1、1 脓毒症集束化治疗的持续改进2 2018年脓毒症1h bundle3 脓毒症集束化治疗的概念12改善脓毒症预后的基石020301EGDTSSCSSC的的核心策略核心策略脓毒症bundle342004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标：uCVP8-12mmHguMAP65mmHgu尿量0.5ml/kg/hu中心静脉或混合静脉氧饱和度70%51、测乳酸2、在给予抗菌药物前获取血培养3、给予广谱抗菌药物4、低血压或乳酸4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液3小时之内完成1、低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）65mmHg2、容量复苏后仍持续低血压，或初始
2、乳酸4mmol/l者，测量CVP和中心静脉氧饱和度3、如果初始血乳酸升高，则予重复测量6小时之内完成2012年SSC指南提出的初始复苏6小时治疗目标没有太多变化，只是把混合静脉氧饱和度降低到了65%6+患者入科诊断：()。入科血压：()mmHg(去甲肾上腺素-ug/min、多巴胺-ug/kg.min、多巴酚丁胺-ug/kg.min持续静脉泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸（）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（）经验性抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP（）mmH
3、g（如未达标，给予继续补液-ml）。监测MAP（）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸（）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现78910即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中：+沿用CVP+沿用中心静脉氧饱和度+床旁
4、超声+被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性111小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。12记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）立即开始复苏和治疗！13u1、如初始乳酸水平升高（2mmol/L），应在2-4小时内再次测量u2、血乳酸4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏u3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10%u4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标u5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估hodes A，Evans LE，Alhazzani W，
5、et al Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock:2016 J Intensive Care Med，2017，43(3):304-37714+1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生+2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign:international guidelines for management
6、 of sepsis and septic shock:2016 J Intensive Care Med，2017，43(3):304-37715+1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率+2、早期，经验性，联合，广覆盖+3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱+4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败 青霉素类和头孢类用药TMIC：每次延长到3-4h可提高疗效hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign:international guidelines for managem
7、ent of sepsis and septic shock:2016 J Intensive Care Med，2017，43(3):304-37716+1、早期有效的液体复苏至关重要+2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液+3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐+4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。hodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of seps
8、is and septic shock:2016 J Intensive Care Med，2017，43(3):304-37717第一步第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90g/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg；第二步：第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量；第三第三步：步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素（0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压；第四第四步：步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20
9、-50g/min，剂量个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压；第五第五步：步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300g/min，剂量个体化）以期达到目标血压。记住一般顺序:去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med.2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med.2017 Mar;45(3):381-385：18请注意请注意：+1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作
10、为升压药。+2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素。+3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med.2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med.2017 Mar;45(3):381-385：19+回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素（0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于后二者（PMID:28647651，J Crit Care.2017 Jun 17;42:6-11）。+激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显示，氢化可的松200mg 连续给药与50mg Q6H相比，两组死亡率差异无统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（PMID:28381918，P T.2017 Apr;42(4):252-255）202122谢谢聆听！23
