1、神经外科病例分析题说明:本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关 简述题”。问题后标记E ()表示难度稍低；H ()表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。脑挫裂伤 病例病史概要：李，男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎面 撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳 道有出血。该患者被他人迅速送至医院.途中患者苏醒，表现为 烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液， 并有大、小便失禁。后来， 患者又陷人昏迷。未行特殊处理
2、。既往无外伤史及特殊疾病史。体格检查：T 37.1 C , R 20次/分，P 110次/分，96/7。浅昏迷，评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5, 对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出.面 部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运 动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形.左 侧征（+）。头颅平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约 1.5 ;蛛网膜下腔出血；颅底 骨折。、诊断及诊断依据 E1 .诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下
3、血肿，蛛网膜下腔 出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。2. 诊断依据：（l ）外伤病史，有中间清醒期。（2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳 道出血，颈强，左侧征（+）。辅助检查：头 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清 除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴 索损伤相同。（二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗 休克治疗。（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（
4、四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进 行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。（六）对脱水治疗颅内压仍在 40-60时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和 /或脑损伤灶清除术。硬膜外血肿病例男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛， 恶心。体格检查：139-80，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未 见阳性体征。
5、头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留 观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安， 进而出现意识障碍。体检： T 38C 160/100 , P60次/分，R18次 /分，浅昏迷，左侧瞳孔3,对光反射存在，右侧瞳孔 4,对光反 应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧s阳性。一、诊断及诊断依据E（一）诊断1. 右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据1. 有明确的外伤史2. 有典型的中间清醒期3. 头部受力点处有线形骨折4. 出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断E1.急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确 诊断靠三、进一步检查 E1.头颅平扫四、治疗原
6、则E1.急诊行开颅血肿清除术五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. 扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3. 幕上血肿量30、颞区血肿量20、幕下血肿量10。4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲X ,女，45岁。2年前无明显诱因出现间 断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。有时伴恶心， 无呕吐，无肢体抽搐.自行口服“索米痛片(去痛片)”有时可 缓解。近半年来.自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同侧 视力逐渐下降。发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。既 往身体健康，无外伤史及手术史。主诉间断头痛2年，加重伴右眼
7、突出、视力下降半年。体格检查：1 .T 37.1 C ,R 16 次/ 分，P 70 次/分，126/7神志清楚，自主体位。头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高 于左侧，右眼视力0.2，左眼1.2，右眼鼻侧视野偏盲。眼底检 查：右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。辅助检查(I )血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。(2)胸部X线片、心电图：均正常。(3 )头颅平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约44,周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增 生改变。增强后病变明显强化，边界清楚，病变
8、基底位于蝶骨嵴， 内侧达鞍旁和眶上裂.相应骨质可见增生。头颅：病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号，病灶与脑组织 界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压。T2加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化， 病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。一、诊断及诊断依据E1 .诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 .诊断依据(1 )症状；头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降；(2 )体检；右眼球突出，视力 0.2，右鼻侧偏盲。眼底检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；(3) 头颅 及 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。二、鉴别诊断E本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经 纤维瘤
9、鉴别。(1) 胶质瘤：多为脑内病变，可表现为低密度病灶，信号多不均匀，常表现为 低信号.T2可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。（2）神经纤维瘤： 可为等到高密度，多为长 、长T2信号，增 强后可有强化。三、本例患者治疗原则 E1 .治疗原则手术为首选治疗方法。2 .治疗方案完善术前检查，可行数字减影（）以明确肿瘤血供 及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出 血。H3. 术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4. 术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大 翼点入路以及额颞入路等。 H四、简述术后处理H 手术后应将病
10、人心电监护 2448小时。术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和 /或糖皮质激素。 病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。如 出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者， 需立即行检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术 中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到 停止用药。手术前有癫痫病史的病人， 抗癫痫治疗时间应适当延 长，一般建议12年。预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动
11、障碍或老年病人，短期内不能下床，必要时应给予药物和弹力袜。 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流23日；出现脑脊液漏时可持续 57日，一般可自愈。 若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口。椎管内肿瘤病例病史概要：李，女，36岁，农民。患者2年前无明显诱因出现 双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟，自 觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。近半年来腹部出现明显的束带感， 双下肢偶有不自主的抽动， 继 而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健， 无外伤及手术史。主诉：双下肢麻木无力 2年，加重伴行走困难1年。体格检查：T
12、 36.8 C , R 21 次/ 分，P 85 次/ 分，135/85。神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以 下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力左侧3级，右侧4级， 肌张力增高。腹壁反射（一），双膝腱反射左（+ + + ）、右（+ + ）,髌阵挛左（+）、右+ ）,征左侧（+）、右侧（+ ） C 辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力2020，压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查：蛋白（ + ）,糖（一）。生化：蛋白 1.8 g /L,葡萄糖2 .56 /L,氯化物12 cX线平片：见T11椎体后密度增高影，相应
13、部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。:T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。:提示T10 T11髓外硬膜下占位.和 T2加权像与脊髓相仿呈 等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清，大小约 21.5，位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E1 .诊断T10 T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）2诊断依据(l )病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展， 随后出现肢体无力。(2 )体检；脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退，病理反射阳性。(3) 辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X线平片、及均提示T1011节段
14、椎管内占位。二、鉴别诊断E(1) 脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏，症状可缓解。患者大都有较广泛的根性疼 痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比 浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能 障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高， X线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。(2) 脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失， 有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。(3 )横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可 有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫
15、。 脑脊液细胞 数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现，故和脊髓肿瘤容易区别。(4) 硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性，多有化脓感染的病 史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、 红细胞沉降率（血沉）增快等。病变部位棘突有明显的压疼。病 痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。 慢性硬脊膜外脓肿和脊 髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数和蛋白均增加。 如果脓肿位于腰 段，腰椎穿刺可能有脓液流出。病变常在椎管内扩展，累及的节 段较长。（5）椎间盘突出：脊髓型颈椎病伴椎间盘突出，或不典型慢性 腰椎间盘突出脊髓受压者， 其病情发展和脊髓肿瘤相似。 早期出 现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其
16、与脊髓肿瘤鉴别如下：椎 间盘突出多有脊椎外伤的病史；多发生在颈、腰椎；牵引治疗症 状可缓解；脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加；x线平片可见有椎体间隙变窄。三、治疗原则E髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期 H1. 刺激期（神经根痛期） 在疾病早期可出现神经根性刺激症状，性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均 可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫表现为“坐睡”。2. 脊髓部分受压期 典型体征为氏综合征。表现为受压平面同 侧以下肢体运动障碍、受压对侧和感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍 平面是从上向卜钱展，喘外
17、肿瘤则由卜向上发展，3. 脊髓完全受压期表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性。蛛网膜下腔出血病例病史概要：赵，女，41岁，农民。患者6小时前与家人争吵后 突发剧烈头痛，意识模糊，呕吐 2次，为胃内容物。无明显心 慌、胸闷，无肢体抽搐。急诊在当地医院给予“20%甘露醇” 250静脉滴注，并行头颅检查，提示为蛛网膜下腔出血（），遂转来 我院。起病后大、小便失禁，既往体健，无高血压病史，无外伤 及手术史。主诉：突发头痛伴呕吐、意识障碍 6小时。体格检查：T 37.2 C , R 26次/分，P 88次/分，150/90神志模糊，嗜睡状态。双瞳孔正大等圆，直径约3.0，对光
18、反射灵敏。脑神经（一）。心、肺及腹部检查未见明显异常。颈强阳 性，征及征均为阳性。四肢肌力稍差，肌张力正常，双膝健反射 左（+ + + ）、右（+ +），双下肢病理征（一）。辅助检查（1 ）:可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影，以前纵 裂池为主，中线结构居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大。(2 ):前交通动脉处可见一囊状突起，大小约 1012 X15。一、诊断及诊断依据E1. 诊断自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2. 诊断依据(1) 病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。(2) 体格检查：嗜睡状态，颈强阳性，征及征均为阳性。四肢肌力稍差，双膝健反射左(+ + +)，右(+ + )。
19、(3) 辅助检查： 提示蛛网膜下腔出血； 示前交通动脉 瘤。二、鉴别诊断E(1) 脑血管畸形： 一般患者年龄较轻。 发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。常可见脑内血肿。 可见供血动脉、畸形血管团和引流静脉等。(2) 高血压脑出血： 年龄多在40岁以上，有高血压病史。 突然发病，意识障碍较重，以偏瘫、失语为特征性表现。 多 提示出血部位在基底节区。(3) 烟雾病： 发病高峰年龄在10岁以下及20 -40岁。儿 童常表现为脑缺血性症状； 成人多为脑出血症状，但意识障碍相 对较轻。 脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状，容易鉴别。三、治疗原则E1. 颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，即针对颅内动脉
20、瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗，治病必求其本；2及其并发症的对症治疗。四、 试述颅内动脉瘤手术治疗的时机 H颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：“早期手术”（后 696 小时内）和“晚期手术”（后 1014日以上）。在后的410 日（血管痉挛期）手术效果较差。脑出血病例病史概要：李，男，62岁。3小时前与他人发生口角时突然倒 地伴呕吐，20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧 肢体瘫痪。既往有高血压病史 15年，未曾规律使用药物治疗。主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。体格检查：T 37.6 C , R 20 次/ 分，P 72 次/ 分，150 /110浅昏迷，表情淡漠，体型稍肥胖
21、。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径4眼底示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。辅助检查(l )头颅：右侧基底节区(内囊外侧)有量约 50的颅内血 肿，中线结构向左移位。(2 )血常规：13.2 X 10x9 / L。(3 )尿常规：轻度蛋白尿。一、诊断及诊断依据E1. 诊断脑出血(内囊外侧型)右侧高血压病1级极高危组2. 诊断依据(1) 病史：老年男性患者，既往有高血压病史。(2) 体格检查：150 /110。浅昏迷，表情淡摸，体型稍肥胖。 心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查.双 瞳等大，直径4.0 ，眼底显示动脉硬化，左侧肢体偏瘫
22、，左侧 病理征阳性。(3) 辅助检查；头颅 发现右侧基底节区(内囊外侧)有一量约50的颅内血肿，中线结构向左移位；血常规： 13.2 X 10x9/L; 尿常规：轻度蛋白尿。二、本例患者治疗原则 E积极术前准备，行开颅血肿清除术。三、 试述高血压脑出血的常见部位 E（一）壳核出血壳核出血为高血压脑出血的最好发部位， 病情逐步平稳后出现恶 化者占62%先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死 亡。（二）丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍。当内囊出血时也出现偏瘫症状。如 果向脑干上方扩展，则出现垂直凝视不能，眼睑下垂，瞳孔缩小， 瞳孔大小不等。当脑脊液循环受阻，可出现脑积水。其特点是小 血肿常导
23、致永久性残疾。（三）小脑出血由于对脑干的直接压迫，这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。（四）脑叶出血症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。1. 额叶：可出现对侧偏瘫。偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻微。2. 顶叶：对侧半身感觉障碍，较轻的偏瘫。3. 枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。4. 颞叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力 差，但重复性相对较好。四、 试述高血压脑出血手术适应征 H 病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早 期脑疝迹象）。 病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的 症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。体积：大脑血肿超过30应积极手术。对于小脑血肿，格拉斯 哥昏迷计分14分和血肿直径4,保守治疗；格拉斯哥昏迷计 分W 13分和血肿直径4,手术清除；但当脑干生理反射消失和 四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。 持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）：清除血肿能降低 颅内压，但是预后如何不能确定。论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体症）。 年轻患者（特别是w 50岁）：这些患者比较年长患者能更好 耐受手术，而且，有别于年老患者有脑萎缩，他们耐受血肿和水 肿的占位效应差。
