1、 男性,59岁 诊断:急性心包炎 入院时间:2010-4-7 主管医生:刘杰 责任护士:宋丽丽基本情况发病史 患者于40天前着凉感冒后出现低热(体温38以下)和活动后心悸,当地卫生院查:白细胞1万7千,给予抗炎治疗(不详),治疗约一周,低热心悸不见好转;到县医院胸部CT发现“心包积液,胸腔积液”,转入徐州医学院,入院检查考虑“病毒性心肌炎”,抗病毒治疗后仍不见好转;体温在37.2-38之间,伴间断出汗,活动后心悸,气短加重,近一周出现阵发性干咳,咳嗽剧烈时有一过性意识障碍 现因间断低热,活动后心悸出汗,气短,阵发性剧咳收入院,拟诊为“心包炎,胸膜炎”目前情况:纳差,双下肢间断浮肿,尿量偏少,大
2、便稀,咳嗽剧烈时有一过性意识障碍,低盐低脂饮食,睡眠约6-7小时。既往史:体健目前情况 血红蛋白:112g/L(131-172)D-二聚体:570ug/L(0-425)Po2:53.7mmHg(75-100)乙肝五项:HBsAB+,HBcAB+血沉:85mm/h(0-15)入院检查 甲功:促甲状腺素 4.14min/L(0.3-3.6)T3(三碘甲状腺原氨酸)1.12(1.18-3.4)生化:谷氨酰胺转移酶 71u/L(9-64)前白蛋白 82mg/L(170-420)钙 2.14mmol/L(2.15-2.65)铁 3.04umol/L(6.6-28.3)入院检查 心电图:4月7日13:51
3、 窦性心动过速,ST-T改变,心脏逆钟向转位。4月7日19:49 同上 4月9日 同上入院检查 胸部B超:双侧胸腔积液。(彩超引导下抽出胸腔积液550ml)肝胆B超:胆囊壁厚。心脏彩超:左房轻大,左室舒张功能减低,心包腔内异常回声,心尖部室壁运动略受限。入院检查 胸部CT:1、双侧肺动脉内小栓塞灶。2、心脏增大,心包积液,胸 腔积液,左侧明显。3、右侧肺内段性炎症,建议 积极治疗。胸水涂片:可见少量淋巴细胞和间皮细 胞,未见恶性细胞。入院检查治疗 心内科护理常规,级护理,低盐低脂饮食,吸氧6小时/日。口服药:沐舒坦,扑尔敏,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺。输液:可乐必妥(已停),地塞米松。皮下注射:
4、法安明 气体交换受损气体交换受损 与心包积液,胸腔积液致肺、支气管受压或肺淤血有关 活动无耐力活动无耐力 与心包积液致心排出量减少有关 体温过高体温过高 与心包炎症有关护理诊断及依据护理诊断及依据 营养失调营养失调 与疾病致患者摄入低于机体需要量有关 焦虑焦虑 与疾病致患者不适、病情重、疗效不佳有关护理措施气体交换受损气体交换受损 观察患者呼吸情况,注意血气分析结果;根据病情采取半卧位或前倾坐位,保持舒适;给予患者吸氧,观察用氧效果;输液时控制输液速度,防止加重心脏负荷。护理措施活动无耐力活动无耐力 根据病人身体情况确定活动量和持续时间,循序渐进增加活动量,当病人活动耐力有所增加时给予鼓励,增
5、强病人信心;若病人活动中出现不适,因停止活动,就地休息,以此作为限制最大活动量的指征;卧床期间加强生活护理,进行床上的主动或被动肢体活动;在活动耐力可及的范围内,鼓励病人尽可能生活自理;不可养成病人过分依赖家属的习惯;体温过高体温过高 监测体温,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食;遵医嘱实施治疗,必要时给予物理降温;出汗多时勤换衣裤、被褥,防止受凉。营养失调营养失调 增加营养,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,变换烹调口味,以增进食欲;对抗发热等引起的集体消耗,促进机体恢复。护理措施护理措施焦虑焦虑 良好的休息环境,减少外界不良刺激;多关心病人,鼓励病人充分表达自己的感受;告知患者放松配合治疗,合理用药,等可以控制病情加重,相反,焦虑不利于病情改善,甚至会加重病情;让病人最亲近的家属或朋友陪伴,给予积极有效的安慰。健康教育 充分休息,加强营养,应低盐低脂饮食。注意保暖,防止呼吸道感染。告知病人积极配合治疗,切勿擅自停药,防止复发,注意药物不良反应。安全:患者剧烈咳嗽时有一过性意识障碍,要注意安全,应有家属陪伴。