1、精神分裂症精神分裂症（一）概念的历史回顾：（一）概念的历史回顾：o 早发性痴呆早发性痴呆-法国的法国的Morel(1857)o 青春型痴呆青春型痴呆-E.Hecker(1870)-E.Hecker(1870)o 紧张症紧张症-Kahlbaum-Kahlbaum（18741874）o 早发性痴呆早发性痴呆-Kraepelin-Kraepelin（18961896）o 精神分裂症精神分裂症-E.Bleuler-E.Bleuler（2020世纪），提世纪），提出出4A4A症状（联想障碍、情感异常、矛盾意向、症状（联想障碍、情感异常、矛盾意向、内向性）内向性）精神分裂症精神分裂症一组病因未明的精神病，
2、多起病于青壮年，常有一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和明显的智能障活动的不协调。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延碍，病程多迁延 。精神分裂症精神分裂症疯子疯子如何理解精神如何理解精神“分裂分裂”症症?o 是指人基本的精神活动（包括思维、情是指人基本的精神活动（包括思维、情感和意志行为）发生了障碍，它们之间感和意志行为）发生了障碍，它们之间的联系不协调了，与外界环境也不协调的联系不协调了，与外界环境也不协调了。它是大脑功能的了。它是大脑功能的“分裂分裂”。而不是。而
3、不是构造的构造的“分裂分裂”。（二）流行病学（二）流行病学o 成人人口中终生患病率将近成人人口中终生患病率将近1%1%。o 男性高于女性；城市高于农村。男性高于女性；城市高于农村。o 发病高峰年龄：发病高峰年龄：15-2515-25岁，女性稍晚。岁，女性稍晚。o 自杀风险高，约自杀风险高，约10%10%最终死于自杀。最终死于自杀。o 易发展物质依赖。易发展物质依赖。o 我国流调终身患病率我国流调终身患病率6.556.55（三）病因与发病机制（三）病因与发病机制o 遗传：遗传：复杂，具有多种表现型，目前研究提复杂，具有多种表现型，目前研究提示一些可能性较大的一些候选基因示一些可能性较大的一些候选
4、基因GRM3GRM3、DISC1DISC1、dysbindindysbindin等。等。o 神经发育：神经发育：边缘系统和颞叶结构缩小，半球边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称等；影像学发现部分患者有脑室扩大不对称等；影像学发现部分患者有脑室扩大和脑皮质萎缩；额叶功能低下等。和脑皮质萎缩；额叶功能低下等。o 神经生化神经生化多巴胺（多巴胺（DADA）假说：功能亢进。）假说：功能亢进。-D-D2 2受体受体5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）假说：）假说：-5-HT-5-HT2A2A受体受体谷氨酸假说：功能不足。谷氨酸假说：功能不足。GABAGABANENEAchAcho 心理社会因素：心理
5、社会因素：一些应激事件一些应激事件（四）临床表现四）临床表现o 前驱期症状：前驱期症状：发病前、非特异。发病前、非特异。情绪改变：情绪改变：焦虑、抑郁、易激惹等焦虑、抑郁、易激惹等认知改变：认知改变：一些古怪异常观念。一些古怪异常观念。对自我和外界的感知改变对自我和外界的感知改变行为改变：行为改变：退缩、多疑敏感等退缩、多疑敏感等躯体改变：躯体改变：睡眠、饮食改变等睡眠、饮食改变等o 显症期症状：显症期症状：Q感知觉障碍：感知觉障碍：常见的幻听（具有诊断价值：常见的幻听（具有诊断价值：评论性、争论性、命令性）评论性、争论性、命令性）Q感知综合障碍：感知综合障碍：变形、移位、人格解体等变形、移位
6、、人格解体等Q影响患者的思维和行为。影响患者的思维和行为。o 思维障碍：思维障碍：Q思维联想障碍：思维联想障碍：联想松散或思维散漫、破裂性联想松散或思维散漫、破裂性思维等。思维等。缺乏连贯性、具体性和现实性缺乏连贯性、具体性和现实性。Q思维逻辑障碍思维逻辑障碍：病理性象征性思维、语词新作、：病理性象征性思维、语词新作、诡辩症、逻辑倒错。诡辩症、逻辑倒错。错误的判断和推理错误的判断和推理Q思维内容障碍思维内容障碍：妄想：被害妄想、关系妄想、：妄想：被害妄想、关系妄想、影响妄想最为常见。具有诊断价值是原发性妄影响妄想最为常见。具有诊断价值是原发性妄想。想。内容荒谬、泛化，不可理解、不可纠正。内容荒
7、谬、泛化，不可理解、不可纠正。o 情感障碍情感障碍Q情感淡漠：情感淡漠：漠不关心、麻木不仁，面对大喜漠不关心、麻木不仁，面对大喜大悲事件，却心如死水。大悲事件，却心如死水。缺乏正常的心境变缺乏正常的心境变化化。Q情感倒错：情感倒错：如流着泪唱愉快的歌曲，笑着叙如流着泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦等。述自己的痛苦等。Q情感反应与思维的不协调：情感反应与思维的不协调：如患者在讲述其如患者在讲述其母亲去世这一令人伤心之事时哈哈大笑。母亲去世这一令人伤心之事时哈哈大笑。表表明体验的统一性、内心活动与表达的相关性明体验的统一性、内心活动与表达的相关性出现了障碍。出现了障碍。o意志行为障碍意志行为障碍
8、Q意志缺乏意志缺乏：表现动机缺乏、活动减少、行为：表现动机缺乏、活动减少、行为被动、意志低下。被动、意志低下。Q意向倒错意向倒错Q紧张性木僵或紧张性兴奋紧张性木僵或紧张性兴奋o 定向力：定向力：o 记忆力：记忆力：o 智能：智能：o 自知力：严重确乏，注意评估。自知力：严重确乏，注意评估。（五）临床分型（五）临床分型n单纯型：单纯型：本型较少见，多为青少年期起病，本型较少见，多为青少年期起病，病程呈慢性持续发展，以阴性症状为主。表病程呈慢性持续发展，以阴性症状为主。表现为日益加重的孤僻，懒散，情感淡漠，意现为日益加重的孤僻，懒散，情感淡漠，意志缺乏等，日益脱离现实生活，最终发展成志缺乏等，日益
9、脱离现实生活，最终发展成为精神衰退。此型患者早期常不易被人注意，为精神衰退。此型患者早期常不易被人注意，缓解者少，治疗效果和预后缓解者少，治疗效果和预后差。差。n青春型：青春型：本型发病多在本型发病多在15152525岁，急性或亚岁，急性或亚急性起病。此型以情感，思维，行为不协调急性起病。此型以情感，思维，行为不协调为突出表现。主要表现为思维零乱，内容荒为突出表现。主要表现为思维零乱，内容荒诞离奇，甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫诞离奇，甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫测；行为幼稚，愚蠢，作态，常有兴奋冲动。测；行为幼稚，愚蠢，作态，常有兴奋冲动。可有意向倒错；有时有生动的幻觉。进展快，可有意向倒
10、错；有时有生动的幻觉。进展快，及时治疗，疗效较好。及时治疗，疗效较好。n紧张型紧张型：多发于青壮年表现以精神运动性多发于青壮年表现以精神运动性障碍为主。障碍为主。紧张性木僵紧张性木僵：突出表现是精神运动性抑制。：突出表现是精神运动性抑制。轻者动作缓慢，少语，少动或长时间保持某轻者动作缓慢，少语，少动或长时间保持某一姿势不动。重者终日卧床，不动，不语，一姿势不动。重者终日卧床，不动，不语，对周围环境刺激无反应。肌张力增高，可出对周围环境刺激无反应。肌张力增高，可出现蜡样屈曲，空气枕头。有时则相反，出现现蜡样屈曲，空气枕头。有时则相反，出现主动性违拗。主动性违拗。紧张性兴奋紧张性兴奋：以突然发生的
11、运动性兴奋为特：以突然发生的运动性兴奋为特点。患者行为冲动，不可理解，言语内容单点。患者行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，紧张性兴奋可自动缓解或转入木僵调刻板，紧张性兴奋可自动缓解或转入木僵状态。状态。n偏执型偏执型：以妄想为主要表现，发病年龄晚，以妄想为主要表现，发病年龄晚，多同时存在数种妄想。可伴有幻觉，以言语性多同时存在数种妄想。可伴有幻觉，以言语性幻听最常见。幻觉和妄想的内容多较离奇，抽幻听最常见。幻觉和妄想的内容多较离奇，抽象，脱离现实，情感，行为常受妄想，幻觉支象，脱离现实，情感，行为常受妄想，幻觉支配。部分患者情感反应与妄想内容不协调，缺配。部分患者情感反应与妄想内容不协调，
12、缺乏相应的情感反应。乏相应的情感反应。n未分化型：未分化型：此型患者的精神症状符合精神分裂此型患者的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，但常常存在着不止一个类型的症的诊断标准，但常常存在着不止一个类型的精神症状，因此难以判断哪个为主要临床相，精神症状，因此难以判断哪个为主要临床相，难于归入上述各型。难于归入上述各型。o 残留型：残留型：残留个别的阳性症状或阴性症状，残留个别的阳性症状或阴性症状，至少至少2 2年内一直未缓解。年内一直未缓解。o 精神分裂症后抑郁：精神分裂症后抑郁：在病情好转未痊愈时出在病情好转未痊愈时出现抑郁症状，持续现抑郁症状，持续2 2周以上，自杀风险高。周以上，自杀风险高。
13、病例：病例：患者女，患者女，1919岁岁 系高中学生，学习成绩一向优秀。入前个月无系高中学生，学习成绩一向优秀。入前个月无原因出现睡眠浅，老师反映其上课注意力不集原因出现睡眠浅，老师反映其上课注意力不集中，课堂上答非所问，之后考试成绩不理想，中，课堂上答非所问，之后考试成绩不理想，有不及格。入院前有不及格。入院前1 1周出现哭笑无常，有时高声周出现哭笑无常，有时高声唱歌，手舞足蹈。一会才哈哈大笑，转眼又痛唱歌，手舞足蹈。一会才哈哈大笑，转眼又痛哭流涕。前言不搭后语：哭流涕。前言不搭后语：“我是妈妈的好女我是妈妈的好女儿儿”，“你是魔鬼你是魔鬼”，“祖国万岁祖国万岁”，看到异，看到异性突然抱紧对
14、方，遭到劝阻显无所谓。经治疗，性突然抱紧对方，遭到劝阻显无所谓。经治疗，病情好转，自知力恢复。病情好转，自知力恢复。（六）诊断与鉴别诊断（六）诊断与鉴别诊断p诊断标准：诊断标准：CCMD-3CCMD-3；ICD-10ICD-10；DSM-DSM-p诊断要点：诊断要点：症状特点症状特点 病程特点病程特点 其他特点其他特点p鉴别诊断：鉴别诊断：躯体疾病躯体疾病 药物或精神活性物质致精神障碍药物或精神活性物质致精神障碍 心境障碍心境障碍 偏执性精神病偏执性精神病 人格障碍人格障碍（七）病程与结局（七）病程与结局o 自然病程：自然病程：1895-19921895-1992年间年间320320个分裂症结
15、局个分裂症结局荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示4040患者明显改善。患者明显改善。o 长期预后：长期预后：9090年以来国外国外相关研究发现年以来国外国外相关研究发现痊愈和完全缓解的比例痊愈和完全缓解的比例12%-32%12%-32%；总体上约；总体上约2/32/3患者可获满意疗效；早期恶化患者可获满意疗效；早期恶化20%-35%20%-35%。o 病程类型与结局状态：病程类型与结局状态：o 影响预后因素：影响预后因素：Q有家族遗传史有家族遗传史Q起病年龄早起病年龄早Q起病缓慢起病缓慢Q病前无明显诱因病前无明显诱因Q病前性格有缺陷病前性格有缺陷Q持续病程较长持续病程较长Q发现较晚或治疗不积极发
16、现较晚或治疗不积极Q药物治疗效果不佳药物治疗效果不佳Q精神分裂症中单纯型精神分裂症中单纯型Q家庭和社会支持不佳家庭和社会支持不佳（八）治疗与康复（八）治疗与康复o 药物治疗：药物治疗：早期、早期、足量、足疗程：足量、足疗程：急性期急性期 巩固期巩固期 维持期维持期 首发首发 症状控制症状控制 3-63-6个月个月 1-21-2年年 复发复发 症状控制症状控制 3-63-6个月个月 2-32-3年年三次或慢性三次或慢性 症状控制症状控制 3-63-6个月个月 5 5年年 终生终生o 胰岛素休克治疗、电休克治疗、手术治疗胰岛素休克治疗、电休克治疗、手术治疗o 选药原则：选药原则：个体化，安全，有效
17、。个体化，安全，有效。典型：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等。典型：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等。非典型：奥氮平、喹硫平、利培酮等为一线药物非典型：奥氮平、喹硫平、利培酮等为一线药物p合并用药：合并用药：苯二氮卓类、情感稳定剂、抗抑郁药苯二氮卓类、情感稳定剂、抗抑郁药等，达到预期目标仍以单一用药为宜。等，达到预期目标仍以单一用药为宜。p安全原则：安全原则：治疗期间定期理化检查。治疗期间定期理化检查。o 心理与社会干预：心理与社会干预：支持性心理治疗、认知治支持性心理治疗、认知治疗、家庭治疗、行为治疗等。疗、家庭治疗、行为治疗等。o 康复治疗：康复治疗：社会康复社会康复（生活自理能力、人际（生活自理能力、人际 交往能力、学习能力等）交往能力、学习能力等）职业康复职业康复（就业咨询、职业技（就业咨询、职业技能的测定与培训、在工作中发现自我价值等）能的测定与培训、在工作中发现自我价值等）治疗与康复相结合：同一个硬币的两面治疗与康复相结合：同一个硬币的两面o我们的目标是回归社会我们的目标是回归社会
