1、肿瘤放射治疗学总论 肿瘤放疗学是门临床医学。集中了肿瘤临肿瘤放疗学是门临床医学。集中了肿瘤临床治疗学、放射物理学、放射生物学等学床治疗学、放射物理学、放射生物学等学科的最新发展。近十年来，随着肿瘤治疗科的最新发展。近十年来，随着肿瘤治疗经验的不断积累，现代电子计算机技术的经验的不断积累，现代电子计算机技术的快速发展包括数码技术、数学物理科学、快速发展包括数码技术、数学物理科学、分子生物学等的发展，放射治疗学也在飞分子生物学等的发展，放射治疗学也在飞速的发展，知识、技术也在迅速更新。专速的发展，知识、技术也在迅速更新。专业的发展，促使我们必须不断地学习、更业的发展，促使我们必须不断地学习、更新专
2、业知识和放射治疗的理念。新专业知识和放射治疗的理念。一、放射治疗的定义及原理一、放射治疗的定义及原理 二、放射治疗的发展历史二、放射治疗的发展历史 三、放射治疗的基础三、放射治疗的基础 四、放射治疗的选择和目标四、放射治疗的选择和目标 五、放射治疗的适应症五、放射治疗的适应症 六、放射治疗的禁忌症六、放射治疗的禁忌症 七、影响放射治疗效果的因素七、影响放射治疗效果的因素 八、放疗常见并发症及处理八、放疗常见并发症及处理 定义：定义：肿瘤放射治疗，顾名思义就是利用肿瘤放射治疗，顾名思义就是利用放射线来杀灭肿瘤。准确的说，放射治疗放射线来杀灭肿瘤。准确的说，放射治疗是给一定的肿瘤体积，准确的、均匀
3、的放是给一定的肿瘤体积，准确的、均匀的放射剂量，在周围组织剂量很小，正常组织射剂量，在周围组织剂量很小，正常组织损伤很小的情况下根治恶性肿瘤。既保证损伤很小的情况下根治恶性肿瘤。既保证了患者的生存，又保证了患者的生命质量了患者的生存，又保证了患者的生命质量。原理：原理：1.1.电离辐射的直接作用和间接作用电离辐射的直接作用和间接作用 2.2.肿瘤组织和正常组织对射线的不同反应肿瘤组织和正常组织对射线的不同反应 3.3.射线装置可利用机械包括计算机等控制射线装置可利用机械包括计算机等控制方向、角度、照射时间、形状大小等，产方向、角度、照射时间、形状大小等，产生不同的物理、生物效应。生不同的物理、
4、生物效应。18951895年伦琴发现了年伦琴发现了X X线线 18961896年居里夫妇发现了镭年居里夫妇发现了镭 18991899年放疗治愈了第一例患皮肤癌的病人年放疗治愈了第一例患皮肤癌的病人 19131913年研制成功年研制成功x x线管线管 19221922年深部年深部x x线机线机 19341934年年CoutardCoutard发明了分割照射，沿用至今。发明了分割照射，沿用至今。上世纪上世纪5050年有钴年有钴6060远距离治疗机远距离治疗机 6060年代电子直线加速器年代电子直线加速器 7070年代镭疗的巴黎系统年代镭疗的巴黎系统 8080年代现代近距离治疗年代现代近距离治疗 特
5、别是近特别是近1010年来，由于计算机和高新技术年来，由于计算机和高新技术的引入，逐步开展了立体定向放射外科的引入，逐步开展了立体定向放射外科(X-(X-刀、伽马刀、伽马-刀刀)、三维适形放疗、三维适形放疗(3DCRT)(3DCRT)、调、调强放疗（强放疗（IMRTIMRT），使放疗进入了精确），使放疗进入了精确(精确精确定位，精确设计，精确治疗定位，精确设计，精确治疗)放射的时代。放射的时代。治疗机的换代和治疗技术的提高使治疗效治疗机的换代和治疗技术的提高使治疗效果在不断提高，正常组织的并发症也有所果在不断提高，正常组织的并发症也有所下降。放疗也逐步发展成为恶性肿瘤主要下降。放疗也逐步发展成
6、为恶性肿瘤主要的治疗手段之一。目前大约有的治疗手段之一。目前大约有65%-75%65%-75%的恶的恶性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。据世界卫生组织统计恶性肿瘤的据世界卫生组织统计恶性肿瘤的5 5年治愈率年治愈率约为约为45%45%，其中，其中18%18%为放疗所作的贡献，手为放疗所作的贡献，手术为术为22%22%，药物治疗，药物治疗5%5%，可见放疗在癌症治，可见放疗在癌症治疗上的地位很高疗上的地位很高 1 1、一般临床知识、一般临床知识 2 2、肿瘤学知识、肿瘤学知识 3 3、临床放射物理学知识、临床放射物理学知识 4 4、肿瘤放射生物学知识、肿
7、瘤放射生物学知识 5 5、放射治疗过程、放射治疗过程 6 6、放射治疗前准备工作、放射治疗前准备工作 临床检查及诊断：临床检查及诊断：(明确诊断，判定肿瘤范围，做出临床明确诊断，判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征分期，了解病理特征)确定治疗目的：根治、姑息、综合治疗确定治疗目的：根治、姑息、综合治疗(与手术综合，术与手术综合，术前、术中或术后放疗，与化疗综合或单一放疗前、术中或术后放疗，与化疗综合或单一放疗)确定放射源：确定放射源：(普通照射、三维适形放疗、调强放疗、近普通照射、三维适形放疗、调强放疗、近距离照射距离照射)制作病人固定装置制作病人固定装置(体模、头模体模、头模)模拟机下摄
8、片定位或模拟机下摄片定位或CTCT扫描扫描 确定靶区体积（勾画出确定靶区体积（勾画出CTVCTV、GTVGTV、PTVPTV）确定肿瘤体积剂量确定肿瘤体积剂量 确定危险器官及剂量确定危险器官及剂量 制定治疗计划制定治疗计划 设计照射野并计算选择最佳方案设计照射野并计算选择最佳方案 制作铅挡块制作铅挡块 确定治疗计划确定治疗计划 验证治疗计划验证治疗计划 第一次治疗、摆位第一次治疗、摆位 摄验证片摄验证片 每周核对治疗单每周核对治疗单 每周检查病人每周检查病人(必要时更改治疗计划必要时更改治疗计划)治疗结束进行总结治疗结束进行总结 随诊随诊(1)(1)病人及家属的思想准备：包括病情、治病人及家属
9、的思想准备：包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应以及远期反应等，并取得同意，签的反应以及远期反应等，并取得同意，签订知情同意书。订知情同意书。(2)(2)医疗上的准备：纠正贫血、脱水、控医疗上的准备：纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙、拔除照射野内残牙等。洁牙、拔除照射野内残牙等。根据放疗的方式可分为根据放疗的方式可分为体外照射体外照射（普通照普通照射、三维适形放疗、调强放疗射、三维适形放疗、调强放疗）和）和近距离近距离照射照射（腔内照射、组织插植、术中照射、（腔内照射、组织插植、
10、术中照射、模照射），目前近距离照射多用于宫颈癌模照射），目前近距离照射多用于宫颈癌的腔内放疗。的腔内放疗。根据放疗的目标可分为根据放疗的目标可分为根治性放疗根治性放疗、姑息姑息性放疗性放疗和和辅助性放疗辅助性放疗。根治性放疗根治性放疗是指通过放疗达到消灭肿瘤，使患者是指通过放疗达到消灭肿瘤，使患者得到长期生存为目标的放疗。包括对射线敏感和得到长期生存为目标的放疗。包括对射线敏感和中度敏感的肿瘤，如鼻咽癌，早期喉癌，中上段中度敏感的肿瘤，如鼻咽癌，早期喉癌，中上段食管癌，宫颈癌等。为了达到根治目的，既要消食管癌，宫颈癌等。为了达到根治目的，既要消灭临床上发现的与原发灶和转移灶，也要消灭一灭临床上
11、发现的与原发灶和转移灶，也要消灭一般临床检查不能发现的亚临床灶。亚临床由于病般临床检查不能发现的亚临床灶。亚临床由于病灶小、充氧好只需灶小、充氧好只需2/3-4/5肿瘤根治量即可基本杀肿瘤根治量即可基本杀灭，所以我们通常把放射野扩大到瘤体外灭，所以我们通常把放射野扩大到瘤体外2cm左左右至根右至根2/3-4/5时，缩小照射野，只包括原发灶直时，缩小照射野，只包括原发灶直至根治量。至根治量。放射治疗的剂量放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌对射线的耐受性等。一般情况下
12、治疗鳞癌需要需要606070Gy70Gy6 67W7W，腺癌需要，腺癌需要70Gy70Gy7W7W以上，未分化癌约需以上，未分化癌约需505060Gy60Gy5 56W6W。姑息性放疗姑息性放疗是以对晚期或放疗不敏感的肿是以对晚期或放疗不敏感的肿瘤通过放疗改善临床症状达到止痛、止血、瘤通过放疗改善临床症状达到止痛、止血、缓解肿瘤压迫控制肿瘤生长为目标的放疗，缓解肿瘤压迫控制肿瘤生长为目标的放疗，一般给于根治量的一般给于根治量的1/2-1/31/2-1/3。辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现多归于综合治疗的范畴。多归于综合治疗的范畴。与手术结合包括与手术结合
13、包括术前放疗术前放疗、术后放疗术后放疗和和术术中放疗中放疗。与化疗的综合治疗与化疗的综合治疗 与热疗的综合治疗与热疗的综合治疗 1 1、头颈部恶性肿瘤、头颈部恶性肿瘤 大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。鼻咽大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。鼻咽癌以放疗为主，特别是癌以放疗为主，特别是IMRTIMRT的介入，使鼻咽癌的的介入，使鼻咽癌的放疗有了突破性的进展放疗有了突破性的进展(鼻咽位置较深，周围要害鼻咽位置较深，周围要害器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，对
14、生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提对生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放疗的优势之一疗的优势之一)。鼻咽癌放疗前鼻咽癌放疗前 鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后2 2月月 早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相似，上颌窦癌以术前期口腔癌手术和放疗疗效相似，上颌窦癌以术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗可以治愈。对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术综
15、合治疗。对无法手术的晚期和复发者，和手术综合治疗。对无法手术的晚期和复发者，应根据肿瘤的病例种类，侵犯范围及机体的具体应根据肿瘤的病例种类，侵犯范围及机体的具体情况，有计划的综合应用现有的各种治疗手段，情况，有计划的综合应用现有的各种治疗手段，较好的减轻患者的痛苦和延长生命。较好的减轻患者的痛苦和延长生命。2 2、消化系统肿瘤、消化系统肿瘤 早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。胃癌到根治疗效。胃癌T3-4T3-4术后同步放化疗可术后同步放化疗可以提高长期生存率，降低复发率。结
16、肠癌以提高长期生存率，降低复发率。结肠癌和直肠癌术前放疗可能有益，术后放疗可和直肠癌术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率，肝癌和胰腺癌放疗有一定以降低复发率，肝癌和胰腺癌放疗有一定的姑息作用。的姑息作用。食管中段癌放疗前与放疗14d后 3 3、呼吸系统、呼吸系统 早期非小细胞肺癌早期非小细胞肺癌(、期期)首选手术切除，完首选手术切除，完全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典疗综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段，
17、近十年的临床研究显示，放化疗综合治疗手段，近十年的临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式。不能是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式。不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化疗手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越好。广泛期以化疗为主，可选择地给与胸部放疗好。广泛期以化疗为主，可选择地给与胸部放疗和转移部位的姑息性放疗。和转移部位的姑息性放疗。中心型肺癌放疗前后中心型肺癌放疗前后 4 4、泌尿生殖系统、泌尿生殖系统 肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有一定益处。肾透明细胞癌以手术为
18、主，术后放疗有一定益处。早期膀胱癌以手术为主，中期术前放疗有一定好早期膀胱癌以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后处，晚期可姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。睾丸肿瘤可先行手放疗和化疗的综合治疗为好。睾丸肿瘤可先行手术，然后行术后放疗。放射治疗是局限期和局限术，然后行术后放疗。放射治疗是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治疗手段，局限期前列腺晚期前列腺癌的根治性治疗手段，局限期前列腺癌行三维适形放疗或调强放疗，局限晚期考虑放癌行三维适形放疗或调强放疗，局限晚期考虑放疗加综合治疗。早期宫颈癌手术与放疗疗效相同，疗加综合治疗。早期宫颈癌手术
19、与放疗疗效相同，bb期以上行根治性放疗。子宫体癌以术前放疗为期以上行根治性放疗。子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。好，不能手术者也可采用放疗。5 5、乳腺癌、乳腺癌 乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。DT45-50GY/23-25fDT45-50GY/23-25f，原发灶追加，原发灶追加10GY10GY。根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同时也行胸壁及锁骨上区的预防
20、照射。时也行胸壁及锁骨上区的预防照射。DT45-DT45-50GY/23-25f50GY/23-25f。6 6、神经系统肿瘤、神经系统肿瘤 脑瘤大部分要术后放疗，颅内生殖细胞瘤脑瘤大部分要术后放疗，颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主。神经母细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主。神经母细胞瘤手术后也要行放疗或化疗。垂体瘤可放疗手术后也要行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或术后加放疗。或术后加放疗。对于不能手术的脑瘤采用对于不能手术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生存。立体定向放疗也能较长期生存。7 7、皮肤及软组织恶性肿瘤、皮肤及软组织恶性肿瘤 早期皮肤癌或放疗均可，晚期可行放疗。早期皮肤癌或放疗均可，晚期可
21、行放疗。肉瘤以手术为主，对于恶性黑色素瘤，较肉瘤以手术为主，对于恶性黑色素瘤，较大体积的的肉瘤，如手术已切除大部分瘤大体积的的肉瘤，如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可以起到明显减低复发率体，术后放疗也可以起到明显减低复发率和推迟复发时间的疗效。和推迟复发时间的疗效。8 8、骨恶性肿瘤、骨恶性肿瘤 骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。9 9、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤 预后好的早期预后好的早期(-(-期期)淋巴瘤考虑淋巴瘤考虑 综合治疗综合治疗(化化疗加放疗疗加放疗)或单
22、纯放疗，预后不好的行化疗和放疗或单纯放疗，预后不好的行化疗和放疗综合治疗。晚期综合治疗。晚期(-(-期期)行化疗加辅助性放疗。行化疗加辅助性放疗。放疗的禁忌症包括晚期肿瘤患者进入终末放疗的禁忌症包括晚期肿瘤患者进入终末期、恶液质、大出血、食管穿孔、大量胸期、恶液质、大出血、食管穿孔、大量胸腹水、严重消瘦贫血腹水、严重消瘦贫血(除血小板低于除血小板低于6 6万并万并有出血倾向及白细胞低于有出血倾向及白细胞低于3.03.0109/L109/L外，外，可在做相应治疗同时行放疗可在做相应治疗同时行放疗)、急性感染脓、急性感染脓毒血症毒血症(体温体温3838度以上者应推迟放疗度以上者应推迟放疗)等。等。
23、相对禁忌症包括放射不敏感肿瘤、全身重相对禁忌症包括放射不敏感肿瘤、全身重要脏器要脏器(心脑肝肾心脑肝肾)功能不全等。功能不全等。1 1肿瘤的组织类型肿瘤的组织类型 2.2.肿瘤的分化程度肿瘤的分化程度 3 3肿瘤分期肿瘤分期 4 4以往治疗的影响以往治疗的影响 5 5肿瘤的类型肿瘤的类型 6 6肿瘤部位肿瘤部位 7 7瘤床瘤床 8 8年龄年龄 9 9营养差与贫血营养差与贫血 1010合并感染合并感染 1111合并感染合并感染 1 1、放射性皮肤损伤、放射性皮肤损伤 2 2、放射性粘膜损伤、放射性粘膜损伤 3 3、白内障、视力下降、视野改变、白内障、视力下降、视野改变 4 4、放射性肺炎、放射性肺炎 5 5、放射性食管炎、食管穿孔、放射性食管炎、食管穿孔 6 6、放射性脑损伤、放射性脑损伤 7 7、放射性肠炎、放射性肠炎 8 8、生殖泌尿系统损伤、生殖泌尿系统损伤 9 9、生殖泌尿系统损伤、生殖泌尿系统损伤 1010、心脏的损伤、心脏的损伤 1111、肝肾损伤、肝肾损伤谢谢！
