1、L/O/G/O门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理2013.6 脾切除术护理查房定义定义 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高（13-24cm/Hg），继引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。病因病因 肝前型：感染、创伤、先天门静脉畸形 肝内型（95%）窦前型：血吸虫病 窦性、窦后型：肝硬化 肝后型：肝静脉阻滞综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等病理生理病理生理 脾肿大、脾功能亢进三系减少 交通支扩张食道-胃底交通支扩张 腹水 门静脉高压性胃病 肝性脑病或门体性脑病交通支扩张交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张-继发性
2、痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）；腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；腹水腹水 门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留；临床表现临床表现 脾大及脾功能亢进 呕血和黑便 腹水（移动性浊音）辅助检查辅助检查 实验室：血常规、生化等 影像学：食管吞钡X线检查、B超等 内镜：明确出血部位及出血原因外科治疗目的外科治疗目的 紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；消除脾功能亢进及脾肿大；消除或减轻顽固性腹水；病史汇报病史汇报 22
3、床，王永徐，男，32岁，因眼黄尿黄乏力一月余，于2013年6月14日入院 既往有乙肝病史10年 血常规示三系减少，乙肝五项示“大三阳”，HBV-DNA示肝炎活动期，CT示：肝硬化、脾大；胃镜示食道静脉曲张（重度）；门脉高压性胃病。6月19日在全麻下行脾切除+肝活检术病史汇报病史汇报 胃肠减压管及保留导尿管一根，均于6月21日拔除 腹部乳胶管一根接负压球吸出血性淡血性液，引流量为260-800ml 6月22日排便排气 现患者恢复流质饮食，腹部引流液稍多，体温37-38度，继续补液抗炎对症及营养支持治疗。L/O/G/O护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施1.焦虑焦虑 相关因素相关因素：与担心疾病预
4、后有关 护理措施护理措施：观察病人情绪，多与病人交流。耐心解释，介绍疾病相关知识，治疗进展，树立战胜疾病信心。提供舒适的环境，告知家属家庭支持系统对病人治疗康复的重要性。效果评价效果评价：患者焦虑感减轻2.潜在并发症：出血潜在并发症：出血 相关因素相关因素：食道胃底静脉重度曲张，血小板减少 护理措施护理措施：饮食指导：给予软食，禁食坚硬、油炸、辛辣刺激性食物 注意保暖，防止感冒，避免咳嗽、打喷嚏等 保持大便通畅，避免用力排便 效果评价效果评价：未发生出血现象3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 相关因素相关因素：摄入减少，疾病消耗 护理措施护理措施：指导进食高蛋白、高热量、
5、高维生素软食（术前）术后禁食禁饮6h，待肠蠕动恢复及胃肠减压拔除后进食流质，逐步过渡至半流质、软食、普食 以少食多餐为原则 禁食坚硬粗糙、油腻辛辣等刺激性食物 遵医嘱予静脉补液营养支持治疗 效果评价效果评价：营养状况改善4.引流管效能降低引流管效能降低 相关因素相关因素：引流管折叠、扭曲、受压、脱落、堵塞 护理措施护理措施 严格无菌操作，妥善固定，尤其是翻身和下床活动时 保持引流管负压状态，及时倾倒引流液 加强巡视患者，定时挤压引流管，防止堵塞 可疑堵管时，及时通知医生 效果评价效果评价 置管期间引流通畅，未发生脱管置管期间引流通畅，未发生脱管。5.潜在并发症：体温过高潜在并发症：体温过高 相
6、关因素相关因素：脾热、感染 护理措施护理措施：严格无菌操作 预防性应用抗生素 出现发热时对症处理 必要时预防性应用解热镇痛药物 效果评价效果评价：未出现发热或发热时体温得到有效控制6.舒适的改变舒适的改变-腹胀腹胀 相关因素相关因素与术前肠道准备不足有关与术中暴露腹腔有关与术后活动不足有关 护理措施护理措施术前口服辉灵，做好肠道准备。术后协助早期活动，早期恢复饮食，避免进食含糖食物和牛奶、豆浆等易产气食物。口服乳果糖及开塞露纳肛等。效果评价效果评价 腹胀减轻腹胀减轻7.潜在并发症：感染潜在并发症：感染 相关因素相关因素 与引流管不畅有关。与术后抵抗力下降，病房交叉感染有关 与白细胞计数降低有关
7、 护理措施护理措施 术中预防使用抗生素。观察切口情况，保持敷料干燥。观察体温变化，及时发现有无感染。保持引流管通畅。术后合理使用抗生素。效果评价效果评价 未发生感染未发生感染8.腹水腹水 相关因素相关因素 与门静脉高压有关 与营养差，蛋白低有关 与肝功能差有关 护理措施护理措施 控制补液量，补充胶体，适当利尿。加强营养，给予高蛋白易消化饮食。监测腹围，记尿量。观察引流液的量，性质，腹水过多时可适当减小引流负压，以减少蛋白流失。效果评价效果评价：腹水得到控制腹水得到控制9.潜在并发症潜在并发症水电解质紊乱水电解质紊乱 相关因素相关因素 与术后禁食有关。与腹水多，使用利尿剂有关。护理措施护理措施
8、早期恢复饮食。使用利尿剂同时注意口服静脉补钾，监测电解质。记录引流液的量和尿量。观察有无水电解质紊乱的症状，及时发现。效果评价效果评价 未发生水电解质紊乱未发生水电解质紊乱10.潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：肝性脑病 相关因素相关因素：肝功能差、手术刺激 护理措施护理措施：术前做好肠道准备，减少血氨来源。术前予以保肝治疗，补充营养，纠正低蛋白，监测肝功能。监测肝功能和生化指标，观察神志，精神状态变化，及早发现肝昏迷早期症状。效果评价效果评价 未发生肝性脑病未发生肝性脑病出院指导出院指导合理饮食合理饮食 无渣饮食，避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣食物 饮食规律，少食多餐 多摄取优质蛋白，高蛋白食物出院指导出院指导建立健康生活习惯建立健康生活习惯 避免劳累和过度活动，保证充分休息 保持乐观、稳定的情绪 戒烟戒酒 不穿过紧衣服、用软牙刷刷牙、避免用力排便、打喷嚏、抬重物等 有黑便现象时及时就医
