编号 病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名： 病残儿户口所在旗（县、区）： 家庭住址： 申请日期： 年 月 日省计划生育委员会制6 / 6病残儿姓 名性别出生年月父母是否近亲结婚是(否)父亲姓名出生年月结婚年龄近期母子合影(二寸彩照)加盖母亲所在单位公章职业工作单位母亲姓名出生年月结婚年龄职业工作单位 申请鉴定原因: 申请人签字: 年 月 日单位或村(居(嘎查)委员会的审核意见: 负责人签字: 单位盖章: 年 月 日社会和家系调查情况(乡、镇、苏木级填写)： 调查人签字： 年 月 日 乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日旗县级病残儿医学鉴定初审组意见病史（病残儿病史及其父母健康状况）：病残儿体格检查：病残儿疾病诊断：审核意见：鉴定初审组组长及成员签字：鉴定初审组盖章：年 月 日旗县级计划生育行政部门复核意见分管领导签字： 单位盖章： 年 月 日 盟市级病残儿医学鉴定组意见疾病诊断：1.病名 2.病因 3.遗传方式：病残程度：再生育子女出生缺陷再发风险分析：再生育及产前诊断的建议：鉴定组长及成员签字：计划生育技术鉴定章：年 月 日自治区级病残儿医学鉴定组意见疾病诊断：1.病名 2.病因 3.遗传方式：病残程度：再生育子女出生缺陷再发风险分析：再生育及产前诊断的建议：鉴定组长及成员签字：（技术鉴定章）年 月 日各项辅助检查项目报告单粘贴处：
