1、急性胰腺炎的护理查房急性胰腺炎的护理查房何为急性胰腺炎？急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高等为特点。临床表现急性发作的、持续性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴恶心、呕吐。少数无腹痛。可有发热、心动过速、低血压、黄疸、腹部肌紧张、反跳痛以及肠鸣音减弱。同时伴高热，谵妄，或腰前下腹壁或脐周皮肤发绀，即意味急性重症胰腺炎。实验室检查血淀粉酶在起病212h即升高，48h达高峰，35日逐渐恢复正常。尿淀粉酶在发病1224h内升高，持续时间在5日以上。C-
2、反应蛋白 在胰腺坏死时明显增高。治疗要点禁食和胃肠减压静脉输液：补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，提供热能止痛抗生素的使用抑酸治疗案例分析床号 1106住院号 32*姓名 刘*性别 女年龄 14岁4月入院日期 2019-06-24入院诊断 急性胰腺炎案例分析主诉:持续腹痛两天伴呕吐。现病史:两天前患儿无明确诱因下出现腹痛，以脐中偏上为主，腹痛呈持续性，渐加重，伴有呕吐10余次，非喷射性。病程中患儿神志清，精神可，无呕血黑便，睡眠欠佳，小便正常。案例分析体 格 检 查 T 36.6 P 102次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHgW 50Kg神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染，口腔粘膜
3、光洁，双肺呼吸音清，心律齐，未及杂音，腹部触诊全腹压痛，无明显反跳痛，脐上压痛明显，肝脾触诊不满意，未及明显包块。案例分析实验室及器械检查血常规（2019-06-23，外院）WBC 18.09109/L血淀粉酶（2019-06-23，外院）淀粉酶1300U/L腹部CT（2019-06-23，外院）：胰腺体积增大并胰周脂肪间隙模糊、腹腔积液，考虑急性胰腺炎并腹膜炎，十二指肠轻度扩张。病情变化2019-06-24晚间腹痛明显，且觉胸闷，呼吸音粗，BP130/90mmHg，R30次/分，神志清，鼻导管吸氧，禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量600ml，中上腹压痛明显，全身皮肤黏膜轻度黄染。201
4、9-06-25 有发热，热峰38.4，腹痛，无呕吐，无腹胀，呼吸平稳，呼吸音粗，大便未解，小便正常。病情变化2019-06-26 仍有发热，热峰38，腹痛好转，无呕吐，呼吸音粗，神志清，全身皮肤黏膜黄染好转。胸部增强CT示两肺炎症伴两侧胸腔积液。2019-06-27 体温暂平稳，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量500ml，无呕吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平稳，脐上压痛仍明显，全腹轻微压痛。病情变化2019-06-29 无发热，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量100ml，无呕吐，腹痛较前缓解，大便未解，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染好转。2019-07-01
5、无发热，停吸氧、禁食及胃肠减压，无胸闷，饮少量口服补液盐，无呕吐，腹痛缓解，解大便两次，黄稀，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染好转。B超示：胰腺稍肿大，腹腔积液，左侧胸腔少量积液。病情变化2019-07-03 无发热，进食少量小百肽后，无腹痛呕吐等不适，解大便两次，黄糊状，小便量正常，黄染已退。2019-07-07体温正常，进食烂面等半流质，无腹胀腹痛，无呕吐腹泻等不适。胸腹部CT：胰腺炎较前好转，两肺炎症较前明显吸收，腹腔及胸腔积液较前基本吸收。病情变化2019-07-09 神志清，双肺呼吸音清，腹软，无明显压痛及反跳痛腹部B超：肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔未探及明显液性暗区。2019-0
6、7-11 （出院）患儿无咳嗽，无发热，无吐泻，胃纳佳，大小便正常，睡眠好。腹软，无压痛。复查CT示胰腺炎较前好转，两肺炎症较前吸收，两侧胸腔积液基本吸收实验室检查淀粉酶（2019-06-23，外院）血淀粉酶1300U/L06-24：1117.9U/L06-26：218U/L06-27：175.8U/L07-01：161.8U/L07-03：179.3U/L实验室检查尿淀粉酶（2019-06-27，本院）108:U/L06-30：497U/L07-03：213U/L07-07：122U/L07-10：118U/L实验室检查血常规（2019-06-23，外院）WBC 18.09109/L06-24
7、：15.81x109/L2019-06-24：C-反应蛋白：54.11mg/L间接胆红素：12.62mol/L总胆红素：25.75mol/L水电酸碱组套：住院期间基本平稳治疗方案吸氧、禁食、胃肠减压思他宁静脉维持抑制胰酶分泌山莨菪碱解痉，奥美拉唑抑酸头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑联合抗感染营养补液支持护理诊断疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。有体液不足/电解质紊乱的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关。低效型呼吸形态 与肺部感染有关体温过高 与胰腺炎症、肺部感染等有关。护理诊断焦虑/恐惧 与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。活动无耐力 与控制饮食有关潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血
8、症有皮肤完整性受损的危险 与插管，长期卧床有关知识缺乏 缺乏本病的预防和病因的知识。护理措施疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。1，予卧床休息，屈膝侧卧，拉好两次床栏，防坠床2，观察腹痛的时间、部位、性质及程度，有无压痛、反跳痛等，采用VAS视觉模拟评分法评分并记录3，遵医嘱正确使用654-2解痉，观察用药后效果并记录4，“思他宁”微泵静脉注射维持，速度175微克/小时，换水间隔时间不能超过3分钟，12小时后重新配制。5，指导患儿听音乐等分散注意力护理评价2019-06-24 腹痛评分8分，予 654-2解痉后可缓解入睡2019-06-26 腹痛评分4分2019-06-27 脐上压痛明显，
9、全腹轻微压痛，腹痛评分4分。2019-07-01 饮少量口服补液盐，腹痛评分2分2019-07-03 进食少量小百肽后，腹痛评分1分2019-07-07 进食烂面等半流质，腹痛评分1分2019-07-09 腹软，无明显压痛及反跳痛，评分0分2019-07-11（出院）腹软，无压痛，评分0分护理措施有体液不足/电解质紊乱的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关。1，严格执行补液计划，控制补液速度，随时评估补液效果。2，注意留置针是否通畅，贴膜下皮肤情况，有无渗出、肿胀。3，观察神志、面色、呼吸、皮肤弹性、四肢末梢循环状况及尿量4，观察有无低钾、低钠、酸中毒等电解质紊乱及低血糖的表现5，遵医嘱按时正确抽
10、取水电酸碱组套标本送检护理评价2019-06-24 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2019-06-26 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2019-06-27 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2019-07-01 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2019-07-03 水电酸碱组套：基本平稳，小便量多2019-07-07 水电酸碱组套：基本平稳，小便正常2019-07-09 水电酸碱组套：基本平稳，小便正常2019-07-11（出院）水电酸碱组套：基本平稳，小便正常护理措施低效型呼吸形态 与肺部感染有关1，予抬高床头30，双腔鼻导管吸氧，氧流量2L/分钟2，每日晨更换湿化瓶及无菌水，维持湿化瓶内
11、水位在1/3到2/3之间3，每班检查鼻腔粘膜情况及时清理鼻痂4，病室每日空气负离子消毒30分钟，早晚开窗通风30分钟5，控制陪客2人，探视者及时离开病室护理评价2019-06-24 自觉胸闷，呼吸音粗，R30次/分，予吸氧后好转2019-06-25 无胸闷，呼吸音粗，R24次/分2019-06-26 无胸闷，呼吸音粗，R22次/分，CT示两肺炎症2019-06-29 无胸闷，呼吸音粗，R20次/分2019-07-01 停吸氧，无胸闷，呼吸音粗，R22次/分，B超示少量胸腔积液2019-07-04 无胸闷，呼吸音粗，R20次/分2019-07-09 无胸闷，呼吸音清，R22次/分2019-07-
12、11（出院）呼吸音清，两肺炎症及胸腔积液已吸收护理措施体温过高 与胰腺炎症、肺部感染等有关1，观察精神状况，四肢末梢循环，有无寒战2，松解衣物，温水擦浴，降温贴敷额3，每半小时测量腋温，直至体温恢复正常，并做好记录4，体温平稳后每日测三次，三天后每日一次5，注意口腔情况，禁食期间口腔护理Bid护理评价2019-06-24 无热2019-06-25 热峰38.4，物理降温一小时后可降至37.0 2019-06-26热峰38.0，物理降温一小时后可降至37.0 2019-06-27 无热2019-06-28 无热2019-07-01 无热2019-07-04 无热2019-07-11（出院）无热护
13、理措施焦虑/恐惧 与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。1，向患儿及家属介绍病区环境及床位医生、护士2，讲解疾病基本知识及转归3，讲解饮食配合治疗的重要性4，解释皮肤黄染的可消退性，协助患儿维持自身形象5，做好各项治疗、操作的解释，并注意保护患儿隐私护理评价2019-06-24 焦虑、恐惧2019-06-25 认识床位医生、护士2019-06-26 可与病友聊天 2019-06-27 熟悉环境，积极配合治疗2019-07-01 主诉无焦虑、恐惧2019-07-04 主诉无焦虑、恐惧2019-07-11（出院）主诉无焦虑、恐惧护理措施活动无耐力 与控制饮食有关1，卧床休息，下床活动时需搀扶2，观
14、察精神状况，四肢末梢循环，有出冷汗等低血糖表现3，协助擦洗身体及清洗头发，剪短指甲护理评价2019-06-24 虚弱，卧床休息，无坠床2019-06-25 虚弱，卧床休息，无坠床2019-06-26 虚弱，卧床休息，无坠床2019-06-27 可下床走动，无摔倒2019-07-01 可下床走动，无摔倒2019-07-04 可在病区走动，无需搀扶2019-07-11（出院）可正常活动护理措施有皮肤完整性受损的危险 与插管，长期卧床有关1，每班观察鼻胃管及吸氧管黏贴处皮肤状况2，协助更换体位3，记录皮肤黄染情况，嘱有瘙痒感时勿抓挠，勿使用肥皂等碱性护肤品，更换棉质衣物，保持被褥清洁护理评价2019
15、-06-24 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2019-06-25 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2019-06-26 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2019-06-27 皮肤及巩膜轻度黄染，无破损2019-07-01 皮肤黄染已退，巩膜轻度黄染，无破损2019-07-03 巩膜黄染已退，无破损2019-07-11（出院）皮肤及巩膜黄染已退，无破损护理措施与评价潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。措施：1，督促家属禁食期间严格禁食禁水2，严密观察病情变化，及时汇报医生并处理评价：住院期间无潜在并发症发生护理措施与评价知识缺乏 缺乏本病的预防和病因的知识。措施：1，讲解疾病
16、基本知识及转归2，讲解饮食配合治疗的重要性评价：理解疾病知识并配合治疗及时留取尿淀粉酶等标本送检护理措施常规护理1，进行晨晚间护理，床单元每日擦拭消毒，保持干净整洁2，予抬高床头30，确保鼻胃管及吸氧管通畅，妥善固定3，每日晨更换引流球，每班记录引流液的颜色，气味及量，负压消失或引流液大于400ml时及时倾倒并记录4，每日晨更换氧气湿化瓶，确保湿化液维持在湿化瓶1/3至2/3的量护理措施饮食护理1，督促家属禁食期间严格禁食禁水2，口服补液盐时，溶于至少250ml温开水，随时口服，并观察饮后是否有腹痛3，进食小百肽时正确配制，并观察饮后是否有腹痛4，进食半流质后观察是否有腹痛5，观察患儿大便情况并记录Thank You!
