1、肿瘤病人的营养支持肿瘤病人的营养支持2015.08.182015.08.18背背 景景u恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病有不断增加的趋势，目前已占人类死亡原因的第二位，占我国城市地区居民死因第一位！u约31%-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良。u约15%的恶性肿瘤确诊时已出现体重下降u 研究报道约20的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良，而不是疾病本身 1.Kapil U Nayar D,Chatudruedi S,et al.Assessment of nutritional status of hospitalized patients J.Tropical Gast
2、roenterol.1994,15(3):135144 2.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版 3.中国卫生事业发展情况统计公报 肿瘤患者营养不良的危害肿瘤患者营养不良的危害u术后死亡率和并发症的发生率升高u放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高u对抗癌治疗的耐受性降低，疗效降低 u住院时间延长和短期内再入院增多u严重的影响患者的生活质量，甚至缩短其生存期临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）营养治疗对肿瘤患者的意义营养治疗对肿瘤患者的意义u降低肿瘤手术术后并发症降低肿瘤手术术后并发症u增加肿瘤放化疗的耐受性增加肿瘤放化疗的耐受性u增强患者免疫力增强患者免疫力u提高患者生活质量提高
3、患者生活质量u控制抗癌治疗带来的副作用u延长生存期延长生存期营养治疗会不会使肿瘤受益？营养治疗会不会使肿瘤受益？对肿瘤宿主对肿瘤宿主（肿瘤病人）（肿瘤病人）l 提供能量l 增强体质l 改善宿主的免疫功能营养治疗营养治疗对肿瘤细胞对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展Bossola,M.ESMO Symposium,March 2009肿瘤生长的评估肿瘤生长的评估方法方法:流式细胞仪流式细胞仪3H-胸苷标记指胸苷标记指数数溴化脱氧尿苷标溴化脱氧尿苷标记指数记指数外源营养基质不足，肿瘤仍能外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞提供
4、足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤支持对肿瘤患者进行营患者进行营养治疗，而养治疗，而且应当早期且应当早期干预干预营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology,Aug 2009有证据表明营养支持有证据表明营养支持(EN&PN)(EN&PN)不
5、会刺激肿瘤增值，生存资料似不会刺激肿瘤增值，生存资料似乎显示营养支持有获益，或者，乎显示营养支持有获益，或者，至少不会使预后恶化至少不会使预后恶化Bossola,ESMO Symposium,Mar 2009Bossola,ESMO Symposium,Mar 2009如何对肿瘤病人实施营养治疗？如何对肿瘤病人实施营养治疗？根椐肿瘤病根椐肿瘤病人的代谢特人的代谢特点点设计符合肿设计符合肿瘤营养治疗瘤营养治疗目标的营养目标的营养治疗方案治疗方案优化营养底优化营养底物如脂肪乳物如脂肪乳，氨基酸的，氨基酸的选择选择肿瘤病人脂肪和糖的代谢特点肿瘤病人脂肪和糖的代谢特点肿瘤组织肿瘤组织脂肪代谢脂肪代谢糖
6、的代谢糖的代谢宿主宿主脂肪代谢脂肪代谢糖的代谢糖的代谢缺少脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少葡萄糖利用率增加糖酵解增强恶病质大量消耗脂肪内源性脂肪水解增强组织利用葡萄糖障碍糖异生机体能耗CoriCori循环循环肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能机体主要依靠脂肪供能机体主要依靠脂肪供能宿主糖代谢异常及蛋白代谢宿主糖代谢异常及蛋白代谢Cori循环图葡萄糖2 2分子ATP 乳酸乳酸 为肿瘤细胞利用 乳乳 酸酸 6 6分子ATP 6磷酸葡萄糖乳酸乳酸葡萄糖糖异生肿瘤细胞血 浆 肝细胞宿主蛋白分解蛋白分解肿瘤组织的代谢特点肿瘤组织的代谢特点u葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物u肿瘤对脂肪的利
7、用能力比较差(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)uESPEN 指南:癌症患者 50%的能量应由脂质供能,F JPEN,1991肿瘤营养治疗原则肿瘤营养治疗原则 肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方。使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1 1，2 2 专家观点专家观点：1.Torosian MH,Mullen JL,Miller EE，et al.Adjuvant,pulse total parenteral nutrition,and tumor response to cycl
8、e-specific and cycle-nonspecific chemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy.Strahlenther Onkol,1998,174(Suppl);47-51.肿瘤营养治疗的目标肿瘤营养治疗的目标u抗消耗抗消耗（高脂低糖的配方）u减少炎症反应u增强免疫功能u抗肿瘤作用J Arends,ESMO Symposium on Ca
9、ncer&Nutrition,2009A Laviano,ESMO Symposium on Cancer&Nutrition,2009Bozzetti&von Meyenfeldt,Basics in Clin Nutrition(ESPEN)2004l Omega-3 Omega-3 脂肪酸脂肪酸 （尤文）（尤文）l 谷胺酰胺谷胺酰胺符合肿瘤营养治疗原则的产品项目项目卡文卡文1440ml容积（毫升）1500氨基酸（克）34氮（克）5.4葡萄糖（克）97脂肪（克）51总能量（千卡）1000重量渗透压约 830 mosm/kg H2O容积渗透压约 750 mosm/LpH约 5.6电解质（mm
10、ol）钠（折合成氯化钠）32(1.87克)钾（折合成氯化钾）24(1.79克)镁（折合成硫酸镁）4(0.48克)钙（折合成葡萄糖酸钙）2(0.9克)肠外营养中：肠外营养中：葡萄糖提供能量为：4Kcal/g脂肪提供能量为：9Kcal/g卡文卡文14401440的糖脂比为的糖脂比为：97g97g*4 4Kcal/g Kcal/g：51g51g*9 9cal/gcal/g 45 :5545 :55适合肿瘤患者代谢特点的工业化三腔袋-卡文卡文符合高脂低糖原则肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间Monica Maria Marin
11、Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗 对照组 =经口饮食+EN支持 研究组 =经口饮食+EN+PN支持中位生存：PN=12.5(10-15)月 无 PN=9.0(8-10)月 Shang et al.JPEN,May/Jun 2006p 2 g 能阻止/部分逆转体重减轻MacDon
12、ald et al,JACS,July 2003Swails,W;JPEN 21(5),266-274,1997Barber,M.D;J.Nutr.129,1120-1125,1999Wigmore,S.J.;Nutrition and Cancer 36(2),177-184,2000尤文的使用方法：联合其他脂肪乳使用尤文的使用方法：联合其他脂肪乳使用简易的“1+1补脂方案”，无需调整现有PN剂量LCT（英脱利匹特）MCT/LCT（力能）力文 卡文(含20%LCT)10%20%30%10%20%20%20%20%脂肪乳规格（ml）500250 250 500250250255340加入尤文量
13、(ml)100100100100100100100100-6/-3比值3:13:14:12:12:12:13:14:1尤文的使用方法尤文的使用方法基础能量供给基础能量供给联合联合ENEN联合膳食使用联合膳食使用高脂低糖高脂低糖卡文卡文添加特殊添加特殊营营 养物养物质：尤文质：尤文、力太、力太肿瘤患者肿瘤患者外科外科辅助化疗辅助化疗（术后）新辅助化疗新辅助化疗（术前）复发转移复发转移（失去手术机会）内科内科放疗科放疗科腹部肿瘤腹部肿瘤盆腔肿瘤盆腔肿瘤总总 结结高脂低糖高脂低糖卡文卡文添加特殊添加特殊营营 养物养物质：尤文质：尤文、力太、力太肿瘤患者肿瘤患者外科外科辅助化疗辅助化疗（术后）新辅助化疗新辅助化疗（术前）复发转移复发转移（失去手术机会）内科内科放疗科放疗科腹部肿瘤腹部肿瘤盆腔肿瘤盆腔肿瘤总总 结结
