1、宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展 子宫颈癌是全球女性第4大常见癌 症，是发展中国家女性癌症死亡的 主要原因。每年新增病例53万，约25万女性 因宫颈癌死亡，其中发展中国家占 全球的80。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。主要内容主要内容0102030405宫颈癌的诊断临床表现、体征、辅助检查宫颈癌新分期宫颈癌的各期治疗妊娠合并宫颈癌关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。接触性阴道出血。异常白带如血性白带、白带增多。不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下 肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。体征体征：
2、视视诊诊+触诊触诊判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：1.避免医源性扩散 2.灵活应用左右手 3.宫旁增厚是单侧还是双侧 4.均匀增厚还是结节、串珠状 5.子宫活动度宫颈/阴道细 胞学涂片检查 及HPV检测阴道镜检查 助助诊、诊、提提 高高活检的活检的 阳阳性率性率组织学检查 确诊确诊HPV16及18型阳性患者建议直接转诊阴道镜，进行组织 筛筛查查学活检 膀胱镜、直肠镜检查（尤其对于 B3 期）影像学检查：腹盆腔超声盆腔MRI（增强）腹盆腔CT（增强）胸部X线及胸部CT检查 PET/CT 肿瘤标志物检查：SCC、CEA、CA125、CA19-92018FIGO新分期新分期更新更新：IA期：需经锥
3、切标本诊断，不不再再考考虑虑浸浸润润宽宽度度，单纯 活检易漏诊，需经LEEP，CKC，宫颈或全宫切除标本 诊断。锥切切缘阳性归IB1。IB期：亚组分型中增加肿瘤直径长度为2cm的界限。以2 cm为界限更好指导治疗NCCN推荐肿瘤直径 2 cm可选择保留生育功能的宫颈根治术根据数据资根据数据资料显示料显示，IB期期5 年生存率分别为年生存率分别为：2018FIGO新分期新分期更新更新：最具争议更新增加IIIc期 研究表明IIIC1期预后优于IIIa及IIIb期，这不符合分期越高、预后越差 的原则。FIGO并未界定在影像学上鉴别癌与炎症感染的标准，因此临床医师需 谨慎评估影像学的淋巴结转移。手术病
4、理评估淋巴结受累需要高超的手术技巧。所需要的手术技巧以及 基础设施当下并非普遍能够得到。2018FIGO新分期新分期更新更新：说明说明 1.当有疑问时，应归入较低分期。2.初治患者术前后分期可改变，复发、转移时不再分期。3.所有分期均可用影像学、病理学资料来补充临床发现，评估肿瘤的大小和扩散程度，最终形成分期。4.淋巴脉管间隙浸润不参与分期。5.删除IB1水平扩散7 mm标准。6.淋巴结转移为IIIC，注明r（影像学）和p（病理学），如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为IIIC 1 r，经病理证 实为IIIC 1 p。IA1（LVSI-）锥切切缘阴性锥切切缘阴性者者：有手术禁忌症者观察能手术者：
5、筋膜外全宫锥切切缘阳性者锥切切缘阳性者：最好再次锥切排除IA2/IB1不再次锥切者：切缘HISL：筋膜外全宫切缘癌：改良根治性子 宫切除术+盆腔淋巴结切除术IA1（LVSI+）及及IA21改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术2有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外 照射+近距离放疗宫颈癌的初宫颈癌的初始始治治疗疗（2020NCCN宫颈癌指南第宫颈癌指南第1版版）IB1/IB2和 IIA11根治性子宫切除+盆腔淋巴结切 除术腹主动脉淋巴结取样术2有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外照射+阴道近距离放疗含 顺铂的同期化疗。IB3和IIA21根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗2根治性子宫切除术+
6、盆腔淋巴结 切除术腹主动脉旁淋巴结取样3盆腔外照射+顺铂同期化疗+近 距离放疗+辅助性子宫切除术IIBIVA同步放化疗IVB以系统治疗为主，支持治疗相辅 助，部分患者可联合局部手术或 个体化放疗。2019、2020 NCCN指南更新指南更新：经 腹 广 泛 全 宫 切 除 是宫颈癌标准和传统程序关于腹主动关于腹主动脉淋脉淋巴巴结切结切除除 通常限于肠系膜下动脉（IMA）的水平。可根据临床和影像学结果 调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤 2cm、转移到髂总淋巴结密切相 关。NCCN专家组建议对B1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。以往多数专家推荐的是对IB3/A2期才常规切除主动脉旁淋巴结。
7、宫颈癌主动脉旁淋巴结的切除范围不需要像卵巢癌和子宫内膜癌那 样达到左肾静脉，只需达到肠系膜下动脉水平即可。有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉 旁区域有益。关于卵巢保留关于卵巢保留 A期宫颈鳞鳞癌癌卵巢转移率低于1%，IB2/IIA1期 及以前的45岁绝经前患者可以保留外观正常卵巢 目前认为宫颈腺腺癌癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后 结肠旁沟高位处），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能 的损伤。一般适用于有强烈生育要求。推荐用于2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌（即微
8、偏腺 癌或恶性腺癌）等病理类型的患者保留生育功能。临床分期为A1B1期。病灶直径2 cm、浸润深度3 mm。行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵。保留生育功保留生育功能的能的手手术术（2020 NCCN宫宫颈癌指颈癌指南南第第1 版版）切缘阴性定义：无浸润性病变或HSILIA1期锥切，整块切除(至至少少3mm阴阴性性切切缘缘)切缘阳性再次锥切或子宫颈切除1锥切+盆腔淋巴结切除，切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切 除术。2根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴 结切除LVSI(-)LVSI(+)IA2期 保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径2cm者，可选 择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直径24cm者，推荐
9、行经腹根治性子宫颈切除术。IB1期、选择 性IB2期根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样术QM分型描述了三维切除程度和神经保分型描述了三维切除程度和神经保留留接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期 高危因素：盆腔盆腔淋淋巴巴结结阳阳性性、切切缘缘阳阳性性、宫宫旁旁 浸润浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆 腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近 距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗 可以 增加疗效。中危因素：淋巴淋巴脉脉管管间间隙隙浸浸润润、深深层层间间质质浸浸润润、原原发发 肿瘤较大肿瘤较大按Sedlis标准，补充标准放疗同期化疗。但中危因素不限于
10、Sedlis标准，腺癌、肿瘤靠近切缘（0.5cm）也是中危因素。适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离腔内放疗及二者联合应用。同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘。体外照射腔内放疗体外照射 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。近距离照射通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使 得施源放置的部位能够达到近距离治疗的理想几何形状。一般情况下每周12次，每周“A”点剂量在510Gy，“A”点 总剂量在3545Gy，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在7590Gy。注：
11、A点：是最广泛使用的剂量参考点，代表宫颈旁剂量近距离腔内照射宫颈癌的化疗宫颈癌的化疗 主要应用于 晚期、复发、同期放晚期、复发、同期放化化疗疗。NCCN 2020推荐：一线联合化疗：（联一线联合化疗：（联合合方方案案反反应应率率、无无进进展生展生存存期期均均优优于顺铂单药）于顺铂单药）顺铂+紫杉醇+贝伐单抗（证据等级1）顺铂+紫杉醇（证据等级1）顺铂+拓扑替康（证据等级2A）单药化疗单药化疗：顺铂NCCN推推荐荐化化疗方疗方案案 新辅助化新辅助化疗：疗：新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手术前行23个疗程的化疗。目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移
12、灶和亚临床病灶，使原来 不能手术的患者获得手术机会。常以铂类铂类为基础的联合方案IB 2-IIB期宫颈癌新辅助化疗期宫颈癌新辅助化疗+手术和同期放化疗的随机对手术和同期放化疗的随机对 照研究照研究关于新辅助化疗关于新辅助化疗(NACT)的争议：的争议：NACT并不能提高总生存率 NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好 巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低 NACT近期有效率70-80%，但尚没有预测化疗效果的标记物 NACT混淆手术切除标本的病理学因素，评价术后中 危因素的指标复杂化。可能导致部分患者的过度治疗。NCCN不推荐新辅助化疗。治疗方案选择取决于患者期别、孕周和本人及家属对于维持妊娠 的意愿，采取个体化治疗。不要求维持妊娠者，其治疗原则同非妊娠期宫颈癌治疗原则。要求维持妊娠者：妊娠20周之前经锥切确诊的IA1期可延迟治疗，一般不影响孕妇 预后，切缘阴性可延迟到产后治疗。妊娠20周之前诊断的IA2期及以上患者因终止妊娠并立即接受治疗。妊娠28周之后诊断的各期宫颈癌可延迟至胎儿成熟再治疗。20-28周诊断的患者，根据患者意愿延迟治疗或终止妊 娠后立即接受治疗。IB2期及以上期别决定延迟治疗者，建议采用新辅助化疗来延缓 疾病进展，密切观察病情，如肿瘤进展，及时终止妊娠。除IA1期外，延迟治疗应在妊娠34周前终止妊娠。分娩方式一般采用子宫体部剖宫产。
