1、L/O/G/O中心静脉置管非计划性中心静脉置管非计划性拔管的原因及对策拔管的原因及对策常见原因常见原因v导管堵塞导管堵塞v导管滑脱导管滑脱v感染感染v气胸、血胸气胸、血胸v导管位置异常导管位置异常v其他其他导管堵塞导管堵塞v病人在更换体位时挤压输液器或致导管打折扭曲病人在更换体位时挤压输液器或致导管打折扭曲v液体中断未及时更换，导致回血在管腔内液体中断未及时更换，导致回血在管腔内v静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁v封管后阻断阀未夹好，病人用力时致血液上涌进封管后阻断阀未夹好，病人用力时致血液上涌进入管腔内入管腔内v液体输完封管时肝素盐水量少或
2、未采取正压封管液体输完封管时肝素盐水量少或未采取正压封管导管滑脱导管滑脱v情绪不稳定患者自行拔管情绪不稳定患者自行拔管v护理人员为昏迷患者更换卧位或做其他护理时牵护理人员为昏迷患者更换卧位或做其他护理时牵拉致导管滑脱拉致导管滑脱v置管后未缝合固定致导管位置改变，导管渐脱出置管后未缝合固定致导管位置改变，导管渐脱出v缝合后但敷贴胶布未正确固定，致点脱出导管从缝合后但敷贴胶布未正确固定，致点脱出导管从缝合处的前端穿刺缝合处的前端穿刺感染感染v穿刺造成静脉壁创伤及细菌所致局部炎症修复能穿刺造成静脉壁创伤及细菌所致局部炎症修复能力下降易导致局部感染力下降易导致局部感染v危重患者自身防御低下，促进导管感
3、染危重患者自身防御低下，促进导管感染v未严格遵守无菌操作原则进行置管操作可导致感未严格遵守无菌操作原则进行置管操作可导致感染染v护理不当、未及时更换敷贴或穿刺点污染，可引护理不当、未及时更换敷贴或穿刺点污染，可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长，侵入血液循起细菌沿导管所在软组织隧道生长，侵入血液循环引起感染环引起感染v反复由置管进行推注药液污染三通接头及肝素帽反复由置管进行推注药液污染三通接头及肝素帽致逆行感染致逆行感染v导管留置时间过长也易发生感染导管留置时间过长也易发生感染气胸、血胸气胸、血胸v未准确掌握解剖位置及进针方向穿刺针太深穿破未准确掌握解剖位置及进针方向穿刺针太深穿破胸膜可引起气胸
4、胸膜可引起气胸v误伤动脉并穿破胸膜可形成血胸误伤动脉并穿破胸膜可形成血胸v穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体进入胸穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体进入胸腔内可形成液胸腔内可形成液胸导管位置异常导管位置异常v最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。侧无名静脉。其他其他v纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫造成上腔静脉压迫v胸导管损伤多见左侧锁骨下静脉插管胸导管损伤多见左侧锁骨下静脉插管v臂丛神经损伤可出现同侧桡神经、尺神经或正中臂丛神经损伤可出现同侧桡神经、尺神经或正中神
5、经刺激症状神经刺激症状应对措施应对措施v预防导管堵塞预防导管堵塞v妥善固定导管妥善固定导管v严格无菌操作，严格日常护理严格无菌操作，严格日常护理v熟知解剖结构，严格掌握其适应症和禁忌症熟知解剖结构，严格掌握其适应症和禁忌症预防导管堵塞预防导管堵塞v避免输液器或导管扭曲打折致导管长时间不畅，避免输液器或导管扭曲打折致导管长时间不畅，加强巡视加强巡视v液体输完及时更换液体输完及时更换v输注静脉高营养液后用生理盐水冲洗管道后再输输注静脉高营养液后用生理盐水冲洗管道后再输注其他液体，避免粘稠的营养物质滞留在管道内注其他液体，避免粘稠的营养物质滞留在管道内壁导致管道堵塞壁导致管道堵塞v经深静脉导管输血结
6、束后，及时冲管，并立即更经深静脉导管输血结束后，及时冲管，并立即更换输血器换输血器v护理人员要加强责任心，每日用肝素正压封管后，护理人员要加强责任心，每日用肝素正压封管后，把阻断阀夹紧，防止血液回流凝血导致堵管把阻断阀夹紧，防止血液回流凝血导致堵管妥善固定导管妥善固定导管v情绪不稳、烦躁不安的病人置管后护理人员要有情绪不稳、烦躁不安的病人置管后护理人员要有安全防范措施，必要时予以制动，以防患者自行安全防范措施，必要时予以制动，以防患者自行拔管拔管v在协助病人翻身或做其他治疗时，要保护好中心在协助病人翻身或做其他治疗时，要保护好中心静脉导管，避免牵拉扯出管道静脉导管，避免牵拉扯出管道v置管后妥善
7、缝合固定，除在穿刺点用敷贴外，导置管后妥善缝合固定，除在穿刺点用敷贴外，导管末端可用胶布固定管末端可用胶布固定v颈内静脉置管固定时尽量避开关节凹陷处颈内静脉置管固定时尽量避开关节凹陷处严格无菌操作，严格日常护理严格无菌操作，严格日常护理v为避免感染，穿刺过程严格无菌操作为避免感染，穿刺过程严格无菌操作v接触中心静脉导管输液、注药、封管时必须洗手接触中心静脉导管输液、注药、封管时必须洗手v经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处用必须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处用无菌纱布包裹，以防细菌从衔接处侵入无菌纱布
8、包裹，以防细菌从衔接处侵入v导管口每日用导管口每日用0.5%碘伏消毒并更换敷贴碘伏消毒并更换敷贴v敷贴污染松动须及时更换，更换敷贴时手法轻稳、敷贴污染松动须及时更换，更换敷贴时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去，以免导管拔正确，顺着导管方向从下往上揭去，以免导管拔出出v病人突然出现寒战高热、穿刺部位红肿热痛，就病人突然出现寒战高热、穿刺部位红肿热痛，就应该考虑导管感染的可能，此时应该拔出导管，应该考虑导管感染的可能，此时应该拔出导管，及做管头培养，以免发生导管相关性感染及做管头培养，以免发生导管相关性感染熟知解剖结构，严格掌握其适熟知解剖结构，严格掌握其适应症和禁忌症应症和禁忌症v颈内静
9、脉置管首选右侧穿刺，因右侧胸膜顶较左颈内静脉置管首选右侧穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性低。因此，操作中只要侧低，刺破胸膜的可能性低。因此，操作中只要针头不超过锁骨水平就能避免气胸发生；针头不超过锁骨水平就能避免气胸发生；v另外，一些患者极度消瘦使锁骨下静脉后壁与胸另外，一些患者极度消瘦使锁骨下静脉后壁与胸膜的间距变薄也增加了气胸的发生；如果在穿刺膜的间距变薄也增加了气胸的发生；如果在穿刺过程中患者突然咳嗽、打喷嚏就会胸膜顶突然上过程中患者突然咳嗽、打喷嚏就会胸膜顶突然上升，也易损伤胸膜甚至针尖穿透胸膜；升，也易损伤胸膜甚至针尖穿透胸膜；总结总结v随着医学的发展，近年来，中心静脉置
10、管术凭借随着医学的发展，近年来，中心静脉置管术凭借其重要的应用价值，成为其重要的应用价值，成为ICU及一些危重病人集及一些危重病人集中的科室中必不可少的抢救手段之一，而护理的中的科室中必不可少的抢救手段之一，而护理的熟练与否更是置管能否按计划使用最直接的条件。熟练与否更是置管能否按计划使用最直接的条件。各种原因的非计划性拔管，不仅影响临床抢救及各种原因的非计划性拔管，不仅影响临床抢救及治疗，也为病人增加了再置管的痛苦。因此，我治疗，也为病人增加了再置管的痛苦。因此，我们应加强责任心、细心观察、仔细护理，及时发们应加强责任心、细心观察、仔细护理，及时发现问题及时汇报，才能充分发挥中心静脉置管在现
11、问题及时汇报，才能充分发挥中心静脉置管在临床工作中的最大应用价值。临床工作中的最大应用价值。L/O/G/O胸腔闭式引流管滑脱胸腔闭式引流管滑脱的原因和对策的原因和对策张红艳张红艳v 注意事项注意事项v 拨管指征拨管指征 v 滑脱的原因滑脱的原因v 对策对策 胸腔闭式引流护理注意事项胸腔闭式引流护理注意事项v1.胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下23cm保持直保持直立位。胸腔闭式引流管周围要用油纱布条严密包立位。
12、胸腔闭式引流管周围要用油纱布条严密包盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成张力性气胸。流管，以免造成张力性气胸。v2.水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下病人胸部水平下60100cm处，勿使水封瓶倒处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。置，以免液体逆流入胸腔。胸腔闭式引流护理注意事项胸腔闭式引流护理注意事项v3.预防感染。一切应坚持无菌操作预防感染。一切应坚持无菌操作v4.准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血
13、清样。胸液应自血性逐渐转变为血清样。拨管指征拨管指征v 术后术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小小时小于时小于50100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；v 全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，2448小时小时即可拨管；即可拨管；v 术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；良好，胸液量少
14、而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；v 胸内虽有积液、积气，但胸腔引流管已阻塞，失去引流作胸内虽有积液、积气，但胸腔引流管已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；膨胀；v 气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小小时以上无气急者。时以上无气急者。滑脱的原因滑脱的原因v 医护人员方面医护人员方面 1 引流管护理措施不到位，如置管时未记录置管深度或其深引流管护理措施不到位，如置管时未记录置管深度或其深度发生改变时，由于观察不仔细、交接班不落实，导致发度发生改
15、变时，由于观察不仔细、交接班不落实，导致发生胸腔闭式引流管滑脱生胸腔闭式引流管滑脱 2 轮转护士或年资低护士缺乏经验，不懂得搬运时如何妥善轮转护士或年资低护士缺乏经验，不懂得搬运时如何妥善固定引流管，不善于发现存在的胸腔引流管滑脱的潜在危固定引流管，不善于发现存在的胸腔引流管滑脱的潜在危险因素并加以预防险因素并加以预防 3 胸腔闭式引流管放置后皮肤缝合不严密，胸腔引流管缝胸腔闭式引流管放置后皮肤缝合不严密，胸腔引流管缝线结扎不牢靠线结扎不牢靠 滑脱的原因滑脱的原因v患者方面患者方面1.烦躁、昏迷患者无意识抓脱胸腔闭式引流管烦躁、昏迷患者无意识抓脱胸腔闭式引流管2.患者活动时疏忽大意，术后患者活
16、动时疏忽大意，术后48小时患者因疼痛减小时患者因疼痛减轻，对引流管护理的意识减弱，在下床活动，翻轻，对引流管护理的意识减弱，在下床活动，翻身或更换衣物时因疏忽大意牵拉胸腔闭式引流管身或更换衣物时因疏忽大意牵拉胸腔闭式引流管导致其滑脱导致其滑脱滑脱的原因滑脱的原因v制度方面制度方面 1.护士人力不够，各环节未制定交接制度，搬运不护士人力不够，各环节未制定交接制度，搬运不当是导致胸腔闭式引流管滑脱的高发因素当是导致胸腔闭式引流管滑脱的高发因素 2.对胸腔闭式引流管滑脱事件重视不够对胸腔闭式引流管滑脱事件重视不够对策对策v科内组织讨论，制定完善的护理措施科内组织讨论，制定完善的护理措施 将胸腔闭式引
17、流管置管长度记录在胶布上并固将胸腔闭式引流管置管长度记录在胶布上并固定在胸腔闭式引流管上，每班观察记录。对烦躁定在胸腔闭式引流管上，每班观察记录。对烦躁昏迷患者，使用胸带固定胸廓时将部分胸腔闭式昏迷患者，使用胸带固定胸廓时将部分胸腔闭式引流管包扎在胸带内。定时检查胸腔闭式引流管引流管包扎在胸带内。定时检查胸腔闭式引流管是否通畅在位。在使用保护性约束带时，将置管是否通畅在位。在使用保护性约束带时，将置管一侧的手戴上特制的手套，固定时尽量远离胸腔一侧的手戴上特制的手套，固定时尽量远离胸腔闭式引流管，以免抓落胸腔闭式引流管，经常检闭式引流管，以免抓落胸腔闭式引流管，经常检查约束带的松紧度。查约束带的
18、松紧度。对策对策v加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训 每月组织科室护士学习与患者的沟通技巧，交流每月组织科室护士学习与患者的沟通技巧，交流翻身、更换床单、搬运患者时预防胸腔闭式引流翻身、更换床单、搬运患者时预防胸腔闭式引流管滑脱的方法，讨论改进肢体有效约束的方法及管滑脱的方法，讨论改进肢体有效约束的方法及发生意外脱管的应急处理方案。首次入科时进行发生意外脱管的应急处理方案。首次入科时进行胸腔闭式引流管护理的专科培训。胸腔闭式引流管护理的专科培训。对策对策v选择合适引流管类型，改善胸腔闭式引流管选择合适引流管类型，改善胸腔闭式引流管放置的部位及固定方法放
19、置的部位及固定方法 选择菊花型管头的引流管，该引流管可塑性好，管选择菊花型管头的引流管，该引流管可塑性好，管壁有一定的弹性，管头为菊花型，固定牢靠，不壁有一定的弹性，管头为菊花型，固定牢靠，不易发生脱落。易发生脱落。洪家津洪家津.膀胱穿刺造瘘替代胸腔闭式引流效果观察膀胱穿刺造瘘替代胸腔闭式引流效果观察J.海军医学杂志，海军医学杂志，2003，24（2）：）：120-121.对策对策v常规气胸放置胸腔闭式引流管部位大多选择在锁常规气胸放置胸腔闭式引流管部位大多选择在锁骨中线第骨中线第2肋间，该部位操作简单，排气可靠。但肋间，该部位操作简单，排气可靠。但是该部位引流管在上肢活动时疼痛较为明显，易是
20、该部位引流管在上肢活动时疼痛较为明显，易脱落。脱落。刘蕊刘蕊.胸腔闭式引流管的护理进展胸腔闭式引流管的护理进展J.护理研究护理研究.2006.20(7):18.v张旭等将胸腔闭式引流管置于第张旭等将胸腔闭式引流管置于第3肋间，此处排气肋间，此处排气效果满意，还可减轻疼痛，并减少活动对引流管效果满意，还可减轻疼痛，并减少活动对引流管带来的影响。带来的影响。张旭张旭.气胸引流部位的改进气胸引流部位的改进J.中华胸心外科杂志中华胸心外科杂志.1998.14(4):128对策对策v放置引流管后妥善固定是确保引流通畅及避免受放置引流管后妥善固定是确保引流通畅及避免受压、折叠、脱落的有效措施。压、折叠、脱
21、落的有效措施。改良固定法是把引流瓶用挂钩固定于一侧床沿下，改良固定法是把引流瓶用挂钩固定于一侧床沿下，不再用别针同时把引流管接管固定于床单上，引不再用别针同时把引流管接管固定于床单上，引流管没有被固定死，病人活动范围大，比较灵活。流管没有被固定死，病人活动范围大，比较灵活。陈春丽陈春丽.2种胸腔闭式引流管固定方法的比较种胸腔闭式引流管固定方法的比较J.当代护士当代护士.2009.(8):4-5.对策对策v选择大小足以覆盖导管或伤口周围选择大小足以覆盖导管或伤口周围1英寸范围大小英寸范围大小的敷贴，如的敷贴，如10*11.5cm的的3m椭圆形透明薄膜。椭圆形透明薄膜。将导管盘旋一周后固定于胸壁将
22、导管盘旋一周后固定于胸壁,应避免管道垂直固应避免管道垂直固定定 v 必要时进行缝针固定；使用头端有气囊固定的导必要时进行缝针固定；使用头端有气囊固定的导管管v固定胸管时保持足够的长度固定胸管时保持足够的长度,以不影响患者翻身拍以不影响患者翻身拍背、坐起、进食为度背、坐起、进食为度对策对策v为预防置管后脱管和感染为预防置管后脱管和感染,每隔每隔2 d3 d 更换无更换无菌贴膜菌贴膜1 次次,若发现贴膜污染、潮湿、脱落若发现贴膜污染、潮湿、脱落,应及时应及时更换。更换时更换。更换时,应用碘伏和乙醇由穿刺点向外旋转应用碘伏和乙醇由穿刺点向外旋转消毒皮肤消毒皮肤,保持穿刺点完全干燥保持穿刺点完全干燥,
23、要防止导管的脱出要防止导管的脱出,及时观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛等炎性及时观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛等炎性反应反应,若用碘伏消毒时应注意用乙醇脱碘若用碘伏消毒时应注意用乙醇脱碘,因碘伏可因碘伏可影响贴膜的粘贴效果。影响贴膜的粘贴效果。对策对策v重视宣教，加强护患沟通重视宣教，加强护患沟通 对患者进行宣教，告知留置胸腔闭式引流管的目对患者进行宣教，告知留置胸腔闭式引流管的目的及重要性，下床活动、翻身、坐起进餐或搬动的及重要性，下床活动、翻身、坐起进餐或搬动患者时如何保护胸腔闭式引流管，以及一旦胸腔患者时如何保护胸腔闭式引流管，以及一旦胸腔闭式引流管滑脱如何紧急处理并呼叫医护人员。闭式
24、引流管滑脱如何紧急处理并呼叫医护人员。宣教时结合图片，达到图文并茂的效果，使其易宣教时结合图片，达到图文并茂的效果，使其易于接受。于接受。对策对策v积极完善各项规章制度积极完善各项规章制度 定期组织学习带管患者的正确搬运方法及妥善固定期组织学习带管患者的正确搬运方法及妥善固定胸腔闭式引流管的方法，责任组长定期检查考定胸腔闭式引流管的方法，责任组长定期检查考核。每例发生胸腔闭式引流管滑脱的责任护士都核。每例发生胸腔闭式引流管滑脱的责任护士都应写一份意外脱管事件报告，记录脱管前后的全应写一份意外脱管事件报告，记录脱管前后的全过程，上报护理部。列为护理缺陷，以加强护理过程，上报护理部。列为护理缺陷，
25、以加强护理人员的工作责任心。科室及时组织会议，分析总人员的工作责任心。科室及时组织会议，分析总结原因，讨论改进措施。结原因，讨论改进措施。总结总结vICU非计划性拔管的发生，轻则造成患者局部损非计划性拔管的发生，轻则造成患者局部损伤、延长住院天数、增加住院费用，重则引起病伤、延长住院天数、增加住院费用，重则引起病情恶化，危及生命导致死亡，是临床护理安全管情恶化，危及生命导致死亡，是临床护理安全管理的重要问题之一。在全民法律和维权意识日益理的重要问题之一。在全民法律和维权意识日益增强的今天，增强的今天，UEX的发生会增加医疗纠纷的隐患。的发生会增加医疗纠纷的隐患。因此，工作在临床一线的护理人员，应充分认识因此，工作在临床一线的护理人员，应充分认识到到UEX的危害性及其对医疗护理质量的影响，应的危害性及其对医疗护理质量的影响，应积极采取有效的护理干预，竭尽所能做到防患于积极采取有效的护理干预，竭尽所能做到防患于未然，以确保患者的生命安全，提高未然，以确保患者的生命安全，提高ICU患者的患者的护理质量。护理质量。L/O/G/O谢谢谢谢
