1、调查报告中存在的问题以及如何规范山东分公司营运中心山东分公司营运中心2002007 7年年9 9月月 保密一、调查报告中存在的问题一、调查报告中存在的问题 保密 保密 保密 保密 保密1111、系统内上报的案件调查经过和结果过于简系统内上报的案件调查经过和结果过于简单，不能反映案件的真实情况，大部分赔单，不能反映案件的真实情况，大部分赔案的调查报告流于形式，个别调查报告不案的调查报告流于形式，个别调查报告不足足二十字二十字，只是简单的摘抄客户的理赔申，只是简单的摘抄客户的理赔申请中的内容。请中的内容。保密二、调查报告应如何规范二、调查报告应如何规范 保密调查报告应如何规范调查报告应如何规范 调
2、查报告格式应严格按照调查报告格式应严格按照核赔事后监督办核赔事后监督办法法 保密 保密 保密3 3、案情调查的基本情况、案情调查的基本情况 主要对案件发生、发展的过程进行描述、如时主要对案件发生、发展的过程进行描述、如时 间、地点、人物等，在叙述方面可以采取顺序间、地点、人物等，在叙述方面可以采取顺序 法，即依照案件发生、发展的时间顺序进行描法，即依照案件发生、发展的时间顺序进行描 述。述。4 4、理赔调查思路、理赔调查思路 写明理赔调查的重点及要解决的问题。写明理赔调查的重点及要解决的问题。5 5、理赔调查过程及获取的证据、理赔调查过程及获取的证据 调查人员依据调查思路，明确调查方向，并列调
3、查人员依据调查思路，明确调查方向，并列 明调查的详细经过。明调查的详细经过。保密 保密 保密 保密 保密6 6、疾病调查常见欺诈类型有以下几种：、疾病调查常见欺诈类型有以下几种：（1 1）投保前匿名住院，投保后进行索赔；）投保前匿名住院，投保后进行索赔；这是一种恶劣的投保行为，危害较大，多为熟悉条款和公这是一种恶劣的投保行为，危害较大，多为熟悉条款和公司流程，此类案件调查具有一定难度，调查时根据案情，司流程，此类案件调查具有一定难度，调查时根据案情，并结合投保时间、有无别名曾用名、从事行业、找出线并结合投保时间、有无别名曾用名、从事行业、找出线索进行突破。索进行突破。（2 2）投保前虽有诊断，
4、但无住院资料；）投保前虽有诊断，但无住院资料；目前大部分医院门诊治疗管理相对落后，如病人未住院治目前大部分医院门诊治疗管理相对落后，如病人未住院治疗，其治疗情况很难掌握。只能到各项检查的登记科室疗，其治疗情况很难掌握。只能到各项检查的登记科室进行查阅，必要时查阅门诊财务收费；进行查阅，必要时查阅门诊财务收费；（3 3）异地治疗，本地投保；）异地治疗，本地投保；保密（二）交通事故调查报告（二）交通事故调查报告 在理赔调查中特别是意外险的理赔中，交通意外导致保在理赔调查中特别是意外险的理赔中，交通意外导致保险事故占相当大比重。险事故占相当大比重。1 1、交通事故理赔调查内容、交通事故理赔调查内容（
5、1 1）确定发生交通事故的当事人身份；）确定发生交通事故的当事人身份；（2 2）确认事故发生时间；）确认事故发生时间；（3 3）确认事故的地点；）确认事故的地点；（4 4）确认事故发生的原因（饮酒）；）确认事故发生的原因（饮酒）；（5 5）确认事故发生的结果；）确认事故发生的结果；（6 6）走访交通事故处理部门及车管部门；）走访交通事故处理部门及车管部门；（7 7）调阅交警事故案卷、查证事故人驾驶证是否有效；）调阅交警事故案卷、查证事故人驾驶证是否有效；（8 8）走访目击者，走访家属；）走访目击者，走访家属；保密（三）中毒调查报告（三）中毒调查报告1 1、了解具体中毒人的个人具体情况（单位、职
6、业、了解具体中毒人的个人具体情况（单位、职业、工种）。工种）。2 2、是否发生了中毒、何种原因毒物中毒，毒物量，、是否发生了中毒、何种原因毒物中毒，毒物量，中毒方式是自杀、意外、药物滥用、其他类型中毒方式是自杀、意外、药物滥用、其他类型中中 毒。毒。3 3、中毒具体过程、时间、有无抢救经过。、中毒具体过程、时间、有无抢救经过。4 4、中毒者健康情况，是否有疾病或精神病。、中毒者健康情况，是否有疾病或精神病。5 5、中毒者思想情绪、语言和行动有无反常或遗书。、中毒者思想情绪、语言和行动有无反常或遗书。保密（三）中毒调查报告（三）中毒调查报告6 6、中毒者如果是农药中毒重点了解当地常用的农、中毒者
7、如果是农药中毒重点了解当地常用的农 药品种。药品种。7 7、如医源姓药物中毒应该了解有无错用药物或用、如医源姓药物中毒应该了解有无错用药物或用 药过量，或当地流传偏方或服用中草药。药过量，或当地流传偏方或服用中草药。8 8、化学物质泄漏引起的中毒，有毒有害的化学物、化学物质泄漏引起的中毒，有毒有害的化学物 质出人意料发生大量泄漏、引燃、爆炸。质出人意料发生大量泄漏、引燃、爆炸。9 9、其它了解中毒者的家庭和社会关系，以及有无、其它了解中毒者的家庭和社会关系，以及有无 其他因果关系。其他因果关系。保密（四）高坠调查报告（四）高坠调查报告1 1、高坠事故者身份确认、健康状况、精神心理状、高坠事故者
8、身份确认、健康状况、精神心理状 况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝 试其他方法自杀，有无遗书。试其他方法自杀，有无遗书。2 2、现场的具体情况，高坠的起点及着地点。、现场的具体情况，高坠的起点及着地点。3 3、高坠者是否饮酒或其它嗜好。、高坠者是否饮酒或其它嗜好。4 4、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。5 5、走访公安部门、医院或其他部门。、走访公安部门、医院或其他部门。保密（四）溺水调查报告（四）溺水调查报告1 1、溺水事故者身份确认、健康状况、精神心理状、溺水事故者身份确认、健康状况、精神心理状 况、经
9、济财务状况、社会关系、既往是否有尝况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝 试其他方法自杀，有无遗书。试其他方法自杀，有无遗书。2 2、现场的具体情况，溺水的起点及着地点。、现场的具体情况，溺水的起点及着地点。3 3、溺水者是否饮酒或其它嗜好。、溺水者是否饮酒或其它嗜好。4 4、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。5 5、事故者是否会游泳，技术如何、事故者是否会游泳，技术如何?保密（四）溺水调查报告（四）溺水调查报告6 6、溺水者落水点何处，落水点有无遗留物品，溺、溺水者落水点何处，落水点有无遗留物品，溺 水者有无外伤痕迹，血迹。水者有无外伤痕迹，血迹。7 7、走访公安部门、医院或其他部门。、走访公安部门、医院或其他部门。保密
