1、第七章第七章 腹部创伤腹部创伤主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 开放性开放性 穿透伤：腹膜破损穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口盲管伤：入口 闭合性闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术腹部创伤的分类腹部创伤的分类闭合性腹部损伤闭合性腹部损伤 系由挤压、碰撞和爆震
2、等钝性暴力之后等原因引起，也系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。后果。开放性性腹部损伤开放性性腹部
3、损伤 以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为伤所致。如为贯通伤贯通伤，则有入口和出口，则有入口和出口，盲管伤盲管伤只只有入口没有出口。开放伤又可分为有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透穿透伤和非穿透伤伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。损伤腹腔内脏器。腹部创伤以单脏器伤多见，其中，小肠、腹部创伤以单脏器伤多见，其中，小肠、脾、肝、肾、结肠损伤最常
4、见脾、肝、肾、结肠损伤最常见胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。较深，故损伤机率较低。有一部分则合并有其他部位损伤，如四肢有一部分则合并有其他部位损伤，如四肢伤、脑外伤、胸外伤等。多脏器伤或合并伤、脑外伤、胸外伤等。多脏器伤或合并有其他部位脏器伤的伤员伤情复杂而严重，有其他部位脏器伤的伤员伤情复杂而严重，给诊断和治疗带来很大困难，伤后死亡率给诊断和治疗带来很大困难，伤后死亡率和并发症率均较高。和并发症率均较高。腹部创伤的诊断腹部创伤的诊断 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:1
5、 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 2 解剖特点解剖特点 3 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有无内脏伤有无内脏伤?有无内脏伤有无内脏伤?有无内脏伤有无内脏伤?有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重
6、伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位腹
7、膜炎部位和程度判断部位 (2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤损伤哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见(4)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折(1)1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点
8、，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT4 CT 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7 腹腔镜腹腔镜诊断有困难诊断有困难?胃和十二胃和十二指肠急性指肠急性穿孔穿孔X线，线，腹部立位腹部立位照片可见照片可见膈下新月膈下新月状气影状气影（箭头）（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）肝
9、实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压观察期间处理
10、观察期间处理:1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体 剖腹探查指征剖腹探查指征 5 RBC 5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血 9 9 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 内脏伤处理原则内脏伤处理原则:强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏控
11、制外出血控制外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环量恢复有效循环量,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤腹部损伤处理腹部损伤处理无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用确诊后可用镇静剂或止痛剂镇静剂或止痛剂有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回力争血压回升至升至90mmHg90mmHg后手术后手术 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节积极抗休克而未能纠正积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大示腹内进行性大出血出血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休多为失液性休克克,究正休克前提下手术究正休克前提下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者,休克不易究正休克不易究正,纠休纠休克同时手术克同时手术,并用大量抗生素并用大量抗生素.防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节腹部损伤临床思维路线图腹部损伤临床思维路线图 腹部损伤（判定腹部损伤（判定1 1：有无内脏损伤：有无内脏损伤 ）无：对症处理无：对症处理 疑：严密观察疑：严密观察 相应处理相应处理 必要检查必要检查 有有:（判定（判定2 2：哪一类脏器损伤）：哪一类脏器损伤）实质性实质性 空腔性空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术积极抗休克同时手术先抗休克后手术
