1、引言引言 关于医疗纠纷的现实思考：（1）医患关系：从服从权威趋于平等协同；（2）立法趋势：从行业保护趋于两个强化；（3）行医理念：从技术至上趋于兼顾人性。2004年、干细胞移植、感染性休克致死、患者家属拉横幅、刷标语、持喇叭宣讲砸坏门诊部电脑多台、医保圈存机、银行自助取款机及多处门窗，围殴医务人员，致使多人受伤。重庆一级事故患方说情案 急救不当死亡、一级医疗事故、死者家属请求减免处罚。江西医疗事故罪 1998年、江西肺科医院、肺结核并肺部感染、利福平过敏、未告知病人利福平药物可能会有3/10万的过敏概率、被两次逮捕和刑事指控达3年之久。西安首例医生伪造证据 2001年、脾破裂轻度改中度、住院3
2、天改33天、轻伤变成重伤、故意伤害罪变成伪造证据罪和诬告陷害他人罪。医患关系的四大法律基础 1、医疗服务合同：合同法第4条等 如：通常情况下的医患关系。2、法定医疗义务：执业医师法 24条等 如：急救处置及紧急调遣等。3、强制医疗处置：传染病防治法 第12条 如：传染病防治等；4、无因管理关系：民法通则第93条等 如：欠费医疗等。医事法律法规体系及目录例举 1、法律：全国人大及其常委会。2、司法解释：最高人民法院。3、行政法规：国务院及各地人大及常委会。4、部门规章：国家卫生部等。中华人民共和国民法通则 （19861986年年4 4月月1212日）日）中华人民共和国执业医师法 （1998199
3、8年年6 6月月2626）中华人民共和国药品管理法 （2001年2月28）关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知（2003年1月6日）关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2003年12月4日）关于民事诉讼证据的若干规定 （2002年4月1日）医疗机构管理条例 （1994年2月26日）医疗器械监督管理条例 （2000年1月4日）医疗事故处理条例 （2002年4月4日）医院工作制度 （1982年4月1日）军队医院医疗工作暂行规则 （1994年9月1日）关于医师执业注册中执业范围的暂行规定 （2001年6月20日）病历书写基本规范(试行)（2002年9月1日）医疗事故分级标准（试行）（200
4、2年7月31日）麻醉药品管理办法 （1987年11月28日）1、依法执业。遵守法律、法规，遵守技术操作规范（普外住院医师切除卵巢案、鼻咽癌误诊案、双卵巢误切案）；2、敬业守德。树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（股血管操作截肢案）3、保护隐私。关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（处女膜隐私案、疑似吸毒隐私案）4、求精钻研。努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（接种流脑疫苗案）1、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执
5、业类别不相符的医学证明文件。（假X报告涉嫌伪证罪、公招体检纠纷事件、单方拆封病历败诉案）2、对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置（新疆四医院推诿患儿案）。3、医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械（无证起搏器案）。4、除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品（山东德州四院长涉毒案（度冷丁）。5、医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果（肺癌患者跳楼案、尸检权利的告知问题）。6、医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意签字；进行实验性临床医疗的，还
6、应当经医院批准（沈阳肾切除赔偿案）。7、医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益（湖南邵东医生收受回扣系列案）。8、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。(非典渎职)9、医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。（家属异议、公安为难的不明死亡案）10、执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。（老妇产科医生的无照行医案）总后卫生部医疗护理技术操作常规中华医学会临床技术操作规范（三）技术规范：不同时间、不同医疗机构和医务人员之间，诊疗水平参差不齐无法
7、避免。因此，医疗过错的鉴定标准不是水平差异，而是医事法律、医事法规和诊疗常规等三大体系。其中，又以诊疗常规为最常涉及、最常应用的标准体系。临床实践表明，引发医疗纠纷极少数为疑难问题，大多数为一些违反常规、显而易见的低级问题。三、医疗损害的归责原 则 与 计 赔 方 法1、举证归责（过错推定原则）第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定：第四条“下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任:（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，
8、由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。而医患关系、损害结果及其它相关情况，根据谁主张谁举证原则应由患方承担举证责任。民法通则第一百零六条第二款关于“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。过错是指行为人主观过错、行为违法，且违法行为直接导致某种不良结果的事实状态。临床表现为医疗过错或医疗事故。主观过错是应当预见自己的行为可能发生不良结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的心理状态。医疗过错构成要件示意图主观过错损害结果行为违规因果关系医疗过错的判断标准-医疗水准 即医师在进行医疗行为时，其学识、注
9、意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准（善良管理人水准）。医疗过错的判断原则：1、“医学判断”法则；2、“可尊重的少数”法则；3、“最佳判断”法则；4、“允许风险”法则；5、“紧急避险”法则；6、“地区差异”法则。责任行为类别第一类 有过失的医疗行为。第二类 无过失但依法不能免责的医疗行为。第三类 违反告知义务的医疗行为。A、医疗事故和非医疗事故性过失行为B、损害后果不明确的医疗过失行为C、医疗故意行为 司法实践可能判决医疗机构承担赔偿责任的五种不构成医疗事故的情况：1、医院在处理该病例时有明显失当；2、修改病历并造成鉴定结果不真实；3、因用假药延误治
10、疗；4、医务人员无合法资质；5、医院未尽到告知义务等。主要表现为因医疗机构及其工作人员的过失使患者为此多付出医疗费和承受本可避免或更大的医疗痛苦。该种不当医疗损害行为较难认定，有必要结合具体医疗行为、医患双方的权利义务并充分考虑医疗行为的特殊性而谨慎做出（认定）。如：医疗机构私自生产、配制未经国家专门检验批准的药物；故意购买不合格或废旧的医疗器械；因患者无钱医院不予收治抢救；利用医疗报复、侵害；为经济利益扩大医疗；医疗不作为。A、因血站原因造成的输血异常反应与感染；B、医用产品质量缺陷造成患者人身损害等。医生未尽实施医疗行为前的告知义务、医疗过程中的转诊和转院的告知义务以及实施主要医疗行为后的注意事项等的告知义务，并因此给患者造成本来可以避免的医疗损害的行为。1请示、报告、会诊、转科问题；2疏于督教、擅自授权问题（单独接诊、检查、处方、值班）；3尊重患者知情权、知情同意书签署及变更签署问题（如术中新发现）；4病历记录的“三性”（及时性、准确性、完整性）和病历修改的规则问题；5无意泄露患者隐私问题（病情、住址、电话、影像等）；6私自外借病历资料，随意评价同行工作或私自就医疗争议发表意见问题；7病历与相关物品封存问题；8尸检权利告知问题。五、应对纠纷的基本技巧 “三步曲”：一听（热心、耐心、只听不辩）二报（转移、研讨）三回复（商处、疏导）
