1、病例讨论病例讨论 腹痛查因腹痛查因1腹痛查因腹痛查因（stomachache）腹痛：怎样诊断？什么病？2病历摘要病历摘要 患者，女性，62岁。主述：突发右上腹疼痛1天。现病史：病人1天前凌晨3点无明显诱因出现上腹痛，以右上腹为主，腹痛剧烈，持续性锐痛，无明显放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，当地医院予抑酸药物治疗，疼痛未缓解。起病后大小便正常。近期体重无改变。既往史：平素间有上腹部饱胀不适，无明显疼痛。4年前胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。有“类风湿关节炎”病史10年。3体格检查体格检查 T:38.5、P:90bmp、R:25bmp、BP:150/95mmHg。全身皮肤巩膜无明显黄疸
2、、无明显贫血貌，满月脸、消瘦，四肢皮肤菲薄。心肺检查未见明显异常。腹稍膨隆，右上腹腹肌稍紧张，有明显压痛及轻度反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未扪及，肝脾浊音区存在，肝区有轻叩痛，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，腹部血管搏动正常，未闻及血管杂音，肠鸣音减弱。双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛。4入院前化验检查入院前化验检查 血白细胞总数:13.46*109/L,血红蛋白:108g/L,血小板总数:240*109/L。5讨论目的讨论目的如何运用科学的临床思维做出正确的诊断。“临床思维”（clinical thinking）是指临床医生针诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、分析推理、判断决策、处理治
3、疗、分析疗效的思维活动方式与过程。6需要补充的病史需要补充的病史 发热情况：先腹痛后出现发热（具体高低不详）。无畏寒、寒战。腹痛与发热的先后顺序关系到初步判断急腹症为内科或外科情况。“类风关节炎”用药情况：长期服用芬必得及港台“风湿药物”治疗（具体不详）。结合常识及患者柯兴氏面容（CushingSyndrome），考虑自购药物中含激素、NSAIDs等成分。重要的阴性体征重要的阴性体征7病历特点病历特点1、老年女性，急性起病。有慢性胃炎、类风湿性关节炎病史，可疑有长期使用激素、NSAIDs药史。2、突发右上腹疼痛，后伴发热，持续性锐痛，无放射痛，无寒战，无恶心、呕吐、无咳嗽、胸痛。3、T:38.
4、5,无黄疸，右上腹有局部腹膜刺激征，墨菲氏征（-），腹部未触及包块，肝浊音区存在，肝区有叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。4、血WBC升高、轻度贫血。8推导可能的诊断是什么推导可能的诊断是什么？主线：突发右上腹疼痛，后伴发热1天。右上腹局部腹膜炎。要有充分的理论知识储备，知道可以引起腹痛、发热的疾病有哪些，才能筛选出可能的诊断。9常见急性腹痛的病因分类常见急性腹痛的病因分类疾病分类疾病分类常见病因常见病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病急性炎症急性炎症急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染系感染、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎、
5、急性、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎、急性附件或盆腔炎。附件或盆腔炎。急性穿孔急性穿孔胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转急性肠梗阻、胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛、胆道蛔虫症、急性肠梗阻、胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛、胆道蛔虫症、疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。急性内出血急性内出血腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位妊娠破裂出血。腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位妊娠破裂出血。血管病变血管病变急性肠系膜静脉血栓形成，
6、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾或肾梗塞。系膜动脉栓塞、脾或肾梗塞。其他其他急性胃扩张、胃、肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症急性胃扩张、胃、肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症10（续表）（续表）疾病分类疾病分类常见病因常见病因腹腔外脏器疾病腹腔外脏器疾病胸部胸部心脏：心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰。不典型心绞痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰。肺部：肺部：下肺肺炎、肺脓肿、癌、胸膜炎、气胸、肋间神经痛。下肺肺炎、肺脓肿、癌、胸膜炎、气胸、肋间神经痛。全身性全身性感染性：感染性：腹型流感
7、、疟疾、急性溶血、败血症、脓毒血症。腹型流感、疟疾、急性溶血、败血症、脓毒血症。非感染性：非感染性：腹型紫癜、癜痫、荨麻疹、重金属中毒（铅、砷、汞）、腹型紫癜、癜痫、荨麻疹、重金属中毒（铅、砷、汞）、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、血卟啉病尿毒症、血卟啉病、神经官能症。、神经官能症。11推导假设诊断推导假设诊断(一一)1从解剖部位结构判断有何异常?（定位诊断）（定位诊断）一般来说，最早发生腹痛、压一般来说，最早发生腹痛、压痛最明显的部位常是发生病变的痛最明显的部位常是发生病变的部位（急性阑尾炎例外）。部位（急性阑尾炎例外）。右上腹：右上腹：多为肝胆系统，胃、十多为肝胆系统，胃、十二
8、指肠、结肠肝曲、右下肺、右二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右膈下、右肾病变、胰侧胸膜或右膈下、右肾病变、胰腺（胰头）。腺（胰头）。12推导假设诊断推导假设诊断(二二)2从病生的观点，有何病理变化？（定性诊断定性诊断）急性腹痛、发热、腹膜刺激征、血急性腹痛、发热、腹膜刺激征、血WBC升高升高急性炎症性改变急性炎症性改变化学性、机械性、缺血坏死性、感染性化学性、机械性、缺血坏死性、感染性13推导假设诊断推导假设诊断(三三)3推测可能的推测可能的病因病因细菌感染？细菌感染？管腔脏器穿孔或梗阻？管腔脏器穿孔或梗阻？无菌性炎症？无菌性炎症？腹腔血管性病变？腹腔血管性病变？血管栓塞或血栓形成血管栓塞或
9、血栓形成?动脉瘤或主动脉夹层？动脉瘤或主动脉夹层？14推导假设诊断推导假设诊断(四四)4提出可能的诊断：提出可能的诊断：右上腹急性炎症性改变。右上腹急性炎症性改变。基于腹痛部位的鉴别诊断基于腹痛部位的鉴别诊断 腹痛部位腹痛部位腹内病变腹内病变腹外病变腹外病变上腹部上腹部右上右上急性胆囊炎、溃疡病穿孔、急性胆囊炎、溃疡病穿孔、胆石症胆石症、右下肺及胸膜炎症右下肺及胸膜炎症急性肝炎急性肝炎急性腹膜炎、右膈下脓肿、急性腹膜炎、右膈下脓肿、右肾石或肾孟炎右肾石或肾孟炎结肠肝曲炎、肿瘤、肝脓肿结肠肝曲炎、肿瘤、肝脓肿中上中上胆道蛔虫、溃疡病穿孔、胃痉挛、胆道蛔虫、溃疡病穿孔、胃痉挛、心绞痛、心梗、心绞痛
10、、心梗、急性胰腺炎、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等阑尾炎早期、裂孔疝等糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒15依据症状体征，进行鉴别诊断依据症状体征，进行鉴别诊断(一一)急性胆囊炎急性胆囊炎 支持点：老年女性、急性右上腹疼痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激支持点：老年女性、急性右上腹疼痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血征，血WBC升高升高不支持点：无明显黄疸、恶心、呕吐，墨菲征（不支持点：无明显黄疸、恶心、呕吐，墨菲征（-）结论：结论：急性胰腺炎急性胰腺炎支持点：急性上腹痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血白细胞升支持点：急性上腹痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血白细胞升高。高。不支持点：无明显
11、恶心、呕吐症状，压痛点位置偏右边不支持点：无明显恶心、呕吐症状，压痛点位置偏右边结论：结论：16依据症状体征，进行鉴别诊断依据症状体征，进行鉴别诊断(二二)消化性溃疡并穿孔消化性溃疡并穿孔 支持点：老年女性、有慢性胃炎病史，有长期服用糖皮质激素及支持点：老年女性、有慢性胃炎病史，有长期服用糖皮质激素及NSAIDs病病史，急性右上腹疼痛，后伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血史，急性右上腹疼痛，后伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血WBC升高。升高。不支持点：既往无典型的慢性腹痛情况，无黑便、呕血症状不支持点：既往无典型的慢性腹痛情况，无黑便、呕血症状,无板状腹无板状腹结论：结论：右下肺炎或右侧胸膜炎右
12、下肺炎或右侧胸膜炎 支持点：老年女性，急性右上腹疼痛，后伴发热，血支持点：老年女性，急性右上腹疼痛，后伴发热，血WBC升高升高不支持点：无明显胸痛不支持点：无明显胸痛、咳嗽、咳痰症状，右上腹局部腹膜刺激征，心肺检、咳嗽、咳痰症状，右上腹局部腹膜刺激征，心肺检查未见明显异常。查未见明显异常。结论：结论：17初步诊断初步诊断 右上腹痛原因待查：急性胆囊炎？（acute cholecystitis）消化性溃疡（peptic ulcer）并穿孔？急性胰腺炎？（Acute Pancreatitis）18进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施(一一)入院当晚予以禁食，左氧沙星、替硝唑抗炎，屈他维林解痉，
13、泮托拉唑针抑酸治疗，腹痛有所缓解。对鉴别诊断有无意义？广撒网式治疗，无针对性，鉴别意义不大。治疗有效:继续目前治疗?或需进一步检查?19进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施(二二)进一步化验进一步化验(需考虑敏感性、特异性、安全性、性价比需考虑敏感性、特异性、安全性、性价比,先无创后有先无创后有创创）肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、尿常规肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、尿常规BUN:6.7mmol/L,Cr:61.9umol/L,GLU：6.5mmol/L,ALT：22.1U/L，AST:29.1U/L,-GGT：20.1U/L，总胆素：，总胆素：10.4umol/L，胆汁
14、酸：，胆汁酸：2.9umol/L。CK、CKMb、电解质、脂肪酶、淀粉酶正常、电解质、脂肪酶、淀粉酶正常.对鉴别诊断有无意义？对鉴别诊断有无意义？（急性胰腺炎基本排除，转氨酶正常、无黄疸等不支持急性胆囊炎）（急性胰腺炎基本排除，转氨酶正常、无黄疸等不支持急性胆囊炎）进一步检查什么？进一步检查什么？腹部超声、胸部腹部超声、胸部X线、腹部立位平片线、腹部立位平片20进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施(三三)腹部、胸部X线提示：双肺纹理稍粗，未见明显异常。腹部未见明显气腹及肠梗阻征象。腹部彩超提示：肝质回声细密。胆囊内异常回声，考虑胆泥淤积可能，泥沙样结石不排外（餐后胆囊，大小69mm38mm
15、，壁不厚，稍毛糙，其内见稍高回声点。肝内外胆管未见明显扩张。胰腺显示不清）。21进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施(四四)超声、超声、X线对鉴别诊断有无意义？线对鉴别诊断有无意义？腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征双边征”，不支持急性，不支持急性胆囊炎。胆囊炎。无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。胸部胸部X线双肺未见明显异常，可除线双肺未见明显异常，可除外肺炎及胸膜炎。外肺炎及胸膜炎。腹部腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但（但不能排除胃肠穿
16、孔）不能排除胃肠穿孔）需进一步检查什么？需进一步检查什么？上腹部上腹部CT？22进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施(五五)上腹部CT检查结果：1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚，邻近肝左叶实质充血。2、肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？23上腹部上腹部CT24修正诊断修正诊断 右上腹痛原因待查：胃窦溃疡（Antral gastric ulcer）？（可能性大）25 利：确诊胃溃疡的金标准，胃镜下活检能明确是否为良性或恶性溃疡，以明确病变性质，指导治疗（内科用药或外科手术）,评估预后。弊：加重穿孔、炎症扩
17、散 结论：需要进一步行胃镜检查 2天后再次行腹部立位平片检查,确定腹部未见明显气腹征象后(就算有溃疡穿孔，亦已被大网膜很好的包裹),谨慎行胃镜检查（少注气，术中密切观察腹部情况）。还需要进一步行胃镜检查吗还需要进一步行胃镜检查吗？（gastroscope）26胃镜检查结果胃镜检查结果胃窦大弯近前壁可见一处凹陷溃疡,大小约 2.2X2.2cm,底深，覆厚黄白苔,无活动性出血,溃疡周边粘膜明显充血发红水肿。HP(-)27病理报告病理报告（pathologicaldiagnosis）送检组织标本病理符合溃疡改变组织坏死炎症细胞浸润28特殊溃疡特殊溃疡1.复合溃疡2.幽门管溃疡3.球后溃疡4.老年性溃
18、疡5.儿童期溃疡6.无症状性溃疡7.难治性溃疡8.食管溃疡9.应激性溃疡10.Dieulafoy溃疡11.巨大溃疡：直径大于2.0cm的溃疡，巨大溃疡常易发展为穿透性溃疡或穿孔。29并发症并发症 上消化道出血 穿孔（perforation）幽门梗阻 癌变30溃疡穿孔溃疡穿孔 急性穿孔：溃疡向深处发展，穿透浆膜层达游离腹腔，胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。亚急性穿孔：后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎。31最后诊断最后诊断 胃窦巨大溃疡并亚急性穿孔 轻度贫血32幽门螺杆菌幽门螺杆菌 幽门螺杆菌（H.pylori）H.pylori（）溃疡与病人服用激素、NSAIDs有关33诊治随访情况诊治
19、随访情况 内科保守治疗 继续抗生素治疗3天，抑酸、护胃治疗10天后，腹痛不明显，腹软无明显压痛，出院。门诊继续用药治疗随访半年。34治疗半年后治疗半年后治疗一周后治疗一周后治疗后随访复查情况治疗后随访复查情况35腹痛查因诊治的临床思维腹痛查因诊治的临床思维腹痛的症状和体征腹痛的症状和体征定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断病因分类病因分类推断可能的诊断推断可能的诊断进一步常规的化验及辅助检查进一步常规的化验及辅助检查(影像影像)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断初步诊断初步诊断进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像影像)，以及排除性检查，以及排除性检查修正
20、诊断修正诊断金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测最后诊断最后诊断诊治经过、随访复查、病情演变诊治经过、随访复查、病情演变进一步验证诊断进一步验证诊断36 小小结结 同学们对本次病例讨论认真充分准备，积极主动大胆发言，临床思维活跃，讨论热烈，从而得出科学的结论。早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的临床思维方法，还要善于分析各种辅助检查结果“去粗取精，去伪存真”。37思考题思考题 为什么该患者已有严重的胃溃疡而平时却无明显腹痛？入院时按“急性胆囊炎”予以经验性治疗腹痛有缓解，如果没有做出正确诊断，患者腹痛症状缓解后出院，设想一下后果会怎么样？38参考文献参考文献 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版.人民卫生出版社，2013.陈灏珠.实用内科学，第8版.人民卫生出版社，2005.邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学，第4版.人民卫生出版社，2002.3940
