1、 前引：前引：这是一位刚通过评审这是一位刚通过评审医院的同仁提供的消息医院的同仁提供的消息 现在现场评审的特点：现在现场评审的特点：v（一一）、检查时间长）、检查时间长 4天中前3天都在现场检查，后一天查漏补缺，并汇总、通报。（二）重现场检查（二）重现场检查 专家60%-70%的时间在一线，只有30%-40%时间看资料。v（三）、重知晓执行三）、重知晓执行 现场提问多、细、广，顺藤摸瓜，环环相扣，层层拨离。重执行、落实、检查、反馈、整改、PDCA循环。（四）、重三基三严。（四）、重三基三严。基本理论、基本知识、基本技能、基础管理、基础质量、基础服务是检查重点。淡化医院规模及硬件设备要求。v（五
2、）检查面广，纵横交错。检查面广，纵横交错。受查科室占全院所有科室总量的90%以上，被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种，数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专家检查组都要检查全员应知应会的内容。v（六）大量运用追踪法。（六）大量运用追踪法。占现场检查的60%-70%，专家通过看、听、查、问，来发现问题。一定要问什么，答什么，态度要诚恳。v一、为什么要用这个追踪法？一、为什么要用这个追踪法？v二、追踪法到底是什么？二、追踪法到底是什么？v三、专家是如何使用追踪法进行现场三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？检查的？一、为什么要用这个追踪法？一、为什么要用这个追踪法？v追踪方法学追踪方法学:可
3、剖析系统内安全风险和流可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患程内质量隐患 T T M H AM H A 与病人安全与病人安全T M H AT M H A 研究背景研究背景一一三三四四T M H A T M H A 追踪方法学医院评价追踪方法学医院评价T M H A T M H A 与传统医院评价的与传统医院评价的比较及其在地化研究和应用比较及其在地化研究和应用二二T M H A T M H A 历史沿革历史沿革 TMHATMHA研究背景研究背景 1 1、医改意见新增、医改意见新增“监管机制监管机制”为三为三大机制之一大机制之一 2 2、医院内外环境发生巨变、医院内外环境发生巨变 3 3、国内少数
4、省市率先应用追踪方法、国内少数省市率先应用追踪方法学医院评价取得初步成效与经验学医院评价取得初步成效与经验 4 4、新医疗机构评审暂行办法出台新医疗机构评审暂行办法出台 卫生部医管司委托卫生部医管司委托清华大学开展清华大学开展“TMHA”“TMHA”课题研究。课题研究。v20042004美国医疗机构评审联合委员会（美国医疗机构评审联合委员会（JCAHOJCAHO）提出）提出了新的评价流程了新的评价流程“共同愿景，共同愿景，新的路径新的路径”，突出评价程序要突出评价程序要聚焦于患者安全和质量聚焦于患者安全和质量的操作标的操作标准。准。v20062006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法年美国
5、医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于学应用于JCIAJCIA。JCAHO（JCI）、）、T M H A 历史沿革历史沿革 v从从20112011年元月生效的美国年元月生效的美国JCIJCI第四版标准第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%30%提升到提升到70%70%，成为医院，成为医院JCIJCI评价中最主评价中最主要的评价方法。要的评价方法。v国内先后有广东、北京、国内先后有广东、北京、浙江、天津、上浙江、天津、上海海、南京等省市、南京等省市1212家医院通过家医院通过JCIAJCIAv20092009年海南实现追踪方法学在本地化应用年海南实
6、现追踪方法学在本地化应用与推广。与推广。T M H A T M H A 与传统评审方法比较（正视历与传统评审方法比较（正视历史客观分析）史客观分析）传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。作假的机会，最终导致评审
7、结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。程中的疏失及风险。v在新一论医院评审评价中，在新一论医院评审评价中，实施追踪实施追踪方法学评审评价方法学评审评价是医院评审评价模式是医院评审评价模式的的首次重要创新首次重要创新，可以避免出现传统，可以避免出现传统医院评审评价过程中出现的一些负面医院评审评价过程中出现的一些负面现象，保证医院评审评价的客观、公现象，保证医院评审评价的客观、公平和公正，通过平和公正，通过PDCAP
8、DCA促进医疗质量持促进医疗质量持续改进。续改进。二、追踪法到底是什么？二、追踪法到底是什么？追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤本步骤 包括三个方面：包括三个方面：首先是评价者以首先是评价者以面谈面谈以及以及现场观察现场观察方式了解医院方式了解医院是否开展和如何做是否开展和如何做系统性的风险管理系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个个计划的落实程度计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评委最后在
9、访查过程中，各个评委以会议形式讨论和以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入进入PDCAPDCA循环。循环。v在医院评价现场调查过程中，评价者在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的通过收集各种来源的数据数据来来聚焦于医聚焦于医院的重要区域院的重要区域，用以开展评价、追踪，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。法就是追踪方法学。v追踪活动可以使评价者追踪活动可以使评价者评估医院的各评估医院的各个系统和流程
10、。个系统和流程。v上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检仅花费少量时间来检查医疗文件查医疗文件。v评价者将利用超过评价者将利用超过50-60%50-60%的时间来现场跟踪选定的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。高质量医疗服务的协作和交流情况。v灵活性灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流是追踪过
11、程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。他们的就医经历。v由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。全面描述医院的组织服务流程。v换句话说，追踪可以使评价者通过以病人换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度的
12、角度“看看”到治疗、服务过程，然后全到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。追踪方法分类追踪方法分类1 1、个案追踪个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状入进行追踪：水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）2 2、系统追踪系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面纵断面-复盖（子复盖（子系统）系统）旧版旧版：数据应用：数据应用 新版新版：药物管理：药物管理 药物管理药物管理 医院感染医院感
13、染 感染控制感染控制 质安改进质安改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）用）个案追踪个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护
14、士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、
15、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门 医院管理医院管理22/52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控
16、制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医 护 人 员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识
17、别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点
18、：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊 2、系统追踪、系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）v系统追踪方法暗含的理念系统追踪方法暗含的理念是审查医院的是审查医院的工作流程，而非纯结构。工作流程，而非纯结构。v通过检查围绕通过检查围绕共同目标的不同部门之间共同目标的不同部
19、门之间的协同工作情况，的协同工作情况，评价者可以评估医院评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。现的程度。v这种方法强调与医疗安全、优质服务、这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，情况，以避免整个组织系统内的潜在漏以避免整个组织系统内的潜在漏洞。洞。3、个案追踪与系统追踪的结合应用、个案追踪与系统追踪的结合应用个案追踪与系统追踪的结合应用个案追踪与系统追踪的结合应用 4、追踪方法学评审标准、流程与分追踪方法学评审标准、流程与分组组 共分共分3个组、个组、24大类标准、大
20、类标准、486个要素个要素 管理组：管理组：9大类、大类、244项要素（项要素（3人）人）医疗组：医疗组：8大类、大类、94项项 要素要素（3人）人）护理组：护理组：7大类、大类、148项要素（项要素（3人）人）应用追踪地图、相关访谈、现场观察、查阅资料应用追踪地图、相关访谈、现场观察、查阅资料 管理组管理组9大类大类 质量改进质量改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全 消防安全消防安全 感染控制感染控制 人力资源人力资源 培训与教育培训与教育 沟通与交流沟通与交流 伩伩 息息 管管 理理 医疗组医疗组8大类大类评估病历评估病历患者权利，知情同意患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务诊断服务，
21、辅助服务改善计划之执行成效改善计划之执行成效内部执行团队内部执行团队交班交班安全文化安全文化营养营养 护理组护理组7大类大类设备安全设备安全医疗人员医疗人员化疗疗法化疗疗法药品管理药品管理病人及家属卫教病人及家属卫教感染控制感染控制病人安全病人安全 v三、专家是如何使用追三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？踪法进行现场检查的？具体实施具体实施绘制路线图：医疗组绘制路线图：医疗组 护理组护理组 管理组管理组初步检查初步检查 1 1、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组外科外科ICU 手术室手术室ICU 药品追踪药品追踪内三科内三科药房药房内三科内三科核医学科
22、核医学科q内科内科qCCUq急诊科急诊科q感染追踪感染追踪q检验科、检验科、CCU、供应室供应室q介入室介入室q内三科（介入内三科（介入手术患者）手术患者）q门诊门诊护理护理内科主线内科主线医疗医疗外科主线外科主线管理管理环境设备主线环境设备主线电梯机房、楼顶电梯机房、楼顶制冷机房、配电室制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、洗衣房、制氧机房、安全通道安全通道中心供应室、中心供应室、放射科、后勤库房、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核设备科、食堂、餐厅核医学科、检验科、血库医学科、检验科、血库超声科、门
23、诊、病案室超声科、门诊、病案室信息部信息部 v时间：主要在第一天时间：主要在第一天v收集信息渠道收集信息渠道 第一次会议：院长报告第一次会议：院长报告 资料：制度、法规及其他文件资料：制度、法规及其他文件 上午上午1小时初步个案追踪小时初步个案追踪v特点：面宽！特点：面宽！所有看到的情景所有看到的情景所有见到的人所有见到的人2 2、初步检查初步检查 v确定具体检查步骤与方法（抽样信息）确定具体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核横向审核”：按部门作抽样调查按部门作抽样调查“纵向审核纵向审核”按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院
24、，整个就诊过程中者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。系统追踪系统追踪初步检查初步检查 初步检查初步检查-病区的初步检查病区的初步检查 v走廊走廊v病房病房v护士站护士站v治疗室治疗室v抢救室抢救室v换药室换药室v设备间设备间v污物间污物间v仓库仓库v医生办公室医生办公室n 边看边看 边问边问 边听边听 边记边记n收集数据收集数据找问题找问题 天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 电梯（安检表示
25、）电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板时钟（准确？）、呼叫面板 垃圾桶垃圾桶 防火通道门（防火通道门（24小时灯）小时灯）所有门（闭门器）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮消防设施、紧急按钮 安全出口标识安全出口标识 配电箱配电箱 打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志禁烟标志 平车和轮椅位置，氧气设备平车和轮椅位置，氧气设备病区的初步检查病区的初步检查-走廊走廊 天花板：输液吊塔天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口防火喷头、烟感器、灯、排风口 床（高低、卧位）床（高低、卧位）凳子凳子 帘子帘子 治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃治疗带：湿化瓶、插座、
26、呼叫铃 卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门 逃生图逃生图病区的初步检查病区的初步检查-病房病房 电脑、打印机、病案柜电脑、打印机、病案柜 患者信息板患者信息板 桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度 抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 墙：张贴什么？（规程？）墙：张贴什么？（规程？）桌子：摆放什么药品？桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？冰箱：放什么药？温度测量与记录冰箱：放什么药？温度测量与记录 药
27、车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）水龙头（感应、擦手纸）病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 床：高低（跌倒）、卧位床：高低（跌倒）、卧位 氧气氧气 除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？表示合格？小儿？呼吸机：标签？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？部病区都一样？锁？柜子：设备管理柜子：设备管理 输液吊塔输液吊塔病区的初步检查病区的初步检查-抢
28、救室抢救室 案例：抢救车中的药物不统一！案例：抢救车中的药物不统一！v 抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：v 一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；v 一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查病区的初步检查-案例案例 3、个案追踪、个案追踪为系统追踪打基础！为系统追踪打基础！v特点：特点：水平状水平状-横断面横断面-起浮式起浮式 以患者角度以患者角度v对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致服务过
29、程中标准的执行性、持续性和一致性。性。每个人每个人 每个流程每个流程 每个项目每个项目 每件事情每件事情 每个操作每个操作以标准为轴心以标准为轴心！v患者选择原则：患者选择原则：本专业诊治数量前五位病种的患者；本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。需门诊随访患者。3.1 个案追踪个案追踪方法方法 v自由选择检查起点：自由选择检查起点：以刚住院为起点；以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以急
30、诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。科、放射科、心导管等。3.1 个案追踪个案追踪方法方法 3.1.1 个案追踪案例（护理组）个案追踪案例（护理组）见人就问见事就查人员人员资质资质制度制度药药院感院感环境环境设备设备设备设备 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）
31、关注点关注点 病区仪器病区仪器 设备情况设备情况是否处于备用状态是否处于备用状态检测及维护记录是否完善检测及维护记录是否完善员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等抢救车管理抢救车管理3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 您在交班时得到了患者的哪些信息？您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况请您介绍患者大致情况 针对患者的您有哪些措施？针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险如何评估患者的跌倒风险/疼痛疼痛/功能功能/健康教育健康教育/营营养等情况？养等情况？如何预防导管相关性感染？如何预防导管相关性感
32、染？感染患者外出检查如何辨识？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者如何评估约束患者/儿童患者儿童患者/精神患者等？精神患者等？特殊单元（化疗、血透、特殊单元（化疗、血透、ICUICU等）护士接受过哪些专等）护士接受过哪些专业培训？业培训？检查中常询问护士的问题检查中常询问护士的问题 入院后有无工作人员告知您的权利和义务？入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病有无医护人员告知您疾病/饮食饮食/康复注意事项？康复注意事项？有无告知您
33、用药的目的、注意事项等？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的您认为医院哪些方面是需要改进的？检查中常询问患者的问题检查中常询问患者的问题 3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（1 1）到）到CCUCCU护理站护理站 与护士长交流，询问科室基本情况。如：与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？少护理人员？收治标准（要求看文件）？收治标准（要求看文件）？病人在什么情况下可以转出病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到谁将病人收治到CCU，病人到，病人到CC
34、U后是由谁来负后是由谁来负责诊治？责诊治？CCU医生的资质？医生的资质？然后，选择然后，选择1名新入院患者。名新入院患者。v先与患者交谈，简单询问患者姓名、为先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；何住院，住院时就诊情况，诊断；v了解住院时护士为患者做了那些什么，了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？介绍了什么？v患者对医院、医生、护士和护工满意与患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？否等？3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（2 2）到患者床旁）到患者床旁 l查看患者病历。包括：查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、医疗和护
35、理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；查看危重病人护理记录单；l查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：疼痛评估相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；病人入院护理评估时，是否有出院计划；3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（3 3）到
36、护士站）到护士站 提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？有哪些预防差错的具体措施？l查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；文件）；l查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？电解质，谁负责稀释药液？3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（3 3
37、）到护士站）到护士站 v再次再次提问护士：提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；l查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；供记录；l查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具查看患者住院时的知情同
38、意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。体内容、住院须知内容。3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（3 3）到护士站）到护士站 v查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；如何上报和管理？提供相关文件和记录；问问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；准确情况；3.1.1 个案个案追踪
39、（护理组）追踪（护理组）CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 l查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么？看冰箱温度监控表，问其含义是什么？l打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？用后由谁补充，是护士还是药师？l是否检查药的效期？是否检查药的效期？l如何保证抢救车完好状态？如何保证抢救车完好状态？l检查除颤器状态。检查除颤器状态。请护士亲自操作
40、检查除颤器的过程，每次检查后，机器请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（4 4）CCUCCU治疗室治疗室 v入门后入门后p首先检查库房的喷水头是否被遮挡；首先检查库房的喷水头是否被遮挡；p询问仪器谁来维修？询问仪器谁来维修？p如果出现故障怎样处理？如果出现故障怎样处理？p要求提供维修保养记录。要求提供维修保养记录。3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（5 5）CCUCCU库房库房 3.1.1个案追踪（护理组）点评个案追踪（护
41、理组）点评选择优先关注内容：选择优先关注内容：v一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。（护理评估）；护理计划；健康宣教。v二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。度与风险评估与防范措施的落实。v三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。v四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。四是护理人力资源配
42、置、人员资质、培训和能力。v五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。标与评价、问题意识与改进措施等。v 地点：地点：ICU，查一份病案（电子病历）。，查一份病案（电子病历）。v 先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：p 写病历医生、手术医生、麻醉医生等；写病历医生、手术医生、麻醉医生等；p 时间时间p 药物过敏；药物过敏；p 院前用药、入院用药；院前用药、入院用药；p 诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；p 知情同意书知情同意书v
43、 关注关注医生能不能看到护士的护理评估？医生能不能看到护士的护理评估？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）v查护士记录查护士记录要求护士演示护理评估。包括：要求护士演示护理评估。包括：住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；生活自理能力评估；营养状况和营养评估。生活自理能力评估；营养状况和营养评估。v发现问题：发现问题：药物过敏医生记录无，护理交接记录磺胺药过敏；药物过敏医生记录无，护理交接记录磺胺药过敏；院前用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林；院前
44、用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林；v查外科、手术部、查外科、手术部、ICU、跨部门之间交接单记录、跨部门之间交接单记录v查外科进手术前带药查外科进手术前带药v查麻醉与查麻醉与ICU医生、护士交接记录医生、护士交接记录3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）v 查入院当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。查入院当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。问：问：确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。v 查看知情同意书（手术、麻醉、输血）查看知情同意书（手术、麻醉、输血）v 要中心静脉置管是否有知情同意书要中心静脉置管是否有知情同意书
45、v 查查Time Out记录单记录单v 查术前麻醉评估单（查术前麻醉评估单（ID号、记录时间到分；病历中有无）号、记录时间到分；病历中有无）v 术中麻醉记录单，有输血，有出入量。术中麻醉记录单，有输血，有出入量。v 麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单）麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单）问：问：营养师什么时候来？每天都来。营养师什么时候来？每天都来。问：问：还有什么人来？药师每天都来还有什么人来？药师每天都来ICU、CCU，普通病房不，普通病房不是每天都去？不是。是每天都去？不是。3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）v 到外科，核实医生病历、病程记录时间到外科，核实医生病历、病
46、程记录时间 问：问：手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每天记录。天记录。问：问：医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写病历？病历？问：问：昨天看的病历是术后昨天看的病历是术后3小时写的，可以接受吗？可以。小时写的，可以接受吗？可以。问：问：需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？问：问：看了看了3份病例，有份病例，有2个是一小时完成，另一个是个是一小时完成，另一个是3个小时。个小时。v 要求查规章制度：要求查规章制
47、度：v 问：问：没有找到患者到达没有找到患者到达ICU后，有精确的规定。（他认为术后首后，有精确的规定。（他认为术后首程应在程应在30分钟或一小时内完成病程记录。）分钟或一小时内完成病程记录。）3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）v不典型个案追踪不典型个案追踪v从病案入手，向前推移检查从病案入手，向前推移检查v重点涉及以患者为中心标准重点涉及以患者为中心标准v不分医疗、护理和管理不分医疗、护理和管理v查找医疗与护理记录之间的矛盾点查找医疗与护理记录之间的矛盾点 与标准一致性与标准一致性 与规章制度一致性与规章制度一致性 诊疗规范一致性诊疗规范一致性 医院内部一致性医院内部一
48、致性 3.1.2 个案追踪（医疗组）点评个案追踪（医疗组）点评 v选择检查对象：选择检查对象：医生、护士、患者、病案医生、护士、患者、病案3.1.3个案追踪技巧个案追踪技巧 v核实患者、护理记录、病案是否一致核实患者、护理记录、病案是否一致v针对患者：提问为主针对患者：提问为主 门诊：住院过程，交待事项门诊：住院过程，交待事项 院外诊断过程，用药和治疗经过院外诊断过程，用药和治疗经过 住院时患者权利住院时患者权利 诊疗过程知情同意诊疗过程知情同意 问诊断、手术诊断问诊断、手术诊断 问检查结果问检查结果 问用药、注意事项问用药、注意事项 护理评估（跌倒、营养、疼痛）护理评估（跌倒、营养、疼痛）健
49、康教育健康教育3.1.3个案追踪技巧个案追踪技巧 v先查护理记录、再查医生病历先查护理记录、再查医生病历v针对护理记录：针对护理记录：p知情同意知情同意p患者评估患者评估心理、文化、心理、文化、跌倒、营养、自理能力跌倒、营养、自理能力p麻醉、手术麻醉、手术p诊疗规范、指南、临床路径诊疗规范、指南、临床路径镇静、疼痛镇静、疼痛临床药物试验临床药物试验药品药品p院内感染院内感染四个重点环节四个重点环节抗生素预防用药抗生素预防用药3.1.3个案追踪技巧个案追踪技巧 v先查护理记录、再查医生病历先查护理记录、再查医生病历v针对医生病案针对医生病案：页眉：病案号、姓名等基本信息页眉：病案号、姓名等基本信
50、息 现病史：院外药物信息、治疗经过信息现病史：院外药物信息、治疗经过信息 知情同意知情同意 诊断（诊断（所有检查报告时间）所有检查报告时间）护理评估（跌倒、营养、疼痛等）护理评估（跌倒、营养、疼痛等）医嘱流程（药物治疗过程）医嘱流程（药物治疗过程）临床路径临床路径3.1.3个案追踪技巧个案追踪技巧 v先先查护理记录、再查医生病历查护理记录、再查医生病历v针对医生病案针对医生病案：手术通知单手术通知单 手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、）手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、）手术记录：手术者记录、诊断、时间手术记录：手术者记录、诊断、时间 麻醉：术前访谈、麻醉记录（用药、生命监测）、复苏麻醉：
