1、实用文档1.某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 378，P 98次分，R 20次分，BPl0570mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO9L，N78，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据： 右下腹痛并自扪及包块6小时；有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 378，P101次每分，细胞中性分类78；腹股沟区包块位于腹股
2、沟韧带外下方，即股管处。 处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。2. 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体
3、：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（1）此病人的诊断是什么？ （2） 诊断依据？ （3）鉴别诊断？（4）请你提出治疗计划？答案要点：（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据
4、：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规WBC21.5109/L、N80%，（3）鉴别诊断、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突
5、发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。 3. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样
6、剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述（1） 初步诊断？（2） 首选检查方法？（3） 鉴别诊断及治疗原则？答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。4.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于
7、餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不
8、肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5109/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，力减低，24小时后胃仍有钡剂存留。问：(1).你认为此病人的诊断是什么？(2).有何依据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？ ？ 答案要点:（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有
9、季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，力减低，24小时后胃仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。 透视见膈下游离气体。（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。 瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规
10、律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃病变，不支持胃癌的诊断。痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩轻。前面已于胃癌相鉴别。（4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。5.男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患
11、者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 （1）诊断及诊断依据？ （2）鉴别诊断？ （3）进一步检查？ （4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据
12、：诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面 （2）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 （3）进一步检查： 尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质 （4）治疗原则： 禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗.6.女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症
13、治疗，未见好转，并出现呕吐胃容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大， 心界大小正常，心率120次/分，律
14、齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。 （1）诊断及诊断依据？ （2）鉴别诊断？ （3）进一步检查？ （4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据 诊断：急性阑尾炎（化脓性） 诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高 （2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎 （3）进一步检查：复查大便常规，血常规;
15、B 超：回盲区，阑尾形态 (4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。7.女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠
16、鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. （1）诊断及诊断依据？ （2）鉴别诊断？ （3）进一步检查？ （4）治疗原则？答案：（1） 诊断及诊断依据 诊断 结肠癌 诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力 （2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾 （3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超 （4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗8.男性，57岁左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。 患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼
17、痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。 查体：T37.0，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb80g/L，WBC90109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案:1、诊断及诊断依据：(1)诊断:脾破裂，腹腔出血；左胸肋骨骨折。（2）诊断依据 ：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；腹痛遍及
18、全腹，伴有失血症状，腹腔出血体征。2、鉴别诊断：（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。 3、进一步检查： （1）腹部B超，腹部平片。 （2）胸片。 （3）腹腔穿刺。 4、治疗原则： （1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。 （2）开腹探查：脾切除。 （3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。9.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1) 最可能的诊断是什么？2) 若行手术治疗，术式是什么？3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：1）
19、 最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2） 若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。10.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。 既往无心肺疾患，无肝胆病史。 查体：T38.5，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。
20、急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。 辅助检查：Hb120g/L，WBC162109/L，N89。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎。诊断依据：发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧，Murphy征(+)。WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：胃扩，胃炎或穿孔。肝脓
21、肿。急性胰腺炎。 （3）进一步检查：腹告口B超、CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x线片。（4）治疗原则：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。 对症治疗。11. 女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院。查体：T：39.8，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮肤巩膜黄染明显，浅表淋巴结不肿大，腹部稍胀，右上腹及剑突下有明显压痛，Murphys（），肠鸣音34次/分。1、 诊断考虑什么？ 2、 该做哪些进一步检查？ 3、 治疗方案及原则。答案要点：1、 诊断：急性化脓性胆管炎（AOSC）2、 基本检查：血、尿常
22、规，血、尿淀粉酶，电解质，胆道胰腺B超，心电图。3、 治疗方案：（1）积极抗休克抗感染治疗；（2）紧急手术去除病因。原则：手术的目的是抢救生命，因此应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压，T管引流。12. 女性，48岁，间歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染。曾行胃镜，示“浅表性胃炎”。近2日再次出现右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、发热。体检：T：38，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮肤巩膜黄染，上腹肌紧，剑突下压痛，肝区口同。WBC：1510E9/L，N：83。1、 初步诊断如何?2、 需做哪些进一步检查？3、 应如何治疗？ 初步诊断：（
23、1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石2、 B超，了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。3、 治疗原则：（1）非手术治疗，包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及户干治疗；（2）如局部炎症和全身感染加重，非手术治疗无效，则可行胆囊切除、胆总管探察取石、T管引流。13. 患者男，45岁，呕血2日入院。患者近1年来有腹胀、厌油。3天浅，饮酒、食硬后出现呕血，前后共2次，量约800ml。血压15/12kPa，贫血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未触及，脾大。腹水（）。HB：94g/L，RBC：3.5109/L，PLT：4.810
24、9/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg（）。B超：肝缩小，门静脉径16mm，脾肿大。食道吞钡检查：钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时，呈串珠样改变。1、 请作出初步诊断并提出诊断依据。2、 简述该疾病常见的临床表现。3、 简述该疾病的治疗原则。1、 初步诊断：门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血。诊断依据：（1）中年男性患者；（2）症状主要为呕血；（3）腹胀、厌油及HbsAg（）肝功能损害提示患有乙肝肝硬化；（4）B超示：肝缩小、脾肿大、门静脉扩；（5）食道吞钡检查提示食道静脉曲。以上均提示“门静脉高压症并食
25、道、胃底静脉破裂出血”。2、 门脉高压症的主要表现：脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水。3、 治疗原则：（1）非手术治疗：包括输液、输血，使用垂体加压素，三腔管压迫止血，护肝治疗；（2）病情稳定后行积极手术治疗，该患者Chila分级属B级，可行断流术。14. 患者，男，68岁，因“反复上腹疼痛半年，身目黄染，皮肤搔痒及尿黄2周”入院。体检：全身皮肤、巩膜重度黄染，腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝胆肋下均可触及肿大，腹水征（）。辅助检查：尿胆红素（），尿胆原（），Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:123
26、0U/L，血糖4.5mmol/L，CEA（），CA199：2530U/L。B超及CT提示胆囊明显增大，肝外胆管扩，胰头见2.02.0cm肿块，PTC检查示：肝外胆管明显扩，胆总管下段中断，管壁僵硬。1、 请作出诊断并提出诊断依据。2、 治疗措施如何。1、 初步诊断：（1）阻塞性黄疸：胰头癌；（2）轻度贫血；（3）低白蛋白血症。诊断依据：（1）老年男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸：（3）体检发现皮肤巩膜重度黄染，肝脏、胆囊增大；（4）辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降；（5）B超、CT发现胰头肿块，PTC发现胆总管下段梗阻。2、 治疗措施：（1）先行PTCD减黄；（2）改善
27、患者全身一般情况，纠正贫血和低蛋白血症；（3）限期行手术治疗，可行Whipple术，术后行放疗、化疗、免疫治疗等。15. 女，49岁，右上腹疼痛伴发热黄疸2天入院。查体：T：39，脉搏138次/分，BP：9/6kPa。巩膜黄染，右上腹肌紧，有压痛。B超显示胆总管有一枚直径约1.5cm的结石。1、 请作出初步诊断。2、 何为“Charcot三联症”。3、 该患者应如何进行治疗。1、 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。2、 Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸。3、 治疗：（1）行积极抗休克治疗：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱；（2）行积极抗感染治疗；（3）全身情况转好后及时手术；（4）如抗休克治疗
28、病情未见好转，则在予以组两有效抗生素、肾上腺皮质激素的同时进行手术。16. 女性，30岁，6天前脐周隐痛，伴恶心，1天后右下腹持续性疼痛。近3天发热，38-39，腹胀，3天未排大便。检查：右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧，并可扪及一个约鸡蛋大小，边界不清，伴压痛的包块。血WBC：20.5109/L。1、 请作出最可能的诊断和依据。2、 进一步需要哪些检查？3、 请简述该患者的治疗方案 诊断：急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿，依据略。2、 可通过B超进一步明确。3、 治疗要点：暂时保守治疗，加强抗感染，全身支持及对证治疗，促进脓肿消退吸收。如脓肿无局限趋势，则行脓肿切开引流。17.男，34岁，急性化脓性阑尾
29、炎伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天仍右腹痛腹胀发热，大便次数45次/天，有下坠感。WBC：18109/L。1、 该患者最可能的诊断是什么？2、 请简述诊断该患者疾病最快速直接的检查和进一步的检查。3、 该患者应如何治疗？1、 该患者诊断为术后盆腔脓肿。2、 最直接快速的检查是直肠指检，可进一步行B超明确诊断。3、 治疗：加强抗感染和全身支持治疗，并行经直肠脓肿切开引流术。18.患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前
30、曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温368C，脉搏95次min，呼吸18次min，血压133106kPa(10080mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)55X10 12/L，血红蛋白(Hb)160gL，红细胞压积(Ht)052。血清钠142mmol/L，血清钾41mmolL，血清氯99mmolL。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 分析思考： (1)除粘连性肠梗阻
31、外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症? (3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体? (4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免? (1)诊断：等渗性缺水。依据：因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧 失。有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹 陷，手足湿冷等缺水症状。实验室检查 血钠142mmolL，因等渗缺水时水钠按比例丧 失，故血钠在正常围，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。 (2)低血容量性休克和代性酸中毒。如短期体液丧失达体重的5(相当于细胞外 液的
32、20时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧 失达体重的67(相当于细胞外液的2428时)，休克的表现更严重，并常伴有代 性酸中毒。 (3)在处理原发病病因的同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。 (4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmolL，而 血清Na+和Cl-含量分别为142mmolL和103mmolL，等渗盐水C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量进入机体不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯
33、性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆含量相仿，可避免输入过多的C1-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。19.患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐， 伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。 体格检查：体温368C，脉搏106次min，呼吸25次min，血压146120kPa(110 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可
34、叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。 辅助检查：血常规WBC220X10 9L，Hbl00g/L，血型O型。 分析思考： (1)本病例的初步诊断是什么?其依据是什么? (2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办? (3)创伤伤员检查中的注意事项有哪些?1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹脏器损伤：早期就出现休克者(尤其是出血性休克)；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或血尿者；直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或
35、指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00gL也可能是早期失血的表现。 (2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔是否有积液。进行严密观察：如每1530m
36、in测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和围改变；每3060min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。剖腹探查 以上方法未能排除腹腔脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。 (3)创伤伤员检查的注意事项有：发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。重视症状明显部位，同时也应寻
37、找比较隐蔽的损伤。接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。20.患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。 体格检查：体温362C，脉搏80次min，呼吸20次min，血压160106kPa(12080mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧及反跳痛，震水音
38、阳性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血清钾30mmolL，血清钠142mmolL，血清氯96mmolL。心电图T波低平，ST段下降，QT间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩，胃潴留。 分析思考： (1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?(1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾的摄人减少而排出增加，钾的丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现。其最能明确诊断的是血钾偏低，仅为30mmol/L，心电图的表现也是较为典型的。 (2)补钾速度一般不超过20mmolh，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。
