1、胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石 v 是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。v 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆胆 囊囊胆囊胆囊胆囊管胆囊管胰胰胃胃胆总管胆总管肝脏肝脏肾肾胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。胆囊的解剖v胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体
2、、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊的解剖v胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann(哈德门)袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖v胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊的解剖v胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）v胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位胆囊的解剖胆囊的功能胆囊的功能v(1)储存
3、胆汁 (2)浓缩胆汁v(3)分泌粘液 (4)排空胆囊结石形成的危险因素v感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积v代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石v1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食v2、某些肠道疾病v3、不能按时进餐v4、胆道感染、胆囊壁炎症v5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等v6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史临床表现临床表现v 30胆囊结石者终身无临床症状v 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石v 影响临床症状相关因素v 结石大小、部位、是否感染
4、、梗阻及v 胆囊功能v 症状v 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛v 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射v 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠v 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现v 体征v 右上腹有压痛v 右上腹触及肿大胆囊v Murphy征阳性胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现为什么胆囊结石患者常夜间发病v夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿v夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取右侧卧位v因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易
5、嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么 B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法B超检查前，护理上 怎样配合vB超检查：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食v 手术治疗v 腹腔镜胆囊切除术v 胆囊切除术v 胆囊切除术胆总管探查术v 非手术治疗v 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 v 老年人，可采用溶石或排石疗法v 治疗原则治疗原则腹腔镜胆囊切除术v腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个穿刺孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。是将现代高科技与传统外科技术相结合，具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏
6、器干扰小、术后恢复快等优点，使其成为非复杂性胆囊疾病最常用的方法腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证v1、胆囊结石、慢性胆囊炎。v2、有手术适应症的胆囊息肉样病变。v3、伴有糖尿病的无症状胆囊结石。v4、直径大于3cm的无症状胆囊结石。v5、急性胆囊炎发作72小时内者。腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证v1、不能排除胆囊癌变者。v2、合并胆管狭窄。v3、腹腔内严重感染。v4、凝血功能障碍及出血倾向。v5、合并妊娠。v6、即往有腹腔手术史，疑有腹腔广泛粘连者。腹腔镜胆囊切除术的优点腹腔镜胆囊切除术的优点 1、创口小：腹部微小切口，、创口小：腹部微小切口，0.5cm至至1cm，基本不留疤痕，有，基本不留
7、疤痕，有“钥匙孔钥匙孔”之称之称 2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需20-40分钟分钟 3、恢复快：一般情况下手术后恢复快：一般情况下手术后6-8小时可下床，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动小时可下床，手术当日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动 4、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更 精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于
8、减少出血量。术中几乎不出血。量。术中几乎不出血。5、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般备时间一般4-5天即可。天即可。6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。重功能障碍外大多均可手术。7、手术安全可靠没有后遗症。、手术安全可靠没有后遗症。腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证 1.疑有胆囊癌；疑有胆囊癌；2.合并原发性胆管结石及胆合并原发性胆
9、管结石及胆 道狭窄；道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；妊娠合并胆石症；7。Mirizzi(米里齐)综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及 不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘连；11.不易建立人工气腹。术前护理腹腔镜胆囊切除术前准备腹腔镜胆囊切除术前准备1、手术前常规检查、手术前常规检查 1）血、尿、便常规检查。）血、尿、便常规检查。2）出凝血时间、血糖、血型鉴定。）出凝血时间、血糖、血型鉴定。3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质。）肝
10、、肾功能、乙肝五项、电解质。4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。5）超声检查：腹部）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。电图检查。6）心、肺、腹部）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。功能测定。2、病人准备、病人准备1）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，与已手术病人多交流，手术后可能出现不适反应及预防措施，与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。以减少恐惧
11、紧张心理。2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。嗽、排痰及床上排尿排便方法。3）术前一天禁食易产气食物，术前）术前一天禁食易产气食物，术前8小时禁饮禁食，以减少小时禁饮禁食，以减少术后肠胀气。术后肠胀气。4）术前晚上可根据病人情况口服或注射镇静剂，以便保证）术前晚上可根据病人情况口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠。充足睡眠。5）腹部皮肤清洁：手术部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很）腹部皮肤清洁：手术部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很重要，是减少感染的重要措施。术前要用肥皂水清洗腹部、重要，是减少感染的重要措施。
12、术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。v3、合并症处理、合并症处理 （1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至当血压降至140/90mmHg以下时方可行以下时方可行LC术。术。（2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。待心电图改善后再行手术。（3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空）糖尿病患者，术前要使用降糖药物
13、，使空服血糖降至服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。水果等。v视频设备视频设备v气腹机气腹机v冲洗吸引装置冲洗吸引装置v高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等手术配合1、消毒皮肤：准备卵圆钳一把，碘伏纱布若干 (消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两 侧至腋中线)LC术后一般护理术后一般护理体位体位 术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。清醒、
14、生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。可在床上翻身，可在床上翻身，24 h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动。可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动。生命体征及腹部体征观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压生命体征及腹部体征观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，注，注意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升高，血压下降等症状，应及时汇报医生。高，血压下降等症状，应及时汇报医生。LC术后一般护理术后一般护理切口护理切口
15、护理术后24h内严密观察腹壁4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。引流管护理引流管护理 一般不置引流管，评估有出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量及性状。一般术后24 h引流液50 mL，为暗红色。24 h后引流液明显减少或无引流液,如无特殊，48 h72 h可拔除引流管。LC术后一般护理术后一般护理饮食护理饮食护理预防呼吸道感染预防呼吸道感染 患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，可于术后6h后进少量流质，如有恶心呕吐、腹胀等不适，进食可适当延迟，先进流质，术后第1日可进半流质，如无不适可进普食，但进食当日忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产
16、气食物，防止术后肠胀气。常规给予氧气吸入，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咳出，必要时给予雾化吸入。对无心肺疾病患者，鼓励其早期下床活动。胆囊手术后为什么要早期活动v增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。v手术后久卧床易静脉栓塞 v促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成v促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。v减少尿潴留，防止泌尿道感染。LC术后一般护理术后一般护理术后疼痛术后疼痛 腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受
17、，一般不需应用特殊处理，一般不需应用特殊处理，24h以后逐渐缓解，如有疼痛可适量以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂。应用镇痛剂。术后发生肩痛术后发生肩痛 是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消膈下间隙，刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消失，不需特殊处理。术后延长吸氧时间能显著降低肩部失，不需特殊处理。术后延长吸氧时间能显著降低肩部疼痛的发生率。疼痛的发生率。LC并发症的观察与护理并发症的观察与护理LC并发症并发症出血出血 为为LC最常见的并发症。最常见的并发症。胆道损伤胆道损伤-胆漏胆漏 是是LCLC最严重的
18、最严重的并发症之一，具报道发病率最高并发症之一，具报道发病率最高可达可达2.7%2.7%。其他并发症其他并发症 如内腔损伤如内腔损伤、喉、喉头水肿、皮下气肿、肺部感染等头水肿、皮下气肿、肺部感染等 邻近器官损伤邻近器官损伤 是是LC最严重的并发症最严重的并发症 出出 血血LC并发症的观察与护理并发症的观察与护理胆道损伤胆道损伤-胆漏胆漏 为LC最常见的并发症。多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血所引起。严密观察患者神志、血压、脉搏的变化及引流液的量和颜色，若脉搏快、血压下降，引流量短时间内超过100ml且颜色鲜红，应考虑出血，立即汇报医生。必要时再次手术。若穿刺处出血应及时更换敷料并压迫止血
19、。为LC最严重的并发症之一。发生胆漏的原因可能是：术中误伤胆管、胆囊管钛夹脱落或夹闭不全。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现，可伴有剧烈的恶心、呕吐，出现以上症状应立即汇报医生并及时处理。出院指导出院指导 腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管，正常住院时间为3天，嘱患者出院后要注意休息，2周内避免剧烈活动，养成良好的饮食习惯，宜进富含维生素、易消化和低脂肪饮食，切忌暴饮暴食及油腻、刺激性食物。注意个人卫生，保持切口清洁干燥，观察腹部情况，如有腹痛等异常情况，及时复诊。T管引流的护理手术中放置T管的目的v胆道减压v预防术后胆漏v预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结
20、石v妥善固定，防止脱落 v保持引流通畅 v预防感染 v观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。v患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状 v拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭 疾病探讨v胆囊结石是怎么引起的？胆囊结石是怎么引起的？v胆囊结石症状是什么？胆囊结石症状是什么？v胆囊结石如何治疗胆囊结石如何治疗?v胆囊结石术后饮食胆囊结石术后饮食v术
21、后饮食禁忌术后饮食禁忌1、胆囊结石是怎么引起的？、胆囊结石是怎么引起的？v人体内有成石因素和防石因素，成石因素包人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；糖蛋白；v防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。因素时，就会形成胆囊结石。v此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上
22、可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。2、胆囊结石症状是什么？、胆囊结石症状是什么？v约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。v较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。v较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。2、胆囊结石症状是什么？、胆囊结石症状是什么？v由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。v结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水
23、，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。v但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。6.3胆囊结石如何治疗胆囊结石如何治疗?v（一）手术治疗（一）手术治疗v近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石囊结石(如胆固醇过饱和如胆固醇过饱和)，所以从，所以从2007年开年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。3、胆囊结石如何治疗、胆囊结石
24、如何治疗?v（三）体外震波碎石（三）体外震波碎石v1984年年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称，简称ESWL）。）。常用的震波碎石机为常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长长75mm的聚集区，声压为的聚集区，声压为9107PZ。一般采用。一般采用1.252.5次次/sec的冲击频率，的冲击频率，100%的治疗功率，历时的治疗功
25、率，历时6075分钟，分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。结石定位，并监控碎石的过程。v为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处
26、。格，均属不足之处。6.3胆囊结石如何治疗胆囊结石如何治疗?v（四）非手术疗法（四）非手术疗法v(1)口服溶石疗法口服溶石疗法v (2)灌注溶石法灌注溶石法3、胆囊结石如何治疗、胆囊结石如何治疗?v(1)经皮胆囊镜超声波碎石术v(2)微创腹腔镜胆囊切除手术v(3)新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术4、胆囊结石术后饮食宣教、胆囊结石术后饮食宣教v1、要留意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要清洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃进蛔虫卵及残留农药。养成不吃生水喝开水的良好习惯。v2.要多吃些维生素的食品，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。v3.要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。v4.要多吃些能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食品，如山楂、乌梅、玉米须(泡茶慢慢饮)。v5.要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。v6.按时就餐，不可让空腹的时间太长。
