1、第四章第四章 身体评估身体评估 第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 第二节第二节 皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估 第三节第三节 头部和颈部评估头部和颈部评估 第四节第四节 胸壁和胸廓评估胸壁和胸廓评估 第五节第五节 肺脏评估肺脏评估 第六节第六节 心脏和血管评估心脏和血管评估 第七节第七节 腹部评估腹部评估 第八节第八节 肛门、直肠与生殖器评估肛门、直肠与生殖器评估 第九节第九节 脊柱与四肢评估脊柱与四肢评估 第十节第十节 神经系统评估神经系统评估第一节第一节 一般状态评估一般状态评估一般状态评估的内容包括：性别、年龄、生命征（体温、脉搏、呼吸一般状态评估的内容包括：性别、年龄、
2、生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、血压）、发育 与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等。态等。一、性别一、性别 性别（性别（sex）通常是以性征来区别。性征是指区别男女性别的特征。）通常是以性征来区别。性征是指区别男女性别的特征。某些疾病可引起性征发生改变，有些疾病的发生与性别也有一定的关某些疾病可引起性征发生改变，有些疾病的发生与性别也有一定的关系。系。甲状腺疾甲状腺疾 病和系统性红斑狼疮多发生于女性，肺癌中鳞癌组病和系统性红斑狼疮多发生于女性，肺癌中鳞癌组织型、胃癌、食道癌多见于男性，甲型织型、胃癌、食道癌多见于男性，甲型 血友病
3、仅见于男性。血友病仅见于男性。下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估肝硬化导致睾丸功能受损、肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌可使肝硬化导致睾丸功能受损、肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌可使 男性出现乳房发育，以及其他第二性征如皮肤、毛发、脂肪分布及声男性出现乳房发育，以及其他第二性征如皮肤、毛发、脂肪分布及声音等发生改变；肾上音等发生改变；肾上 腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可导腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可导致女性患者出现男性化。致女性患者出现男性化。性染色体的数目性染色体的数目 和结构异常均可影响性和结构异常均可影响性发育和性征，导致两性畸形。如性染色体的核型为发育和性
4、征，导致两性畸形。如性染色体的核型为45，XO，就表，就表现现 出女性发育不良；再如染色体的核型为出女性发育不良；再如染色体的核型为48，XXXY，就表现为男，就表现为男性发育不良等。性发育不良等。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 二、年龄二、年龄 年龄（年龄（age）是指人所生存的年数。随着年龄的增长，机体出现生长）是指人所生存的年数。随着年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生和预后有密切的关系。年龄与疾病的发生和预后有密切的关系。佝偻病、麻疹、百日佝偻病、麻疹、百日咳、肺炎等多发生咳、肺炎等多发生 于儿童
5、。于儿童。痤疮、近视、脊柱畸形、风湿热多痤疮、近视、脊柱畸形、风湿热多发生于青少年。发生于青少年。动脉硬化性疾病、恶性动脉硬化性疾病、恶性 肿瘤、骨质疏松症多发肿瘤、骨质疏松症多发生于中老年人。生于中老年人。年龄对乳腺癌的预后来说具有重要意义。年龄对乳腺癌的预后来说具有重要意义。3555 岁是乳腺癌的高发年龄，岁是乳腺癌的高发年龄，45岁左右是癌发高峰（可能是由于在这个年岁左右是癌发高峰（可能是由于在这个年龄段卵巢功能下降，龄段卵巢功能下降，使雌激素的产生依赖于垂体前叶分泌激素量增使雌激素的产生依赖于垂体前叶分泌激素量增加，使肾上腺皮质生产出较多的雌激素之加，使肾上腺皮质生产出较多的雌激素之
6、故）。故）。英国一项研究表英国一项研究表明，高血压患者发病年龄愈小，则预后愈差。明，高血压患者发病年龄愈小，则预后愈差。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 三、生命征三、生命征 生命征（生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，亦即用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征亦即用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。生命四大体征包括生命四大体征包括体温（体温（temperature，T）、）、脉搏（脉搏（pulse，P）、）、呼吸（呼吸（respiration，R）、）、血压（血压（blood pressure
7、，BP），），医学上称为四大体征医学上称为四大体征。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估（一）体温（一）体温1.体温测量方法及正常范围体温测量方法及正常范围 测量体温通常使用的方法有三种。测量体温通常使用的方法有三种。（1）口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，紧闭口唇，）口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，紧闭口唇，5分钟后分钟后读数。正常值为读数。正常值为36.337.2。该法结果较为准确，但不能用。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。于婴幼儿及神志不清者。（2）肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，）肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头
8、端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达徐徐插入肛门内达 体温计长度的一半为止，体温计长度的一半为止，5分钟后读数。正常值为分钟后读数。正常值为36.537.7。肛测法一般较口测法高。肛测法一般较口测法高0.30.5。多。多用于婴幼儿及神志不清者。用于婴幼儿及神志不清者。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估（3）腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体）腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，温计夹紧，10分钟分钟 后读数。正常值后读数。正常值3637。使用该法时，注意腋。使用该法时，注意腋窝处应无保暖或降温物品，并应将腋窝汗窝处应无保暖或降温
9、物品，并应将腋窝汗 液擦干，以免影响测定结液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测 定定方法。方法。2.体温的记录方法体温的记录方法 将体温检测结果，按时间先后顺序描记到病历中将体温检测结果，按时间先后顺序描记到病历中的体温记录单上，连成曲线，即成体温曲线，许多发热性疾病，体温的体温记录单上，连成曲线，即成体温曲线，许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。曲线的形状有一定的规律性，称为热型。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估3.体温测量中常见误差的原因体温测量中常
10、见误差的原因 测得体温较实际为低的原因：测得体温较实际为低的原因：体温体温计的头部未紧贴皮肤和黏膜。计的头部未紧贴皮肤和黏膜。测口温时未闭口或刚进完凉食；测腋测口温时未闭口或刚进完凉食；测腋温时，腋下有汗；测肛温时，直肠内有积便。温时，腋下有汗；测肛温时，直肠内有积便。测得温度较实际为高测得温度较实际为高的原因：的原因：测温前未将体温计的汞柱甩到测温前未将体温计的汞柱甩到36以下。以下。检测前以热水检测前以热水漱口或用热毛巾擦拭腋部。漱口或用热毛巾擦拭腋部。测温后读体温度数前，体温计的汞柱接测温后读体温度数前，体温计的汞柱接触了热源或预热触了热源或预热 的手掌。的手掌。上一页 下一页返回第一节
11、第一节 一般状态评估一般状态评估（二）脉搏（二）脉搏1.脉率脉率 可受年龄、性别等因素的影响。正常成人在安静状态下脉率可受年龄、性别等因素的影响。正常成人在安静状态下脉率为为60100次次/分，平均为分，平均为72次次/分。女性脉搏较男性稍快；儿童较快，分。女性脉搏较男性稍快；儿童较快，老年人较慢。成人每分钟脉率超过老年人较慢。成人每分钟脉率超过100次，称脉次，称脉 搏过速；每分钟少于搏过速；每分钟少于60次者，称脉搏过缓。次者，称脉搏过缓。2.脉律脉律 脉律可反映心脏的节律，正常人脉律规整。某些人表现为吸脉律可反映心脏的节律，正常人脉律规整。某些人表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为窦性
12、心律不齐，属生理现象。若脉气时脉搏增快、呼气时减慢，称为窦性心律不齐，属生理现象。若脉搏快慢不一或有间歇，则为脉律不齐，常见于搏快慢不一或有间歇，则为脉律不齐，常见于 过早搏动等；若脉律过早搏动等；若脉律绝对不规则，且有强弱不一和脉搏短绌（脉率少于心率），多见于心绝对不规则，且有强弱不一和脉搏短绌（脉率少于心率），多见于心 房颤动。房颤动。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估3.紧张度与动脉壁的弹性紧张度与动脉壁的弹性 脉搏的紧张度取决于动脉收缩压的高度。脉搏的紧张度取决于动脉收缩压的高度。评估时，将三指指端扪脉，然后以近端的手指按压动脉，使远端手指评估时，将三指指端扪脉，
13、然后以近端的手指按压动脉，使远端手指触不到脉搏，根据近端手指完全阻断动脉搏动所需的压力大小，触不到脉搏，根据近端手指完全阻断动脉搏动所需的压力大小，来来判断脉搏的紧张度。若虽触不到脉搏，但可触及动脉呈条索状迂曲或判断脉搏的紧张度。若虽触不到脉搏，但可触及动脉呈条索状迂曲或结节状改变，则提示动脉硬化。结节状改变，则提示动脉硬化。4.强弱强弱 脉搏的强弱取决于心搏量、脉压差和周围血管的阻力。正常脉搏的强弱取决于心搏量、脉压差和周围血管的阻力。正常人脉搏强弱适中。心搏量增加，周围血管阻力较小时，则脉搏强而振人脉搏强弱适中。心搏量增加，周围血管阻力较小时，则脉搏强而振幅大，称为洪脉，见于高热、甲状腺功
14、能亢进幅大，称为洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进 症、主动脉瓣关闭不症、主动脉瓣关闭不全等；反之，脉搏弱而振幅低，称为细脉，见于心功能不全、主动脉全等；反之，脉搏弱而振幅低，称为细脉，见于心功能不全、主动脉 瓣狭窄等。瓣狭窄等。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估（三）呼吸（三）呼吸观察记录呼吸的频率及节律，检测方法及临床意义见本章第五节。观察记录呼吸的频率及节律，检测方法及临床意义见本章第五节。（四）血压（四）血压1.测量方法测量方法 血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计，临床上常用的血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计，临床上常用的血压计是汞柱式。血压计是汞柱式。测量上肢血压
15、一般以右臂血压为准。患者取坐位或卧位，裸露该侧的测量上肢血压一般以右臂血压为准。患者取坐位或卧位，裸露该侧的手臂，放在与手臂，放在与 心脏同一水平并外展心脏同一水平并外展45度。将袖带平展地缠于上臂，度。将袖带平展地缠于上臂，其下缘距肘窝其下缘距肘窝23cm，不可过紧或过，不可过紧或过 松。将听诊器放在肱动脉搏动松。将听诊器放在肱动脉搏动处（注意不要接触袖带，更不能塞在袖带下），然后向袖带处（注意不要接触袖带，更不能塞在袖带下），然后向袖带 内充气内充气，边充气边听诊，待动脉搏动消失，再升高，边充气边听诊，待动脉搏动消失，再升高2030mmHg，然后慢慢，然后慢慢放气，使汞柱缓放气，使汞柱缓
16、慢下降。当听到第一个声音时，所示的压力值是收慢下降。当听到第一个声音时，所示的压力值是收缩压，继续放气，直至声音消失时血压缩压，继续放气，直至声音消失时血压 计上所示的压力值是舒张压计上所示的压力值是舒张压（个别人声音持续不消失者，可采用变音值，并加以注明）。（个别人声音持续不消失者，可采用变音值，并加以注明）。记录记录方法是：收缩压方法是：收缩压/舒张压舒张压mmHg。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估2.注意事项注意事项（1）测血压前应让病人在安静环境下休息）测血压前应让病人在安静环境下休息510分钟。分钟。（2）测血压前，应检查血压计示压管里的汞柱是否在）测血压前，
17、应检查血压计示压管里的汞柱是否在“0”标记处。袖标记处。袖带内的气体要排带内的气体要排 空。空。（3）每次测量应当连续）每次测量应当连续2次或以上，以平均值作记录。次或以上，以平均值作记录。3.血压标准血压标准根据根据2005年中国高血压联盟公布的中国高血压防治指南的新标准，年中国高血压联盟公布的中国高血压防治指南的新标准，规定如下（见规定如下（见表表4-1）。）。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估4.血压变异的临床意义血压变异的临床意义新生儿血压较低，随年龄的增长逐渐达到成人血压。由成年期到老年新生儿血压较低，随年龄的增长逐渐达到成人血压。由成年期到老年期，血压随年龄期
18、，血压随年龄 增长略有增高。由于影响血压的因素较多，因此，增长略有增高。由于影响血压的因素较多，因此，不能根据一次的测量结果判断其正常与不能根据一次的测量结果判断其正常与 否，应根据多次测量结果综否，应根据多次测量结果综合判断。正常成人脉压差为合判断。正常成人脉压差为3040mmHg，双侧上肢血压差为，双侧上肢血压差为510mmHg，下肢血压高于上肢血压，下肢血压高于上肢血压2040mmHg。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 四、发育与体型四、发育与体型（一）发育（一）发育发育状态通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征发育状态通常以年龄、智力和体格成长状态
19、（身高、体重及第二性征）之间的关系来）之间的关系来 进行判断。年龄、智力和体格成长状态关系均衡，进行判断。年龄、智力和体格成长状态关系均衡，属发育正常；如明显不成比例，即属发属发育正常；如明显不成比例，即属发 育不正常。育不正常。机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影多种因素的影 响。响。（二）体型（二）体型体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把成年人的体型分为三种（见的状态等。临床上把成年人的体型分为
20、三种（见表表4-2）。）。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 五、营养状态五、营养状态（一）营养状态的分级（一）营养状态的分级临床上通常将营养状态分为良好、中等、不良三个等级（见临床上通常将营养状态分为良好、中等、不良三个等级（见表表4-3）。（二）营养状态的判断（二）营养状态的判断1.标准体重标准体重粗略的标准体重估算公式为：男（粗略的标准体重估算公式为：男（kg）=身高（身高（cm）-105；女性按上；女性按上公式所得再减去公式所得再减去23 kg，或女（，或女（kg）=身高（身高（cm）-105-2.5。体重在标准体重体重在标准体重10%以内为正常，当体重以内为正常
21、，当体重 低于标准体重的低于标准体重的10%称称为消瘦，当体重超过标准体重的为消瘦，当体重超过标准体重的20%以上时称为肥胖。以上时称为肥胖。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估2.体重质量指数（体重质量指数（bodymassindex，BMI）BMI=体重体重/身高的身高的平方（平方（kg/m2）。）。2002年国际肥胖特别工作组提出，亚洲成年人年国际肥胖特别工作组提出，亚洲成年人BMI正常范围为正常范围为18.522.9；小于；小于18.5为体重过低，为体重过低，2324.9为肥胖前期，为肥胖前期，2529.9为为度肥胖，度肥胖，30及及 以上为以上为度肥胖度肥胖。20
22、03年卫生部疾病控年卫生部疾病控制司公布的制司公布的“中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）”中以中以BMI24为超重，为超重，BMI28为肥胖。为肥胖。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估3.腰围（腰围（WC）和腰臀比（）和腰臀比（WHR）腰围是指经脐点的腰部水平围长，臀围是指臀部向后最突出部位的水腰围是指经脐点的腰部水平围长，臀围是指臀部向后最突出部位的水平围长，二者之平围长，二者之 比为腰臀比。腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综比为腰臀比。腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，世界卫生组织推荐的测量方法合指标，世界卫生组织推荐
23、的测量方法 是：被测者站立，双脚分开是：被测者站立，双脚分开25至至30cm，体重均匀分配。测量位置在水平位髂前上嵴和第，体重均匀分配。测量位置在水平位髂前上嵴和第12 肋下肋下缘连线的中点。将测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到缘连线的中点。将测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1cm。根据腰围检。根据腰围检 测肥胖症，很少发生错误。测肥胖症，很少发生错误。男性腰围男性腰围90cm为肥胖，女性腰围为肥胖，女性腰围80cm为肥胖。为肥胖。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估（三）营养状态异常（三）营养状态异常临床上常见的营养异常状态如下：临床上常见的营养异常
24、状态如下：1.营养不良营养不良 主要是由摄食不足和消耗增多两大因素所引起。营养不主要是由摄食不足和消耗增多两大因素所引起。营养不良多见于长期或严重的疾病；体重减轻到低于标准体重的良多见于长期或严重的疾病；体重减轻到低于标准体重的90时称为时称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。消瘦。极度消瘦者称恶病质。2.肥胖肥胖 超过标准体重超过标准体重20以上者为肥胖。肥胖的原因主要由于摄食以上者为肥胖。肥胖的原因主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量所致，亦与内分泌、遗传、生活方式、运动过多，摄入量超过消耗量所致，亦与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。按其病因可将肥胖分为外源和精神因素有关。按其病因可将肥
25、胖分为外源 性和内源性两种。性和内源性两种。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 六、意识状态六、意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，反应敏锐清晰，反应敏锐 精确，思维活动正常，语言清晰、准确、表达能力精确，思维活动正常，语言清晰、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均 会引起不同程度的意识改变会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。临床上评估意识状态多采用问诊，这种状态称为意识障碍。临床上评估意识状态多采用问诊，可通可通过
26、与病人对话来了解其思维、反应、情感、定向力（即对时间、地点过与病人对话来了解其思维、反应、情感、定向力（即对时间、地点、人物的判断）、人物的判断）等。对于较为严重者，同时还要做痛觉试验、角膜等。对于较为严重者，同时还要做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等以判断反射、瞳孔对光反射、腱反射等以判断 意识障碍的程度。意识障碍的程度。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 七、面容与表情七、面容与表情 面容是指面部的面貌与气色；表情是指在面部或姿态上的思想感情。面容是指面部的面貌与气色；表情是指在面部或姿态上的思想感情。健康人面部润健康人面部润 泽，表情自然，神态舒展。患病后
27、，由于病痛困扰，泽，表情自然，神态舒展。患病后，由于病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表 情，特别是当疾病发展到一定情，特别是当疾病发展到一定程度时，还会出现特征性的面容与表情，对诊断某些疾病具程度时，还会出现特征性的面容与表情，对诊断某些疾病具 有重要有重要的临床价值。临床常见的典型面容及其临床意义见的临床价值。临床常见的典型面容及其临床意义见图图4-1和和表表4-4。上一页 下一页返回第一节第一节 一般状态评估一般状态评估 八、体位八、体位 体位是指患者身体在休息状态时所取的位置。常见的体位如下：体位是指患者身体在休息状态时所取的位置。常见的体位如下：
28、1.自主体位自主体位 身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻病和疾病早身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻病和疾病早期患者。期患者。2.被动体位被动体位 患者不能自己调整或变换体位。见于极度衰弱或意识丧患者不能自己调整或变换体位。见于极度衰弱或意识丧失的患者。失的患者。3.强迫体位强迫体位 强迫体位指患者为了减轻疾病的痛苦，被迫采取的某种强迫体位指患者为了减轻疾病的痛苦，被迫采取的某种特殊体位。临床上常见的强迫体位及临床意义见特殊体位。临床上常见的强迫体位及临床意义见表表4-5。九、步态九、步态 步态是走动时所表现的姿态。正常人步态稳健。某些疾病可使步态发步态是走动时所表现的姿态。正常人步态
29、稳健。某些疾病可使步态发生很大改变，并生很大改变，并 具有一定的特征性。常见的异常步态见具有一定的特征性。常见的异常步态见表表4-6。上一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估 一、皮肤一、皮肤（一）颜色（一）颜色1.苍白苍白 可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起，如寒冷、可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起，如寒冷、惊恐、休克、主动脉瓣关闭不全等。惊恐、休克、主动脉瓣关闭不全等。2.发红发红 由毛细血管扩张充血、血流加速及增多以及红细胞量增多所由毛细血管扩张充血、血流加速及增多以及红细胞量增多所致。致。3.发绀发绀 发绀指皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊
30、及肢端。发绀指皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。4.黄染黄染黄染是指皮肤黏膜发黄。早期或轻微时见于巩膜及软腭黏膜，明显时黄染是指皮肤黏膜发黄。早期或轻微时见于巩膜及软腭黏膜，明显时见于全身皮肤。见于全身皮肤。下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估5.色素沉着色素沉着 由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。生理情况下，身体的暴露部分，以及乳头、泽加深，称为色素沉着。生理情况下，身体的暴露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮
31、肤色素较 深，如这些部位深，如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则为病理现象。的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则为病理现象。6.色素脱失色素脱失 常见的有白癫、白斑和白化症。常见的有白癫、白斑和白化症。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（二）湿度（二）湿度皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，在疾病的情况下出汗过多或无汗都皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，在疾病的情况下出汗过多或无汗都具有诊断意义。具有诊断意义。出汗过多见于风湿病、结核病和布氏杆菌病等。夜出汗过多见于风湿病、结核病和布氏杆菌病等。夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征间睡后出汗为盗汗
32、，是结核病的重要征 象。手脚皮肤发凉而大汗淋象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱患者。无汗见于维生素漓，称为冷汗，见于休克和虚脱患者。无汗见于维生素A缺乏、缺乏、硬皮硬皮病、脱水等。病、脱水等。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（三）弹性（三）弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。儿童与青少年皮肤关。儿童与青少年皮肤 弹性好；中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱弹性好；中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱；老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性；老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减
33、少，弹性 较差。较差。（四）皮疹（四）皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应等，多皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应等，多为全身性疾病的为全身性疾病的 表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。临床表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。临床上常见皮疹的特点及临床意义见上常见皮疹的特点及临床意义见表表4-7。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（五）皮下出血（五）皮下出血根据皮下出血的直径大小及伴随情况分为以下几种，若出血面的直径根据皮下出血的直径大小及伴随情况分为以下几种，若出血面的直径小于小于2mm称为瘀称为瘀 点，小
34、的瘀点容易和红色的皮疹或小红痣相混淆，点，小的瘀点容易和红色的皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点和小红痣压之但皮疹压之褪色，出血点和小红痣压之 皆不褪色，小红痣于触诊时皆不褪色，小红痣于触诊时可感到稍高出皮面，且表面光亮；皮下出血直径约可感到稍高出皮面，且表面光亮；皮下出血直径约35mm者为者为 紫癜紫癜；直径；直径5mm以上者为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起，称为血以上者为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起，称为血肿。皮下出血常见肿。皮下出血常见 于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。病以及毒物或药物中毒等。上一页
35、 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（六）蜘蛛痣与肝掌（六）蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（见（见图图4-2）。蜘）。蜘 蛛痣多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、蛛痣多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。其大小手背、上臂、前胸和肩部等处。其大小 可由直径针头大到数厘米以可由直径针头大到数厘米以上。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状大小上。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状大小 血管血管网即褪色，去除压力后又复
36、出现。一般认为与雌激素增多有关。常见网即褪色，去除压力后又复出现。一般认为与雌激素增多有关。常见于急、慢性肝炎于急、慢性肝炎 或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（见，加压后褪色，称为肝掌（见图图4-3），），其发生机理与蜘蛛痣相同。其发生机理与蜘蛛痣相同。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（七）水肿（七）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙有过多的液体潴留时称为水肿。检查应皮下组织的细胞内及组织间隙有过多的液体潴留时称为水肿。检查应以视诊和触诊相以视诊和触诊相 结合，轻度水肿单靠视诊不易发
37、现。大多数水肿局结合，轻度水肿单靠视诊不易发现。大多数水肿局部受压后可出现凹陷，称为凹陷性水部受压后可出现凹陷，称为凹陷性水 肿；黏液性水肿及象皮肿（丝肿；黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷，称为非虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷，称为非 凹陷性凹陷性水肿。根据水肿的轻重程度，可分为轻、中、重三度（见水肿。根据水肿的轻重程度，可分为轻、中、重三度（见表表4-8）。）。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（八）皮下结节（八）皮下结节 检查时注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等。位于关检查时注意其大小、硬度、部位、
38、活动度、有无压痛等。位于关节附近、长骨隆起部节附近、长骨隆起部 位或肢体肌腱上，无压痛的圆形硬质小结节多位或肢体肌腱上，无压痛的圆形硬质小结节多为风湿小结。在指尖、足趾、大小鱼际肌处为风湿小结。在指尖、足趾、大小鱼际肌处 出现的豌豆大小的红色出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称为欧氏（或紫色的痛性结节，称为欧氏（osler）结节，见于亚急性感染性心）结节，见于亚急性感染性心 内膜炎。此外，皮下结节也可见于结缔组织疾病、囊虫病等。内膜炎。此外，皮下结节也可见于结缔组织疾病、囊虫病等。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（九）毛发（九）毛发毛发的颜色、曲直与种
39、族有关，其分布、多少和颜色可因性别和年龄毛发的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别和年龄的不同而不同，的不同而不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。临床上毛发的亦受遗传、营养和精神状态的影响。临床上毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意多少及分布变化对临床诊断有辅助意 义。毛发增多见于库欣综合征义。毛发增多见于库欣综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者还可生长及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者还可生长 胡须。胡须。病理性毛发脱落常见于脂溢性皮炎及斑秃所致的局限性脱发，伤寒、病理性毛发脱落常见于脂溢性皮炎及斑秃所致的局限性脱发，伤寒、黏液性水肿或黏液性水肿或 应
40、用某些抗癌药物可致弥漫性脱发。脑垂体功能减退应用某些抗癌药物可致弥漫性脱发。脑垂体功能减退时，除脱发外，腋毛、阴毛、眉毛均时，除脱发外，腋毛、阴毛、眉毛均 可脱落。可脱落。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估二、表浅淋巴结二、表浅淋巴结（一）评估方法（一）评估方法主要用浅部滑行触诊法，按一定的顺序进行才不致发生遗漏。一般顺主要用浅部滑行触诊法，按一定的顺序进行才不致发生遗漏。一般顺序如下：耳前、序如下：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、
41、腘 窝等。窝等。评估颈部淋巴结（见评估颈部淋巴结（见图图4-4）时嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，）时嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉以使皮肤或肌肉 松弛，有利于触诊，检查者站在被检查者背后，手松弛，有利于触诊，检查者站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁双手进行触诊，左手触诊
42、右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝（见骨后深部。检查腋窝（见图图4-5）时）时 应以手扶被检查者前臂稍外展，应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及 深至腋窝深至腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前顶部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（二）浅表淋巴结肿大的临床意义（二）浅表淋巴结肿大
43、的临床意义1.局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴炎：多由所属部位的某些急、慢性炎症引起，如）非特异性淋巴炎：多由所属部位的某些急、慢性炎症引起，如急性化脓性扁桃急性化脓性扁桃 体炎、齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大；上肢的炎症体炎、齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大；上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢的炎症往常引起腋窝淋巴结肿大；下肢的炎症往 往引起腹股沟淋巴结肿大。往引起腹股沟淋巴结肿大。（2）淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性）淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地稍硬、大小，质地稍硬、大小 不等，可互相粘连或与周围组织粘连。如组织发不等，可互
44、相粘连或与周围组织粘连。如组织发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破 溃后形成瘘管，愈合后可溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。形成疤痕。上一页 下一页返回第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估（3）恶性肿瘤淋巴结转移：恶性肿瘤转移所致的肿大淋巴结，质硬）恶性肿瘤淋巴结转移：恶性肿瘤转移所致的肿大淋巴结，质硬、无压痛、易与周围组、无压痛、易与周围组 织粘连而固定。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁织粘连而固定。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上 窝淋巴结群转移窝淋巴结群转移，这种肿
45、大的淋巴结称为，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。标志。2.全身性淋巴结肿大全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，无淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。各型急、慢性白血病等。上一页返回第三节第三节头部和颈部评估头部和颈部评估 一、头部一、头部（一）头发和头皮（一）头发和头皮1.头发头发 评估时需注意颜色、疏密度、有无脱发及脱发的类型和特点评估时需注意颜色、疏密度、有无
46、脱发及脱发的类型和特点。曲直、疏密度可因种族遗传因素而不同。脱发可由疾病引起，如伤。曲直、疏密度可因种族遗传因素而不同。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能减退、斑秃等，也可由物理与寒、甲状腺功能减退、斑秃等，也可由物理与 化学因素引起，如放化学因素引起，如放疗和抗癌药物治疗等，评估时应注意其发生部位、形态与头发改变的疗和抗癌药物治疗等，评估时应注意其发生部位、形态与头发改变的 特点。特点。2.头皮头皮 评估时须分开头发观察头皮颜色、有无头屑，有无头癣评估时须分开头发观察头皮颜色、有无头屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿、疖痈、外伤、血肿 及瘢痕等。及瘢痕等。下一页返回第三节第三节头部和颈部评估头
47、部和颈部评估（二）头颅（二）头颅1.头颅大小及形态头颅大小及形态头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，常见头颅大小异头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，常见头颅大小异常和畸形如下（见常和畸形如下（见表表4-9、图图4-6、图图4-7）。）。2.头部异常运动头部异常运动正常头部运动自如。头部活动受限，见于颈椎病；头部不随意颤动，正常头部运动自如。头部活动受限，见于颈椎病；头部不随意颤动，见于震颤麻痹见于震颤麻痹（Parkinson病）；与颈动脉搏动一致的点头运动，病）；与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重的主动脉瓣关闭不全。见于严重的主动脉瓣关闭不全。上一页 下一页返回第三节第
48、三节头部和颈部评估头部和颈部评估（三）眼（三）眼眼的评估包括外眼、眼前节、内眼和视功能的评估。眼的评估包括外眼、眼前节、内眼和视功能的评估。1.眉毛眉毛 正常人眉毛一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀疏正常人眉毛一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀疏。2.眼睑眼睑注意有无眼睑下垂、内翻、闭合障碍、水肿。此外，还要注意检查睑注意有无眼睑下垂、内翻、闭合障碍、水肿。此外，还要注意检查睑缘、睫毛、肿缘、睫毛、肿 块、溃烂等。眼睑异常及临床意义见块、溃烂等。眼睑异常及临床意义见表表4-10。上一页 下一页返回第三节第三节头部和颈部评估头部和颈部评估3.结膜结膜结膜分睑结膜、球结膜和穹窿结膜（见
49、结膜分睑结膜、球结膜和穹窿结膜（见图图4-8）。检查上睑结膜时需）。检查上睑结膜时需翻转眼睑。翻转要翻转眼睑。翻转要 领为：嘱被检查者向下看，检查者用拇指和示指领为：嘱被检查者向下看，检查者用拇指和示指捏住上睑中部近睫毛处皮肤的边缘，并轻捏住上睑中部近睫毛处皮肤的边缘，并轻 轻向前下方牵拉，然后示轻向前下方牵拉，然后示指指端向下压迫睑板上缘，协同拇指将睑缘向上捻转，即可翻转指指端向下压迫睑板上缘，协同拇指将睑缘向上捻转，即可翻转 上上睑。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦。睑。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦。上一页 下一页返回第三节第三节头部和颈部评估头部和颈部
50、评估4.巩膜巩膜正常人巩膜为瓷白色。黄疸时，巩膜黄染最为明显。中年以后在内眦正常人巩膜为瓷白色。黄疸时，巩膜黄染最为明显。中年以后在内眦部可出现黄色斑部可出现黄色斑 块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，应与黄疸相区别。血液中其他黄色色，应与黄疸相区别。血液中其他黄色色 素增多时（如胡萝卜素与阿素增多时（如胡萝卜素与阿的平等），一般黄染只出现于角膜周围。的平等），一般黄染只出现于角膜周围。5.角膜角膜 角膜表面有丰富的感觉神经末梢，感觉十分灵敏。检查时注角膜表面有丰富的感觉神经末梢，感觉十分灵敏。检查时注意其透明度，有无白斑、溃疡、软化、血管
