1、胆管癌与aters壶腹部癌胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势0 02020404060608080100100120120140140160160病例数病例数1976-1976-198019801981-1981-198519851986-1986-199019901991-1991-19961996总例数总例数上段胆管癌例数上段胆管癌例数297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势0 02020404060608080100100120120140140160160病例数病例数1976-1976-
2、198019801981-1981-198519851986-1986-199019901991-1991-19961996总例数总例数上段胆管癌例数上段胆管癌例数297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆道恶性肿瘤，特别是肝门部胆管癌胆道恶性肿瘤，特别是肝门部胆管癌的治疗与预后不尽人意的治疗与预后不尽人意 手术切除率明显上升手术切除率明显上升 远期生存率和生活质量较低远期生存率和生活质量较低 传统的治疗方法难以达到满意的疗效传统的治疗方法难以达到满意的疗效 男男女女166760 05050100100150150200
3、200男男女女胆管癌胆管癌壶腹癌壶腹癌297例胆管癌和壶腹部癌性别分布例胆管癌和壶腹部癌性别分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料3718上段胆管癌上段胆管癌中段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌壶腹部癌上段上段70%70%中段中段7%7%下段下段23%23%上段上段中段中段下段下段242例胆管癌部位分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料上段胆管癌Bismuth临床分型型II 型IV 型IIIa型IIIb型I型I型14%14%II型II型26%26%IIIa型IIIa型23%23%IIIb型IIIb型8%8%IV型IV型29%29%I型I型II型II型IIIa型IIIa型
4、IIIb型IIIb型IV型IV型168例上段(肝门部)胆管癌Bismuth临床分型西南肝胆外科医院1976-1996年资料95%为腺癌，罕见的有为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等鳞状上皮癌、腺鳞癌等 病理分为病理分为 硬化型硬化型 结节型结节型 乳头状乳头状 弥漫型弥漫型125125101010102 2管状管状乳头状乳头状粘液性粘液性硬化性硬化性(85.0%)(6.8%)(6.8%)(1.4%)胆管癌的浸润和转移肝浸润和转移 .%肝门区淋巴结转移 .%肝十二指肠韧带结缔组织内转移 .%胰腺转移 .%腹膜后淋巴结转移 .%大网膜转移 .%腹壁转移 .%腹腔外远处转移 .%西南肝胆外科医院19
5、76-1996年资料73.973.910010039.139.110010013.313.371.471.40 057.157.10 0101020203030404050506060707080809090100100百分率(%)百分率(%)合并转移组合并转移组无转移组无转移组一年复发率 一年复发率 三年复发率三年复发率一年死亡率一年死亡率三年死亡率三年死亡率西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆管癌浸润和转移的临床病理学研究一、多途径浸润和转移使胆管癌难以实现根治性切除直接浸润 淋巴转移 肿瘤血管途径转移 神经周围间隙转移西南肝胆外科医院1976-1996年资料二、肿瘤血管生成是胆管癌
6、实现浸润和转移的基本环节胆管癌标本中肿瘤血管受侵达.%可见到多种受侵形态 管壁受侵 游离癌细胞侵入 管腔癌栓栓塞 西南肝胆外科医院1976-1996年资料肿瘤血管密度与转移发生呈正相关0 02020404060608080100100120120转移发生率(%)转移发生率(%)0-300-3030-6030-6060-9060-909090每2 00倍 视野细胞每2 00倍 视野细胞数数西南肝胆外科医院1976-1996年资料三、神经周围间隙浸润是胆管癌浸润和转移的重要途径神经周围间隙是一个独立的系统 神经周围间隙浸润指数与转移发生率密切相关 根治切除范围要包括神经纤维、神经丛、腹腔神经节西南
7、肝胆外科医院1976-1996年资料与转移的关系转移和无转移组神经周围浸润指数0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.8转移组转移组无转移组无转移组转移组转移组无转移组无转移组西南肝胆外科医院1976-1996年资料四、肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5%显微镜下可能有更多微转移灶 术中不易达到彻底清扫 术后复发者常位于肝门区西南肝胆外科医院1976-1996年资料 根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠 韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组 织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化
8、”。五、细胞外基质成分的变化在胆管癌浸润和转移中的意义 胆管癌细胞外基质成分层粘素的变化 正常胆管上皮细胞和胆道良性肿瘤细胞基底膜连续完整 胆管癌细胞基底膜层粘素丢失、基底膜缺损 基底膜是否完整是鉴别良恶性的标准 西南肝胆外科医院1976-1996年资料外源性层粘素对胆管癌浸润过程的影响 刺激胆管癌细胞分泌型胶原酶 增强胆管癌细胞体外侵袭能力 00.050.10.150.20.250.30.350.40.45IV型胶原酶增加幅度IV型胶原酶增加幅度1ug5ug10ug层粘素剂量层粘素剂量05101520253035通过细胞数对照组LN组LN+抗L N组层粘素剂量层粘素剂量西南肝胆外科医院197
9、6-1996年资料胆管癌细胞内层粘素表达与转移能力有关 正常胆管上皮细胞或良性胆道肿瘤细胞内无层粘素表达 胆管癌细胞内有层粘素表达并与转移发生率明显相关 0102030405060708090100LN 细胞内表达发生率LN 细胞内表达发生率转移灶原发灶原发灶西南肝胆外科医院1976-1996年资料纤维连接蛋白的分布与胆管癌转移的关系 癌细胞周围是否有纤维连接蛋白分布与转移发生率密切相关 0 010102020303040405050606070708080癌细胞周围分布发生率癌细胞周围分布发生率转移灶转移灶原发灶原发灶原发灶原发灶转移灶转移灶原发灶原发灶原发灶原发灶西南肝胆外科医院1976-
10、1996年资料六、蛋白水解酶在胆管癌转移中的作用六、蛋白水解酶在胆管癌转移中的作用型胶原酶的作用 胆管癌QBC939 细胞分泌型胶原酶并与穿透人工基底膜的能力呈平行关系 穿透基底膜西南肝胆外科医院1976-1996年资料u-PA的作用 胆管癌QBC939细胞分泌u-PA,并与侵袭能力呈正相关 0 05050100100150150u-PA含量浸润能力提示提示:抑制蛋白水解酶抑制蛋白水解酶在肿瘤治疗中的应用在肿瘤治疗中的应用 西南肝胆外科医院1976-1996年资料临床表现黄疸 进行性加深伴腹痛、乏力、纳差(57.2%)黄疸进行性加深不伴有其它症状(25.6%)波动性黄疸(7.7%)有症状而无黄
11、疸(9.4%)大便灰白 肝肿大、腹水、门脉高压、肝肾综合征 胆道感染（36%)胆囊肿大 西南肝胆外科医院1976-1996年资料影像学检查在诊断中的应用超声、或磁共振为首选 非侵入性和无创性 联合应用显著提高确诊率 一般情况下可满足诊断 ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高 为有创性检查 有诱发胆管炎或胰腺炎可能影像检查在297例胆管癌和腹壶腹部癌诊断中的应用85.185.168.668.619190 087.987.972.572.515.315.30 098.498.492.192.14 412.612.610010092.392.30 09.59.50 010102020303
12、0404050506060707080809090100100百分率(%)百分率(%)超声超声部位确诊率部位确诊率性质确诊率性质确诊率误诊误诊并发症并发症西南肝胆外科医院1976-1996年资料影像检查在胆管癌和壶腹部癌诊断中的联合应用97.394.52.7099.198.11.612.50 0101020203030404050506060707080809090100100百分率百分率超声C T超声C T超声超声部位确诊率性质角诊率误诊并发症西南肝胆外科医院1976-1996年资料螺旋、三维胆道成像观察病变周围情况 无PTC、ERCP并发症 有代替PTC、ERCP趋势 图像比清晰 无创 了
13、解病变部位、范围和性质，及周围侵犯情况 梗阻部位确诊率可达100%,梗阻性质确诊率达95.8%SCTCMRCP治 疗手术切除上段胆管癌 癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 中段胆管癌 癌段切除、肝门区清扫、胆肠吻合 下段胆管癌 胰十二指肠切除 壶腹部癌 胰十二指肠切除 肝叶切除、癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 254例胆管癌和壶腹部癌不同年度段切除率10102 242.842.871.471.435.735.7484870.170.175.975.95050 505071.471.479.579.50 010102020303040405
14、050606070708080百分率（）百分率（）1975-19851975-19851985-19901985-19901990-19961990-1996上段上段中段中段下段下段壶腹部壶腹部西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆管癌和壶腹部癌的姑息性治疗胆管型管外引流 导管内支撑内引流 胆管空肠吻合 型管支撑外引流 肝管空肠吻合 肝管胆囊空肠吻合 胆总管十二指肠吻合 胆囊空肠吻合 内镜置放支架支撑 经置放支架 放疗 外放射 内放射 术中放疗 化疗手术切除率低的原因病期晚 肿瘤的浸润和转移复发的原因癌细胞多途径转移 切除不彻底、局部癌细胞残留 肝门部清扫不够防止复发的对策扩大切除范围 术后完整的后续治疗 放疗：后装机、直线加速器 化疗、免疫治疗、综合治疗等 连续的随访和影像学监视
