1、健康史及相关资料健康史及相关资料护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价健康宣教健康宣教床号：床号：X X姓名：姓名：XXXXXX性别：男性别：男年龄：年龄：6161岁岁婚姻：丧偶婚姻：丧偶入院时间：入院时间：2011-12-10 14:30 2011-12-10 14:30 第第1414次次住院住院入院诊断：分裂情感性精神障碍入院诊断：分裂情感性精神障碍兴奋、乱花钱、言行怪异加重半年，总病兴奋、乱花钱、言行怪异加重半年，总病程程2929年余年余患者末次出院后，拒绝与家人同住，自己患者末次出院后，拒绝与家人同住，自己住旅馆，家人每周探视。坚持服药住旅馆，家人每周探视。坚持服药3 3个月
2、后，个月后，患者患者不愿规律服药不愿规律服药。半年前病情复发，表。半年前病情复发，表现为现为精力旺盛精力旺盛、兴趣增多兴趣增多、言行怪异言行怪异，有，有时称有人时称有人跟踪自己跟踪自己，并，并怀疑家人和邻居怀疑家人和邻居。家人见其病情加重，送其入院，患者拒绝家人见其病情加重，送其入院，患者拒绝并并冲动打家人冲动打家人，故在，故在110110协助下送入我院，协助下送入我院，门诊拟门诊拟“精神分裂症精神分裂症”收入。本次起病以收入。本次起病以来，睡眠明显减少，饮食欠规律，有冲动来，睡眠明显减少，饮食欠规律，有冲动打人行为。打人行为。意识清、定向力可，接触合作，仪表欠整，意识清、定向力可，接触合作，
3、仪表欠整，略显邋遢。否认言语性幻听，可引出被害略显邋遢。否认言语性幻听，可引出被害妄想和关系妄想，自我评价高，兴趣增多，妄想和关系妄想，自我评价高，兴趣增多，情绪欠稳定，情感反应欠协调，意志要求情绪欠稳定，情感反应欠协调，意志要求增强，活动增多，性欲增强，睡眠需要减增强，活动增多，性欲增强，睡眠需要减少，智能可，无自制力少，智能可，无自制力思维过程改变思维过程改变 ：与各种妄想有关：与各种妄想有关睡眠形态紊乱：与妄想、精神兴奋等有关睡眠形态紊乱：与妄想、精神兴奋等有关生活自理缺陷：与行为障碍导致生活懒散生活自理缺陷：与行为障碍导致生活懒散 有关有关不合作：与思维异常有关不合作：与思维异常有关有
4、冲动、暴力行为的危险：与被害妄想、有冲动、暴力行为的危险：与被害妄想、精神兴奋有关精神兴奋有关患者患者的精神症状逐步得到控制，且日常生的精神症状逐步得到控制，且日常生活不被精神症状所困扰，能完成社会功能活不被精神症状所困扰，能完成社会功能患者患者睡眠得到改善，能按时入睡，时间保睡眠得到改善，能按时入睡，时间保持在持在7-87-8小时小时/天天患者患者身体清洁无异味，衣着整洁，身体清洁无异味，衣着整洁，患者患者在在一定程度上生活能自理一定程度上生活能自理患者能配合完成各项治疗、护理患者能配合完成各项治疗、护理患者患者住院期间不发生冲动伤人，毁物的现住院期间不发生冲动伤人，毁物的现象，能控制攻击行
5、为象，能控制攻击行为饮食：饮食：1 1）集体进食）集体进食 2 2）软食，并密切观察，防）软食，并密切观察，防止噎食止噎食睡眠：睡眠：1 1）提供良好的睡眠条件（环境安静、）提供良好的睡眠条件（环境安静、温度适宜、避免强温度适宜、避免强光）光）2 2）鼓励白天多参加活动）鼓励白天多参加活动 3 3）指导促进睡眠的方法）指导促进睡眠的方法（深呼吸、（深呼吸、松弛术等）松弛术等）个人卫生：个人卫生：1 1）做好生活料理，督促其自理）做好生活料理，督促其自理 2 2）教会患者日常）教会患者日常生活的技巧，生活的技巧，训练患者训练患者的自理能力的自理能力与患者建立良好的护患关系与患者建立良好的护患关系
6、正确运用沟通技巧正确运用沟通技巧不与患者争论有关妄想的内容不与患者争论有关妄想的内容提供安静舒适的环境提供安静舒适的环境患者应在规定区域内活动，不得离开护士患者应在规定区域内活动，不得离开护士的视线的视线遵医嘱给予保护性约束，注意约束部位的遵医嘱给予保护性约束，注意约束部位的皮肤情况及血液循环，保证患者的生理需皮肤情况及血液循环，保证患者的生理需要，病情缓解后立即解除约束要，病情缓解后立即解除约束患者的精神症状缓解的情况患者的精神症状缓解的情况良好良好，自，自知知力力恢复的情况恢复的情况良好良好患者患者睡眠充足，能保证睡眠充足，能保证8 8小时小时/天天患者患者能自行料理生活，生活规律能自行料
7、理生活，生活规律患者患者住院期间无发生伤人毁物行为，无意住院期间无发生伤人毁物行为，无意外事件发生外事件发生教会患者和家属有关分裂症的教会患者和家属有关分裂症的基本知识基本知识，使其认识到疾病复发的危害，认识药物维使其认识到疾病复发的危害，认识药物维持治疗、心理治疗对预防疾病复发防止疾持治疗、心理治疗对预防疾病复发防止疾病恶化的重要性病恶化的重要性让患者及家属知道让患者及家属知道有关精神药物的知识有关精神药物的知识，对药物的作用、不良反应有所了解，告诉对药物的作用、不良反应有所了解，告诉患者服用药物及服用中的注意事项。教育患者服用药物及服用中的注意事项。教育患者按时复诊，在医生指导下服药，不擅
8、患者按时复诊，在医生指导下服药，不擅自增药、减药或停药。使患者及家属能识自增药、减药或停药。使患者及家属能识的别药物副作用的表现，并能采取适当的的别药物副作用的表现，并能采取适当的应急措施应急措施教育患者及家属能早期教育患者及家属能早期识别疾病复发的早识别疾病复发的早期征兆期征兆，如睡眠障碍、情绪不稳、生活不，如睡眠障碍、情绪不稳、生活不自理、懒散、不能正常完成社会功能等现自理、懒散、不能正常完成社会功能等现象，应及时到医院就诊象，应及时到医院就诊保持良好生活习惯，避免精神刺激保持良好生活习惯，避免精神刺激。保持。保持与亲朋好友的交往，引导患者扩大接触面，与亲朋好友的交往，引导患者扩大接触面，客服自卑心理，进一步锻炼生活和工作技客服自卑心理，进一步锻炼生活和工作技能，能尽早回归社会。能，能尽早回归社会。
