所示。图图12.3 各年锅炉压力容器事故死亡各年锅炉压力容器事故死亡 人数的分布图人数的分布图 图图12.4 各年锅炉压力容器事故受伤各年锅炉压力容器事故受伤 人数的分布图人数的分布图 图图12.5 各年事故起数的分布图各年事故起数的分布图 l1.事故起数：事故起数：19922001年事故总数年事故总数23338起，每起，每年平均达年平均达2334起；最高是起；最高是2000年达年达2686起，最低起，最低为为1998年达年达2011起，如图起，如图12.5所示；所示；l2.事故伤害率：事故伤害率：10年中
43、年中2000年是最安全的年份，年是最安全的年份，每每99起事故受伤起事故受伤1人；人；1999年是最危险的一年，每年是最危险的一年，每16起事故受伤起事故受伤1人。人。2001年也较差，为每年也较差，为每26起事故起事故受伤受伤1人。人。l3.人为失误：从人为失误：从10年中的年中的23338起事故中，直接由起事故中，直接由于人为失误或缺乏知识而造成的事故占于人为失误或缺乏知识而造成的事故占83%，可见，可见人为失误是诱发事故的主要原因。人为失误是诱发事故的主要原因。12.15.3 美国美国2001与与2002年度锅炉年度锅炉压力容器事故的统计压力容器事故的统计l2001年与年与2002年美国
44、锅炉压力容器事故的统计年美国锅炉压力容器事故的统计数据可以看到，数据可以看到，2001年事故起数比年事故起数比2000年相比年相比下降下降17%，死亡人数下降，死亡人数下降14%，而，而2002年的情年的情况比况比2001年变得更好。由这两个表里的相应数年变得更好。由这两个表里的相应数据同样可以再次反映出，人为失误是诱发这方面据同样可以再次反映出，人为失误是诱发这方面事故的主要原因。事故的主要原因。12.16 人为事故的预防人为事故的预防 12.16.1 人的能力及状态人的能力及状态l人们处理信息的能力便简称为人的能力，它主人们处理信息的能力便简称为人的能力，它主要取决于工作人员的硬件状态、心
45、理状态和软要取决于工作人员的硬件状态、心理状态和软件状态。这里所谓的硬件状态是指人的生理、件状态。这里所谓的硬件状态是指人的生理、身体、病理以及药理状态。身体、病理以及药理状态。l值得注意的是，即使说人的硬件状态、心理状值得注意的是，即使说人的硬件状态、心理状态在短时间内有可能会发生很大变化，而人的态在短时间内有可能会发生很大变化，而人的软件状态仍然需要经过很长时间的工作实践和软件状态仍然需要经过很长时间的工作实践和经常性的教育与训练才能改变。经常性的教育与训练才能改变。12.16.2 人为失误的预防人为失误的预防l防止人为失误的技术措施防止人为失误的技术措施 l发生人为失误后所进行的无害化技术措施发生人为失误后所进行的无害化技术措施l发生人为失误后对后果的控制措施发生人为失误后对后果的控制措施 l管理措施管理措施防止人为失误的技术措施防止人为失误的技术措施l采用机器代替人的作业。采用机器代替人的作业。l采用冗余系统预防人为失误。采用冗余系统预防人为失误。l采取安全设计预防人为失误。采取安全设计预防人为失误。l采取警告措施预防人为失误。采取警告措施预防人为失误。l人、机、环境合理匹配预防人为失误人、机、环境合理匹配预防人为失误。
