1、肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗2014-5-162023-4-27内容内容 肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断 肾性贫血的原因肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查何时开始贫血的检查 贫血的监测指标贫血的监测指标 铁剂的应用铁剂的应用 红细胞生成刺激剂的应用红细胞生成刺激剂的应用2023-4-27贫血的诊断标准贫血的诊断标准 成年男性成年男性130g/L 成年女性成年女性120g/L WHO，2001 成年男性成年男性120g/L 成年女性（非妊娠）成年女性（非妊娠）110g/L （妊娠）（妊娠）100g/L 内科学内科学，第，第7版版2023-4-27肾性贫血的临床诊断肾性贫血的临床诊断 患者患有慢性肾
2、脏病患者患有慢性肾脏病(CKD)，并已有肾功，并已有肾功能损害；能损害；Hb已达到上述贫血诊断标准；已达到上述贫血诊断标准；能够除外能够除外CKD以外因素所致贫血以外因素所致贫血2023-4-27肾性贫血的原因肾性贫血的原因 红细胞生成减少红细胞生成减少 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）产生减少）产生减少 铁缺乏铁缺乏 红细胞生成抑制因子红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏其它造血原料的缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒铝中毒 红细胞破坏增加红细胞破坏增加 失血失血2023-4-27何时开始贫血的检查何时开始贫血的检查 存在慢性肾功能不全（存在慢性肾功能不全（
3、Scr2mg/dl)出现下述情况之一：出现下述情况之一：成年女性血红蛋白成年女性血红蛋白 11g/dl 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 29 pg/cell。2023-4-27铁状态的监测频率铁状态的监测频率 每每3个月监测一次个月监测一次 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗 开始开始ESA 治疗时治疗时 调整调整ESA 剂量时剂量时 有出血存在时有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况，如
4、合并感染未控有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制制2023-4-27铁剂治疗的指征铁剂治疗的指征CKD 贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：绝对铁缺乏，即绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透，非透析和腹膜透析患者析患者SF 100g/L，血液透析患者，血液透析患者SF 500 g/L 不应推荐使用静脉补铁治不应推荐使用静脉补铁治疗。疗。2023-4-27 应用静脉铁剂的注意事项：应用静脉铁剂的注意事项：首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观察察1小时，应有监护和抢救条件小时，应有监护和抢救条
5、件 使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少用铁剂至少1周后进行，如果一次静脉铁剂的周后进行，如果一次静脉铁剂的剂量剂量1000 mg，应在停用后，应在停用后2周进行周进行 有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗 铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高肝病的时候也会升高2023-4-27铁剂的用法和用量铁剂的用法和用量 原则原则 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治补铁
6、，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。疗。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。2023-4-27补铁治疗一：口服补铁口服补铁口服补铁 剂量：剂量：成人剂量：成人剂量：200mg 元素铁元素铁/d，分，分2-3次服用次服用 制剂制剂 硫酸亚铁（含硫酸亚铁（含20%元素铁）元素铁）葡萄糖酸亚铁（含葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）元素铁）琥珀酸亚铁（含琥珀酸亚铁（含33%元素铁）元素铁）2023-4-27铁剂的用法和用量铁剂的用法和用量补铁治疗二：静脉铁剂静脉补铁静脉补铁 种类：种类：右旋糖苷铁右旋糖苷铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁蔗糖酸铁 治疗剂量治
7、疗剂量 绝对铁缺乏（绝对铁缺乏（TFS20%，SF30分钟）共分钟）共10次次 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射静脉铁剂周静脉注射静脉铁剂25mg-100mg2023-4-27铁剂的用法和用量铁剂的用法和用量铁过量的危害铁过量的危害 增加细菌感染的发生率增加细菌感染的发生率 氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的危险危险 过多铁沉积在脏器，影响脏器功能过多铁沉积在脏器，影响脏器功能2023-4-27红细胞生成刺激剂的应用红细胞生成刺激剂的应用2023-4-27红细胞生成刺激剂（红细胞生成刺激剂（ES
8、A）的种类）的种类 第第1 代代ESA：重组人红细胞生成素（：重组人红细胞生成素（EPO）第第2 代代ESA：达依泊汀（达依泊汀（Darbepoetin）第第3 代代ESA:持续性红细胞生成素受体激活剂持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液）（甲氧聚二醇重组人促红素注射液）2023-4-27 EPO治疗前准备治疗前准备 处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）。乏和炎性状态等）。EPO治疗时机治疗时机 血红蛋白血红蛋白110 g/L 但不推荐但不推荐130 g/L 以上以上2023-4-27EPO的用法、用量及调整的用
9、法、用量及调整 EPO 初始剂量初始剂量 初始剂量建议为每周初始剂量建议为每周80 120 IU/kg，分，分2-3次次/周，皮下注射。周，皮下注射。静脉注射需要增加剂量静脉注射需要增加剂量30-50%2023-4-27 EPO的剂量调整的剂量调整 初始目标血红蛋白每月增加初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月达月达标标 如果如果4 周内血红蛋白增幅超过周内血红蛋白增幅超过20 g/L，应减少剂，应减少剂量量25-50%，如果如果4周内血红蛋白增加周内血红蛋白增加10g/L，增加剂量，增加剂量25%。初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1-2次；次
10、；推荐在推荐在EPO治疗治疗4 周后再调整剂量周后再调整剂量2023-4-27 EPO的维持治疗的维持治疗 剂量约为初始剂量的剂量约为初始剂量的75%，有个体差异，有个体差异 CKD 非透析患者每非透析患者每3个月至少监测血红蛋白个月至少监测血红蛋白1 次次 透析患者每月至少监测血红蛋白透析患者每月至少监测血红蛋白1 次。次。2023-4-27 EPO治疗的不良反应治疗的不良反应 高血压高血压 透析通路血栓透析通路血栓 癫痫、高钾血症癫痫、高钾血症 纯红再障纯红再障2023-4-27纯红再障纯红再障 原因：原因：EPO抗体抗体 表现：表现：接受接受EPO治疗治疗4周以上的患者，出现周以上的患者
11、，出现Hb突然下降，突然下降，速度达每周速度达每周0.5-1.0g/dl 网织红细胞网织红细胞1%，白细胞、血小板正常，白细胞、血小板正常 骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞5%血清检测到抗血清检测到抗EPO抗体抗体 治疗治疗 停止停止EPO治疗，输血，免疫抑制剂治疗治疗，输血，免疫抑制剂治疗2023-4-27EPO低反应的原因低反应的原因 最常见原因铁缺乏最常见原因铁缺乏 其他原因其他原因 EPO剂量不足剂量不足 -营养不良营养不良 感染、炎症感染、炎症 -透析不充分透析不充分 慢性失血慢性失血 -叶酸维生素叶酸维生素B12缺乏缺乏 继发性甲旁亢继发
12、性甲旁亢 -使用使用 ACEI/ARB 骨髓纤维化骨髓纤维化 铝中毒铝中毒2023-4-27 否否 Scr 2mg/dl?随访随访是是 Hgb 12.0g/dl（男性及绝经后女性）（男性及绝经后女性）Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）（青春前期或绝经前女性）是是 化验化验RBC参数、铁参数、网织参数、铁参数、网织RBC、便潜血、便潜血 正常正常？否否 铁缺乏铁缺乏？否否 血液学检查血液学检查 是是 是是 EPO治疗治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正贫血未纠正 2023-4-27肾性贫血治疗的目标值肾性贫血治疗的目标值 血红蛋白应达110120gL
13、 不超过130gL2023-4-27参考文献 2013肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 谌贻璞，欧美肾性贫血诊疗指南的解读与思考，中国血液净化，2008 European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG，2004 K/DOQI C1inical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney DiseaseS,2006 K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical PracticeRecommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases:Update of Hemoglobin Target,20072023-4-27
